ࡱ> ceb` bjbjss 7` * * * * 6 u#X^ hxx"""""""$%h5(##/#."" |d"R 5w* Rh!"E#0u#z!(pf($d"(d"## u#$* *  The Chiropractic Health & Wellness Center of Dayton, Inc. Revised 03/2007 PATIENT HISTORY FORM-CONFIDENTIAL Name: Date: Past Medical History (check all that currently or previously apply to you personally): System Review:  FORMCHECKBOX  High blood pressure  FORMCHECKBOX  Skin Cancer or Lesions  FORMCHECKBOX  Stomach Ulcers  FORMCHECKBOX  Heart Attack  FORMCHECKBOX  Lymphoma  FORMCHECKBOX  Lung Disease / COPD  FORMCHECKBOX  Diabetes - Type I or Type II (Circle)  FORMCHECKBOX  Leukemia  FORMCHECKBOX  Liver Disease(specify)______________  FORMCHECKBOX  Headaches (specify)  FORMCHECKBOX  Prostatitis / Elevated PSA  FORMCHECKBOX  Kidney Disease(specify)____________  FORMCHECKBOX  Cancer (specify) _______________  FORMCHECKBOX  Endometriosis  FORMCHECKBOX  Hyperthyroid  FORMCHECKBOX  Stroke / TIA  FORMCHECKBOX  Sleep Apnea  FORMCHECKBOX  Hypothyroid  FORMCHECKBOX  Asthma  FORMCHECKBOX  Anxiety / Depression (please circle)  FORMCHECKBOX  Pacemaker / Arterial Stent(s)  FORMCHECKBOX  Allergies(specify)____________  FORMCHECKBOX  Autoimmune / Inherited Condition (Ex. Blood Disorders, Polio, Chrons Disease, IBS, Pagets disease) If yes, please list: List All Family History: (Office use only) Musculoskeletal Review:  FORMCHECKBOX  Gout  FORMCHECKBOX  Lupus  FORMCHECKBOX  Neuropathy  FORMCHECKBOX  Osteoporosis  FORMCHECKBOX  Fibromyalgia  FORMCHECKBOX  Peripheral Circulatory Problems  FORMCHECKBOX  Arthritis  FORMCHECKBOX  Reiters Syndrome  FORMCHECKBOX  Swelling of the hands or feet (specify)  FORMCHECKBOX  Scoliosis  FORMCHECKBOX  Reynauds  FORMCHECKBOX  Coldness of the hands or feet (specify)  FORMCHECKBOX  Psoriasis / Psoriatic Arthritis  FORMCHECKBOX  TMJ / Bruxism  FORMCHECKBOX  Foot Drop / Weakness  FORMCHECKBOX  Disc Degeneration (Jaw clenching)  FORMCHECKBOX  Dizziness / Vertigo  FORMCHECKBOX  Bone Spurs  FORMCHECKBOX  Double Vision  FORMCHECKBOX  Facial Numbness or Pain  FORMCHECKBOX  Rheumatoid Arthritis  FORMCHECKBOX  Weakness  FORMCHECKBOX  Multiple Sclerosis  FORMCHECKBOX  Ankylosing Spondylitis  FORMCHECKBOX  Other:  FORMCHECKBOX  Medical / Artificial Implants / Previous Bone Fractures If yes, please list:  FORMCHECKBOX  Recent steroid injections / current corticosteroid prescription Please indicate if you use the following substances: Tobacco Never Rarely Daily (amount) Alcohol Never Rarely Daily (amount) Recreational Drugs Never Rarely Daily (amount) Caffeine / Carbonated soda Never Rarely Daily (ounces per day)  FORMCHECKBOX  Diet Soda Please list all previous trauma / auto accidents / surgeries & hospitalizations with dates and treatment: Please list all current medications / dietary supplements / all routine exercise & physical activities: Do you have Hepatitis B / Hepatitis C / Tuberculosis or HIV infection (Circle any that apply) What is your dominant Hand (please circle): R / L Are you pregnant? YES / NO # Of children and their respective ages: What is your current stress level (1(no stress) 10(intolerable stress)) 9:IJlpqyz綫lTB0#hBDtB*CJOJQJ^JaJph#h.*B*CJOJQJ^JaJph/h5gh},5B*CJOJQJ\^JaJph,hpVhFO>*B*CJOJQJ^JaJphh},>*OJQJ^J hjhjhj>*OJQJ^JhFOhjCJaJhFOh},CJaJ'h},h},5B*OJQJ\^Jphh-CJ aJ )h-5B*CJOJQJ\^JaJph/hV*hV*5B*CJOJQJ\^JaJphJlb T g  }  A B dgdpVgdFOdgdtigd^dgd^gd5g$a$gdFOgdpV $a$gdV*     % & ' ( ئt_J-8jth.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph/h5gh5g5B*CJOJQJ\^JaJph#h5gB*CJOJQJ^JaJph)h5ghjB*CJOJQJ^JaJph( - 3 > ? @ N O P Q Y Z _ a b c q ؾء،w،]H)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph8jh.*h^B*CJOJQJU^JaJph2jh.*h^B*CJOJQJU^JaJph)h.*h^B*CJOJQJ^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJphq r s t ɴu[u>[u))h.*h^B*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph2jh.*hFOB*CJOJQJU^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph8j\h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph Ѵџu[u>[u))h.*h},B*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph)h.*hjkB*CJOJQJ^JaJph)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph8jFh.*h^B*CJOJQJU^JaJph)h.*h^B*CJOJQJ^JaJph2jh.*h^B*CJOJQJU^JaJph        , - . / 6 S ջ՞ՉoRo=)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph8jh.*h^B*CJOJQJU^JaJph2jh.*h^B*CJOJQJU^JaJph)h.*h^B*CJOJQJ^JaJph8j.h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph2jh.*hFOB*CJOJQJU^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph)h.*h5gB*CJOJQJ^JaJphS T U c d e y z ллp\p\л?л8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph&hBDt>*B*CJOJQJ^JaJph,h.*h5g>*B*CJOJQJ^JaJph,h.*hFO>*B*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hFOB*CJOJQJU^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph  ؾء،wbwM3M2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph)h.*h5gB*CJOJQJ^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph8jh.*hjkB*CJOJQJU^JaJph2jh.*hjkB*CJOJQJU^JaJph)h.*hjkB*CJOJQJ^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJph        & ' ( 6 7 8 H ɴu[F)[F8jh.*hjkB*CJOJQJU^JaJph)h.*hjkB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjkB*CJOJQJU^JaJph)h.*h7YB*CJOJQJ^JaJph)h.*h5gB*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph8jxh.*hP}B*CJOJQJU^JaJphH I W X Y g h v w x y  ѴњhSS>))h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph)h.*h^B*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph8j`h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*h7YB*CJOJQJ^JaJph2jh.*h7YB*CJOJQJU^JaJph Ѵ柊pSp92jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph8jh.*htiB*CJOJQJU^JaJph2jh.*htiB*CJOJQJU^JaJph)h.*htiB*CJOJQJ^JaJph)h.*h.*B*CJOJQJ^JaJph8jJh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*h7YB*CJOJQJ^JaJph2jh.*h7YB*CJOJQJU^JaJph   ͳ꞉oRo=)h.*h5gB*CJOJQJ^JaJph8jh.*hP}B*CJOJQJU^JaJph2jh.*h7YB*CJOJQJU^JaJph)h.*h7YB*CJOJQJ^JaJph)h.*h},B*CJOJQJ^JaJph2jh.*hjB*CJOJQJU^JaJph8j6h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hjB*CJOJQJ^JaJph   + , - 7 K L M [ \ ] | ͯ䘁lRl5Rl8j h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph2jh.*hpVB*CJOJQJU^JaJph)h.*hpVB*CJOJQJ^JaJph,h.*haH5B*CJOJQJ^JaJph,h.*hti5B*CJOJQJ^JaJph;j h.*hP}5B*CJOJQJU^JaJph,h.*hFO5B*CJOJQJ^JaJph5jh.*hFO5B*CJOJQJU^JaJph | } ~    ллttcR@.@#h.*hZQ>*CJOJQJ^JaJ#h.*hH>*CJOJQJ^JaJ h.*hHCJOJQJ^JaJ h.*h^CJOJQJ^JaJ)h.*htiB*CJOJQJ^JaJph)h.*hWEB*CJOJQJ^JaJph8j h.*hP}B*CJOJQJU^JaJph)h.*hHB*CJOJQJ^JaJph2jh.*hHB*CJOJQJU^JaJph)h.*hFOB*CJOJQJ^JaJph   3 4 5 8 9 ; < @ A B C I S l ǰq]Iq5&hWE>*B*CJOJQJ^JaJph&h!d>*B*CJOJQJ^JaJph&h5+Q>*B*CJOJQJ^JaJph&h_Y>*B*CJOJQJ^JaJph&h.*>*B*CJOJQJ^JaJph,h.*h.*>*B*CJOJQJ^JaJph,h.*hWE>*B*CJOJQJ^JaJph,h.*h_Y>*B*CJOJQJ^JaJph#h.*hH>*CJOJQJ^JaJh.*>*CJOJQJ^JaJl  î~lZ@+)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJph#hFOB*CJOJQJ^JaJph#h5gB*CJOJQJ^JaJph/h5gh5g5B*CJOJQJ\^JaJph/h5gh!d5B*CJOJQJ\^JaJph)h!d5B*CJOJQJ\^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJph,hWEhH>*B*CJOJQJ^JaJph&h.*>*B*CJOJQJ^JaJph ɴhɴKɴɴ.8j hBDthP}B*CJOJQJU^JaJph8jl hBDthP}B*CJOJQJU^JaJph8j hBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJph8j hBDthP}B*CJOJQJU^JaJph  +,:;<]^lmn|}ллgJл8jD hBDthP}B*CJOJQJU^JaJph8j hBDthP}B*CJOJQJU^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJph8jX hBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph ]X6 TNDEGugdZQdhgd},gd_Ygd^gd1gdFOdgd1ɴhQ7")hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJph,hBDth5g>*B*CJOJQJ^JaJph8j.hBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph8j hBDth1B*CJOJQJU^JaJph     ɷsVsA,)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph)hBDth!dB*CJOJQJ^JaJph8jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph2jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDthpVB*CJOJQJ^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph#hXB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJph8jhBDthP}B*CJOJQJU^JaJph '()QWXYghijллmX;mX&)hBDth^B*CJOJQJ^JaJph8jhBDthP}B*CJOJQJU^JaJph)hBDthpVB*CJOJQJ^JaJph2jhBDthpVB*CJOJQJU^JaJph,hBDthpV>*B*CJOJQJ^JaJph8jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJphջtWB)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph8jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph8j|hBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph)hBDth^B*CJOJQJ^JaJph)hBDth!dB*CJOJQJ^JaJph !56ɴx^A^,)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph8jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph2jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth1B*CJOJQJU^JaJph8jhhBDth B*CJOJQJU^JaJph 67EFGRTVWefgvwѴџhS68j2hBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDthZQB*CJOJQJ^JaJph8jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph2jhBDth$B*CJOJQJU^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph8jFhBDthP}B*CJOJQJU^JaJph)hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth5gB*CJOJQJU^JaJpht_J8#)hBDthV*B*CJOJQJ^JaJph#hXB*CJOJQJ^JaJph)hBDthXB*CJOJQJ^JaJph)hXhXB*CJOJQJ^JaJph8jhBDth~!B*CJOJQJU^JaJph)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth~!B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJph)hBDth.*B*CJOJQJ^JaJph    ллoRo=()hBDth5gB*CJOJQJ^JaJph)hBDthXB*CJOJQJ^JaJph8jhBDthP}B*CJOJQJU^JaJph)hBDthV*B*CJOJQJ^JaJph2jhBDthV*B*CJOJQJU^JaJph8jhBDth~!B*CJOJQJU^JaJph)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph2jhBDth~!B*CJOJQJU^JaJph)hBDth1B*CJOJQJ^JaJph 278FGHOSͳr]@r]),hBDthX>*B*CJOJQJ^JaJph8jhBDthXB*CJOJQJU^JaJph)hBDthXB*CJOJQJ^JaJph2jhBDthXB*CJOJQJU^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJph)hBDth!dB*CJOJQJ^JaJph2jhBDth~!B*CJOJQJU^JaJph8j hBDth~!B*CJOJQJU^JaJph)hBDth~!B*CJOJQJ^JaJph STUcdeллxgUCU1#hBDthpV>*CJOJQJ^JaJ#hBDthZQ>*CJOJQJ^JaJ#hBDthH>*CJOJQJ^JaJ hBDthHCJOJQJ^JaJ hBDth1CJOJQJ^JaJ)hBDth5+QB*CJOJQJ^JaJph8jhBDthP}B*CJOJQJU^JaJph)hBDthHB*CJOJQJ^JaJph2jhBDthHB*CJOJQJU^JaJph)hBDth$B*CJOJQJ^JaJphNWfллt\G5#h_YB*CJOJQJ^JaJph)h_Yh_YB*CJOJQJ^JaJph/h_Yh_Y5B*CJOJQJ\^JaJph)hBDth^B*CJOJQJ^JaJph)hBDth_YB*CJOJQJ^JaJph8jlhBDthWEB*CJOJQJU^JaJph)hBDthWEB*CJOJQJ^JaJph2jhBDthWEB*CJOJQJU^JaJph)hBDthZQB*CJOJQJ^JaJph fgmnuv{|} $%()®®®Ԝ®Ԝo5jh!dh!d5B*CJOJQJU^JaJph#hBDtB*CJOJQJ^JaJph#h!dB*CJOJQJ^JaJph&h_Y>*B*CJOJQJ^JaJph#h_YB*CJOJQJ^JaJph)h_Yh_YB*CJOJQJ^JaJph,h_Yh_Y>*B*CJOJQJ^JaJph*)789CDELUz˰鞌tYDtDtD/)h!d5B*CJOJQJ\^JaJph)h5+Q5B*CJOJQJ\^JaJph5hWEh_Y56>*B*CJOJQJ\^JaJph/hWEh_Y5B*CJOJQJ\^JaJph#hZQB*CJOJQJ^JaJph#h_YB*CJOJQJ^JaJph5jh!dh!d5B*CJOJQJU^JaJph;jh!dh!d5B*CJOJQJU^JaJph,h!dh!d5B*CJOJQJ^JaJph&EGntu驔eN:N&hBDt>*B*CJOJQJ^JaJph,hWEh_Y>*B*CJOJQJ^JaJph2h_Yh_Y5>*B*CJOJQJ\^JaJph)h_Y5B*CJOJQJ\^JaJph)h5+Q5B*CJOJQJ\^JaJph/hWEh_Y5B*CJOJQJ\^JaJph&hBDt>*B*CJOJQJ^JaJph&h5+Q>*B*CJOJQJ^JaJph,hWEh_Y>*B*CJOJQJ^JaJphu  /3W^_վshWEh},5>*CJ\aJhWEh},>*CJaJhWEh!d5CJ\aJhWEh},5CJ\aJ&hWEhZQ5>*CJOJQJ^JaJ,hWEhZQ5B*CJOJQJ^JaJph#hZQB*CJOJQJ^JaJph/hWEh},5B*CJOJQJ\^JaJph  /_dhgd}, 8"dhgd},gdZQ50P:p.*/ =!@"@#$% tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck2tDeCheck3vDeCheck15tDeCheck2tDeCheck4vDeCheck16tDeCheck2vDeCheck14vDeCheck17tDeCheck2tDeCheck6tDeCheck2vDeCheck20tDeCheck7vDeCheck21vDeCheck18tDeCheck8vDeCheck19vDeCheck18vDeCheck28vDeCheck32tDeCheck9vDeCheck29vDeCheck22vDeCheck10vDeCheck30vDeCheck23vDeCheck11tDeCheck2vDeCheck25vDeCheck12vDeCheck25vDeCheck25vDeCheck27vDeCheck13vDeCheck26hDevDeCheck25vDeCheck13vDeCheck25vDeCheck25vDeCheck18vDeCheck18vDeCheck33vDeCheck18vDeCheck33vDeCheck31vDeCheck18vDeCheck33L@L FONormal$CJOJQJ^J_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k@(No List dOd Default1$7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmH phsH tH 0O0 CM3 B*ph,O, CM1 B*ph0O0 CM4  B*phH2H }, Balloon TextCJOJQJ^JaJ `JlbTg}AB]X6 T   N D E G u / _ 000000@0@0000@00@000@000000000000000000@000000000000000( q S  H  |  l 6 Sf)u  !"#$%&'()*+,-.  / &?Obr-Td'7HXgw,L\} +;]m| (Xh 6FVfv  7 G T d ( 8 G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$Check1Check2Check3Check4Check14Check17Check6Check20Check7Check21Check8Check19Check18Check28Check32Check9Check22Check10Check23Check30Check11Check24Check12Check27Check13Check29Check25Check33Check31bT'gL}  ]|X6TVT  'seYx-]<niGge  & ' 2 5=^h Q ^ 333339Ikk(-3>$$LLvv  vv 7 S n t  )3}^8< ^,{6i$TBQreeH{/mq ..h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohpp^p`OJQJ^Jo(h@ @ ^@ `OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(oh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohPP^P`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohpp^p`OJQJ^Jo(h@ @ ^@ `OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(oh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohPP^P`OJQJ^Jo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohpp^p`OJQJ^Jo(h@ @ ^@ `OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(oh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohPP^P`OJQJ^Jo()8< $T/m{ee                                    8},^WE7Y~!V*aHFO5+QZQpV_Y!d5gtijjkBDtP}t0.*1 -jXH$L_@4a P@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial{Times New Roman PSMTTimes New Roman PSMTsTimes New Roman PSTimes New Roman PS5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"AhrݲF%fݲFU    !xx2  2Q ?j2(Microsoft Word - patient_information.docToby Pat Prikkel$      Oh+'0 0< \ h t ,Microsoft Word - patient_information.docToby Normal.dot Pat Prikkel7Microsoft Office Word@> @Z"Z@Z@{5w  ՜.+,0 hp|     )Microsoft Word - patient_information.doc Title  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F`5wfData 1X1Table=(WordDocument7`SummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q