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C h e c k b o x i f N o t A p p l i c a b l e D 1 R o w 6 : L a s t f o u r d i g i t s o f S o c i a l S e c u r i t y N u m b e r $$If !v h5 .55T5p55T5F#v .#v#vT#vp#v#vT#vF:V l 0 * , ,5 .55T5p55T5Fyty D R o w 7 H o u s e h o l d M e m b e r L a s t N a m e D 4 R o w 7 H o u s e h o l d M e m b e r F i r s t N a m e a n d M i d d l e I n i t i a l D ' R o w 7 R e l a t i o n s h i p t o H e a d o f H o u s e h o l d D , R o w 7 : D a t e o f B i r t h f o r M e m b e r o f H o u s e h o l d D 4 R o w 7 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f F u l l T i m e S t u d e n t D 4 R o w 7 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f P a r t T i m e S t u d e n t D 1 R o w 7 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f N o t A p p l i c a b l e D 1 R o w 7 : L a s t f o u r d i g i t s o f S o c i a l S e c u r i t y N u m b e r $$If !v h5 .55T5p55T5F#v .#v#vT#vp#v#vT#vF:V l 0 * , ,5 .55T5p55T5Fyty D R o w 8 H o u s e h o l d M e m b e r L a s t N a m e D 4 R o w 8 H o u s e h o l d M e m b e r F i r s t N a m e a n d M i d d l e I n i t i a l D ' R o w 8 R e l a t i o n s h i p t o H e a d o f H o u s e h o l d D , R o w 8 : D a t e o f B i r t h f o r M e m b e r o f H o u s e h o l d D 4 R o w 8 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f F u l l T i m e S t u d e n t D 4 R o w 8 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f P a r t T i m e S t u d e n t D 1 R o w 8 S t u d e n t S t a t u s . C h e c k b o x i f N o t A p p l i c a b l e D 1 R o w 8 : L a s t f o u r d i g i t s o f S o c i a l S e c u r i t y N u m b e r $$If !v h5 .55T5p55T5F#v .#v#vT#vp#v#vT#vF:V l 0 * , ,5 .55T5p55T5Fyty D T e x t 6 8 < I n f o O n l y : P A R T I I I G R O S S A N N U A L I N C O M E ( U S E A N N U A L A M O U N T S ) $$If !v h5 *#v *:V l
0 5 */ p
yt
." $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 4 5 5
5
5p5
/ / / / ytA D T e x t 2 7 R o w 1 E m p l o y m e n t o r W a g e s D % R o w 1 S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s D R o w 1 P u b l i c A s s i s t a n c e D R o w 1 O t h e r I n c o m e $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / ytA D R o w 2 E m p l o y m e n t o r W a g e s D % R o w 2 S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s D R o w 2 P u b l i c A s s i s t a n c e D R o w 2 O t h e r I n c o m e $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / ytA D R o w 3 E m p l o y m e n t o r W a g e s D % R o w 3 S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s D R o w 3 P u b l i c A s s i s t a n c e D R o w 3 O t h e r I n c o m e $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / ytA D R o w 4 E m p l o y m e n t o r W a g e s D % R o w 4 S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s D R o w 4 P u b l i c A s s i s t a n c e D R o w 4 O t h e r I n c o m e $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / ytA D R o w 5 E m p l o y m e n t o r W a g e s D % R o w 5 S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s D R o w 5 P u b l i c A s s i s t a n c e D R o w 5 O t h e r I n c o m e $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / / ytA D < R o w 6 T o t a l o f E m p l o y m e n t o r W a g e s f o r a l l H o u s e h o l d M e m b e r s D H R o w 6 T o t a l o f S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s f o r a l l H o u s e h o l d M e m b e r s D : R o w 6 T o t a l o f P u b l i c A s s i s t a n c e f o r a l l H o u s e h o l d M e m b e r s D 5 R o w 6 T o t a l o f O t h e r I n c o m e f o r a l l H o u s e h o l d M e m b e r s $$If !v h5 5
5
5p5
#v #v
#v
#vp#v
:V l 5 5
5
5p5
/ / / / / / ytA x D C o l u m n E G r a n d T o t a l o f E m p l o y m e n t o r W a g e s , S o c i a l S e c u r i t y a n d o r P e n s i o n s , P u b l i c A s s i s t a n c e , O t h e r I n c o m e f o r a l l H o u s e h o l d M e m b e r s $$If !v h5 5
#v #v
:V l 0 5 5
/ / / / ytn~ D T e x t 6 9 % I n f o O n l y : P A R T I V I N C O M E F R O M A S S E T S l $$If !v h5 %+#v %+:V l
%+5 %+/ p
yt
." $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l 4+ 5 555 5
/ yt{6 D T e x t 2 8 R o w 1 T y p e o f A s s e t Z D E n t e r C ( f o r c u r r e n t , i f t h e f a m i l y c u r r e n t l y o w n s o r h o l d s t h e a s s e t ) , o r I ( f o r i m p u t e d , i f t h e f a m i l y h a s d i s p o s e d o f t h e a s s e t f o r l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e w i t h i n t w o y e a r s o f t h e e f f e c t i v e d a t e o f ( r e ) c e r t i f i c a t i o n ) . R o w 1 C u r r e n t o r I m p u t e d D 2 R o w 1 E n t e r t h e c a s h v a l u e o f t h e r e s p e c t i v e a s s e t v D R o w 1 E n t e r t h e a n t i c i p a t e d a n n u a l i n c o m e f r o m t h e a s s e t ( f o r e x a m p l e , s a v i n g s a c c o u n t b a l a n c e m u l t i p l i e d b y t h e a n n u a l i n t e r e s t r a t e ) $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l + 5 555 5
/ / yt{6 D R o w 2 T y p e o f A s s e t Z D E n t e r C ( f o r c u r r e n t , i f t h e f a m i l y c u r r e n t l y o w n s o r h o l d s t h e a s s e t ) , o r I ( f o r i m p u t e d , i f t h e f a m i l y h a s d i s p o s e d o f t h e a s s e t f o r l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e w i t h i n t w o y e a r s o f t h e e f f e c t i v e d a t e o f ( r e ) c e r t i f i c a t i o n ) . R o w 2 C u r r e n t o r I m p u t e d D 2 R o w 2 E n t e r t h e c a s h v a l u e o f t h e r e s p e c t i v e a s s e t D 8 R o w 2 E n t e r t h e a n t i c i p a t e d a n n u a l i n c o m e f r o m t h e a s s e t $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l + 5 555 5
/ yt{6 D R o w 3 T y p e o f A s s e t Z D E n t e r C ( f o r c u r r e n t , i f t h e f a m i l y c u r r e n t l y o w n s o r h o l d s t h e a s s e t ) , o r I ( f o r i m p u t e d , i f t h e f a m i l y h a s d i s p o s e d o f t h e a s s e t f o r l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e w i t h i n t w o y e a r s o f t h e e f f e c t i v e d a t e o f ( r e ) c e r t i f i c a t i o n ) . R o w 3 C u r r e n t o r I m p u t e d D 2 R o w 3 E n t e r t h e c a s h v a l u e o f t h e r e s p e c t i v e a s s e t D 8 R o w 3 E n t e r t h e a n t i c i p a t e d a n n u a l i n c o m e f r o m t h e a s s e t $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l + 5 555 5
/ yt{6 D R o w 4 T y p e o f A s s e t Z D E n t e r C ( f o r c u r r e n t , i f t h e f a m i l y c u r r e n t l y o w n s o r h o l d s t h e a s s e t ) , o r I ( f o r i m p u t e d , i f t h e f a m i l y h a s d i s p o s e d o f t h e a s s e t f o r l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e w i t h i n t w o y e a r s o f t h e e f f e c t i v e d a t e o f ( r e ) c e r t i f i c a t i o n ) . R o w 4 C u r r e n t o r I m p u t e d D 2 R o w 4 E n t e r t h e c a s h v a l u e o f t h e r e s p e c t i v e a s s e t D 8 R o w 4 E n t e r t h e a n t i c i p a t e d a n n u a l i n c o m e f r o m t h e a s s e t $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l + 5 555 5
/ / / / / yt{6 D R o w 5 T y p e o f A s s e t Z D E n t e r C ( f o r c u r r e n t , i f t h e f a m i l y c u r r e n t l y o w n s o r h o l d s t h e a s s e t ) , o r I ( f o r i m p u t e d , i f t h e f a m i l y h a s d i s p o s e d o f t h e a s s e t f o r l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e w i t h i n t w o y e a r s o f t h e e f f e c t i v e d a t e o f ( r e ) c e r t i f i c a t i o n ) . R o w 5 C u r r e n t o r I m p u t e d D 2 R o w 5 E n t e r t h e c a s h v a l u e o f t h e r e s p e c t i v e a s s e t D 8 R o w 5 E n t e r t h e a n t i c i p a t e d a n n u a l i n c o m e f r o m t h e a s s e t $$If !v h5 555 5
#v #v#v#v #v
:V l + 5 555 5
/ /
/ yt{6 D T e x t 5 8 % S i g n a t u r e f o r h o u s e h o l d c e r t i f i c a t i o n D T e x t 5 9
E n t e r D a t e D T e x t 5 8 % S i g n a t u r e f o r h o u s e h o l d c e r t i f i c a t i o n D T e x t 5 9
E n t e r D a t e $$If !v h5 95 5
#v 9#v #v
:V l + 5 95 5
/ / / / / / ytn~ D T e x t 3 0 c E n t e r t h e t o t a l c a s h v a l u e o f a s s e t s f r o m C o l u m n H , i f v a l u e i s g r e a t e r t h a n f i v e t h o u s a n d d o l l a r s . m R o w 7 A I f t h e t o t a l i n C o l u m n ( H ) i s g r e a t e r t h a n $ 5 , 0 0 0 , y o u m u s t d o a n i m p u t e d c a l c u l a t i o n o f a s s e t i n c o m e . D N C o l u m n J M u l t i p l y n u m b e r f r o m 7 A t i m e s t w o p e r c e n t t o c a l c u l a t e i m p u t e d i n c o m e $$If !v h5 n
55
5
#v n
#v#v
#v
:V l
t 0 *,5 n
55
5
/ / / / yto}u D T e x t 6 5 C R o w K E n t e r t h e g r e a t e r a m o u n t o f t h e t o t a l i n C o l u m n I o r C o l u m n J { $$If !v h5 - 5
#v - #v
:V l y+,5 - 5
/ / yt= D T e x t 2 9 T o t a l A n n u a l H o u s e h o l d I n c o m e f r o m a l l S o u r c e s b y a d d i n g g r o s s t o t a l a n n u a l i n c o m e , c o l u m n E , p l u s t o t a l i n c o m e f r o m a s s e t s , c o l u m n K $$If !v h5 5
#v #v
:V l M0 5 5
/ / / yt7 D T e x t 7 0 / I n f o O n l y : H O U S E H O L D C E R T I F I C A T I O N & S I G N A T U R E S $$If !v h5 +#v +:V l 4
6`
0 5 +f4p
yt
." D T e x t 5 8 % S i g n a t u r e f o r h o u s e h o l d c e r t i f i c a t i o n D T e x t 5 9
E n t e r D a t e D T e x t 6 0 3 I n f o O n l y : S I G N A T U R E O F S U B R E C I P I E N T R E P R E S E N T A T I V E q $$If !v h5 >+#v >+:V l
>+ 5 >+/ p
yt}h D T e x t 5 9
E n t e r D a t e D T e x t 5 9
E n t e r D a t e l D e N o n D e Y e s R $$If !v h5 >+#v >+:V l >+ 5 >+/ yt}h D ( S I G N A T U R E O F O W N E R a n d o r R E P R E S E N T A T I V E D T e x t 5 9
E n t e r D a t e fa 6 6 6 6 6 6 6 6 6 v v v v v v v v v 6 6 6 6 6 6 8 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 h H 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2 0 @ P ` p 2 ( 0 @ P ` p 0 @ P ` p 0 @ P ` p 0 @ P ` p 0 @ P ` p 0 @ P ` p 8 X V ~ OJ QJ _HmH nH sH tH L ` L Gz N o r m a l 5$ 7$ 8$ 9D H$ CJ _HmH sH tH D @ D Gz H e a d i n g 1 $ @& 5CJ @ @ Gz H e a d i n g 2 $@&a$ 5CJ @ @ @ Gz H e a d i n g 3 $@&a$ 5CJ < < Gz H e a d i n g 4 $@&a$ 5 D D Gz H e a d i n g 5 $ ( @& 6CJ H H Gz H e a d i n g 6 $@&a$ 5CJ$ OJ QJ @ @ Gz H e a d i n g 7 $@&a$ 5CJ L L Gz H e a d i n g 8
< @& 6OJ QJ ]aJ N N Gz H e a d i n g 9
< @& CJ OJ QJ ^J aJ D A` D
D e f a u l t P a r a g r a p h F o n t R i@ R 0 T a b l e N o r m a l 4
l 4 a ( k (
0 N o L i s t 4 4 Gz H e a d e r
! 4 @ 4 Gz F o o t e r
! . )@ . Gz P a g e N u m b e r t T "t Gz
B l o c k T e x t : d ! 5$7$8$9D H$] ^ a$ CJ OJ QJ 6 B 26 Gz B o d y T e x t 6CJ 6 P B6 Gz B o d y T e x t 2 CJ J Y RJ Gz D o c u m e n t M a p M
OJ QJ H bH Gz B a l l o o n T e x t CJ OJ QJ ^J aJ > Q r> Gz B o d y T e x t 3 x CJ aJ X M 1X Gz B o d y T e x t F i r s t I n d e n t
x ` 6 CJ D C D Gz B o d y T e x t I n d e n t
x ^h P N P Gz B o d y T e x t F i r s t I n d e n t 2 ` N R N Gz B o d y T e x t I n d e n t 2 d x ^h P S P Gz B o d y T e x t I n d e n t 3
x ^h CJ aJ < " < Gz C a p t i o n
x x
5CJ \. ? . Gz C l o s i n g ^ 8 8 Gz C o m m e n t T e x t CJ @ j @ Gz C o m m e n t S u b j e c t 5\$ L $ Gz D a t e ! < [ "< Gz E - m a i l S i g n a t u r e " 8 + 28 Gz E n d n o t e T e x t # CJ j $ Bj Gz E n v e l o p e A d d r e s s $ &#$ +D/ ^@ OJ QJ ^J aJ J % RJ Gz E n v e l o p e R e t u r n % CJ OJ QJ ^J : b: Gz
F o o t n o t e T e x t & CJ : ` r: Gz H T M L A d d r e s s ' 6]N e N Gz H T M L P r e f o r m a t t e d ( CJ OJ QJ ^J 2
2
Gz I n d e x 1
) ^ ` 2 2
Gz I n d e x 2
* ^` 2 2
Gz I n d e x 3
+ ^` 2
2
Gz I n d e x 4
, ^` 2 2
Gz I n d e x 5
- ^` 2 2
Gz I n d e x 6
. ^` 2 2
Gz I n d e x 7
/ ^` 2 2
Gz I n d e x 8
0 ^` 2 2
Gz I n d e x 9
1 ^p` H ! H Gz
I n d e x H e a d i n g 2 5OJ QJ \^J , / 2, Gz L i s t
3 ^h` 0 2 B0 Gz L i s t 2
4 ^` 0 3 R0 Gz L i s t 3
5 ^8` 0 4 b0 Gz L i s t 4
6 ^` 0 5 r0 Gz L i s t 5
7 ^` 6 0 6
Gz L i s t B u l l e t 8 F : 6 :
Gz
L i s t B u l l e t 2 9 F : 7 :
Gz
L i s t B u l l e t 3 : F : 8 :
Gz
L i s t B u l l e t 4 ; F : 9 :
Gz
L i s t B u l l e t 5 < F > D > Gz
L i s t C o n t i n u e
= x ^h B E B Gz L i s t C o n t i n u e 2
> x ^ B F B Gz L i s t C o n t i n u e 3
? x ^8 B G B Gz L i s t C o n t i n u e 4
@ x ^ B H B Gz L i s t C o n t i n u e 5
A x ^ 6 1 "6 Gz L i s t N u m b e r B F : : 2: Gz
L i s t N u m b e r 2 C F : ; B: Gz
L i s t N u m b e r 3 D F : < R: Gz
L i s t N u m b e r 4 E F : = b: Gz
L i s t N u m b e r 5 F F | - r| Gz
M a c r o T e x t 2 G
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