ࡱ> jliy]bjbjo{{RRO $.Rf $"J%# u?"$??# m ? ?]@8{&Iu 0 }%0%%dr rrr# #  rrr ????%rrrrrrrrrR+ }:Solicitao de Reembolso Identificao Nome da Empresa  FORMTEXT      UNIMED Local  FORMTEXT      Nome do Titular  FORMTEXT      Nmero do protocolo (Em atendimento a RN 259/268)  FORMTEXT      Cdigo da Carteira  FORMTEXT      CPF  FORMTEXT      Telefone para Contato com o Titular  FORMTEXT      Telefone Celular do Titular  FORMTEXT      E-mail do Titular  FORMTEXT      Fax do Titular  FORMTEXT       Endereo  Preenchimento Obrigatrio (Ser utilizado para os casos de devoluo de documentos conforme item J) Endereo completo  FORMTEXT      CEP  FORMTEXT      Bairro  FORMTEXT      Cidade  FORMTEXT      Estado  FORMTEXT       Dados do no Reembolso (Preencher apenas os procedimentos que sero solicitados reembolso) Justificativa  FORMTEXT      CdigoNome do PacienteProcedimentoN ReciboValor FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Forma de Reembolso (O depsito ser em conta corrente do beneficirio titular, conforme os dados abaixo. Para os casos de depsito em conta corrente de terceiro necessrio a apresentao de uma carta de prprio punho com firma reconhecida em cartrio) N e Nome do Banco  FORMTEXT      N da Agncia  FORMTEXT      N da Conta Corrente  FORMTEXT       ______________________________________________________ ________________________________________________ Local e Data Assinatura do Usurio Orientao para o Correto Preenchimento e Envio da Solicitao No campo cdigo da tabela acima, colocar os 3 ltimos nmeros do cdigo da carteira do usurio que utilizou o plano; No campo procedimento informar tipo de servio realizado pelo paciente: consulta, exames, tratamento ambulatorial ou internao; Os recibos devem obrigatoriamente identificar (de forma legvel); o carimbo do mdico assistente, contendo nome, Cdigo regulador, por exemplo: CRM/CRP/CRF ou outros, CPF ou CNPJ (no caso de Pessoa Jurdica); o cdigo do procedimento efetuado pela tabela vigente e data de atendimento; Nota: O recibo dever ser em papel timbrado do mdico ou no prprio receiturio. Nos casos de exames / tratamentos, anexar cpia do Pedido Mdico, bem como o relatrio do mdico executante vlido na data de emisso do recibo; Nos casos de procedimentos realizados em Clnicas, Laboratrios e Internaes Hospitalares, apresentar relatrio mdico com a codificao do procedimento, CID informando o tempo de evoluo da patologia, alm do documento contendo a discriminao dos valores de taxas, materiais e medicamentos utilizados, bem como, nota fiscal ou recibos originais com o CNPJ; Nos casos de procedimentos realizados por anestesista, apresentar relatrio do mdico cirurgio contendo: cdigo e/ou descrio do procedimento, diagnstico e data da realizao, bem como: nota fiscal ou recibos originais com CNPJ ou CPF; Nos casos de tratamentos por sesso devem constar no recibo as datas em que as mesmas foram realizadas. No caso de Fisioterapia a cada 20 sesses, dever ser enviado o laudo mdico; Nos casos de tratamento seriado, anexar o relatrio de encaminhamento mdico: datado, assinado e carimbado e o relatrio do profissional responsvel pelo tratamento: datado, assinado, carimbado e com as datas das sesses realizadas. Os re46Rrt  ʽpcOpAh "hFCJOJQJ\'jjhOh^CJOJQJUh "hGZCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHu'jhOh^CJOJQJUhOCJOJQJjhOCJOJQJUh "hFCJOJQJhOhFOJQJaJ hUrhFCJOJQJ^JaJ#hE:hF5CJ OJQJ^JaJ #jhE:h<75UmHnHu46Rr& kykd$$IfG4 0t'0 '4 Gaf4ytE: $IfgdFgdF<gdFgdE:    " $ & L R ~ ݼvdZFݼ'jhOh^CJOJQJUhOCJOJQJ"jhOOJQJUmHnHu#jhOh^OJQJUhOOJQJjhOOJQJUhIhI5CJOJQJ\hIh l5CJOJQJ\h "hFCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHujhOCJOJQJU'johOh^CJOJQJU&  2 z  wnn`$$Ifa$gd' $IfgdFykdC$$IfG40t'0'4 Gaf4ytE:$$Ifa$gdF " $ . 0 j l z | ( * > @ B L N n p ¸ᰞᰌ~t`~L~&jhOCJOJQJUmHnHu'j=hOh^CJOJQJUhOCJOJQJjhOCJOJQJU#jhOh^OJQJU#jhOh^OJQJUhOOJQJhOCJOJQJh "hFCJOJQJ"jhOOJQJUmHnHujhOOJQJU#jHhOh^OJQJU  ( P n _QHQQ $IfgdF$$Ifa$gdFkd$$IfG4\J  t' ^ ` l0'4 Gaf4ytE:p r t v x ڻ}m}_UH:0hGCJOJQJjhGCJOJQJUh "hGCJOJQJhGCJOJQJhE:hG5OJQJaJh eh)uCJOJQJ\aJh=wh)u5CJOJQJaJh)uOJQJaJhGOJQJaJh/ghE:CJOJQJaJh "hFOJQJh "hFCJOJQJ"jhOOJQJUmHnHujhOOJQJU#jhOh^OJQJUhOOJQJ x {rrrr $IfgdGgdGgdFykd$$IfG4 0 t'O l0 '4 Gaf4ytE:       ( * , 8 : < P R ݼݨݼn\J#jhOhGOJQJU"jhGOJQJUmHnHu#jhOhGOJQJUhGOJQJjhGOJQJU'jhOhGCJOJQJUhGCJOJQJhGCJOJQJh "hGCJOJQJ&jhGCJOJQJUmHnHujhGCJOJQJU'jhOhGCJOJQJU  , : b p |n|n|n$$Ifa$gdG $IfgdGykd$$IfG4 0 t'O l0 '4 Gaf4ytE:R T ^ ` b n p r NPl°ԡueUF9h "hFCJOJQJhOhFCJOJQJaJhIh5MCJOJQJ\aJhOh5M5CJOJQJaJh5M5CJOJQJaJhOhF5CJOJQJaJh/ghE:CJOJQJaJh "hGCJOJQJaJ#jhOhGOJQJUhGOJQJhGCJOJQJh "hGCJOJQJ"jhGOJQJUmHnHujhGOJQJU PlrmmdX $$Ifa$gdF $IfgdFgdFkdY $$IfG4F 5t'> > ? 0'    4 Gaf4ytE:ln&(*𪞐rhTr@r3h "hFCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHu'j hOh^CJOJQJUhOCJOJQJjhOCJOJQJUh1 hF5CJOJQJ\h1 hFCJOJQJ\h "hF5OJQJhOhF5CJOJQJ\)jhO5CJOJQJUmHnHu*j hOh^5CJOJQJUhO5CJOJQJjhO5CJOJQJUw $IfgdE: $$Ifa$gdE: $$Ifa$gdE:fkdl $$IfG4  t''0  4 Gaf4ytE:*RzLCCCCC $IfgdFkd $$IfG4  Yr>!t' j Z0  4 Gaf4ytE:*,@BDNPRThjlvxz|vkW'jhOhOCJOJQJUh "hFOJQJ'j hOh^CJOJQJU'j$ hOh^CJOJQJU'j hOh^CJOJQJUh "hFCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHu'jP hOh^CJOJQJUhOCJOJQJjhOCJOJQJU"DlLCCCCC $Ifgdqkd&$$IfG4  r>!t' j Z0  4 Gaf4ytE:  246@BDFZ\^hjlnڞڊvkW'jhOhOCJOJQJUh "hqOJQJ'jhOhOCJOJQJU'j/hOhOCJOJQJU'jhOhOCJOJQJU&jhOCJOJQJUmHnHu'j[hOhOCJOJQJUhOCJOJQJh "hqCJOJQJjhOCJOJQJU"6^LCCCCC $IfgdGZkd1$$IfG4  r>!t' j Z0  4 Gaf4ytE:  $&(2468LNPZ\^`bvƲƞƊvkh "hGZOJQJ'jhOhOCJOJQJU'j:hOhOCJOJQJU'jhOhOCJOJQJU'jfhOhOCJOJQJUhOCJOJQJh "hGZCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHujhOCJOJQJU#^`(LCCCCC $IfgdFkd<$$IfG4  r>!t' j Z0  4 Gaf4ytE:vxz$&(*ݼݲݼݲݼݲvݼݲbݼWh "hFOJQJ'jhOhOCJOJQJU'jEhOhOCJOJQJU'jhOhOCJOJQJU'jqhOhOCJOJQJUhOCJOJQJh "hFCJOJQJ&jhOCJOJQJUmHnHujhOCJOJQJU'jhOh^CJOJQJU"(*,(NvLGB90 $Ifgd(o $Ifgd(ogd5MgdFkdG$$IfG4  r>!t' j Z0  4 Gaf4ytE:*,RT02&(NPdfhrtv´w´cw´O'jhOh5MCJOJQJU'j|hOh5MCJOJQJUh "h5MOJQJ&jh5MCJOJQJUmHnHu'jhOh5MCJOJQJUh5MCJOJQJjh5MCJOJQJUh "h5M5CJOJQJ\h=wh5M5CJaJh=wh=w5CJaJ h "h5Mh/ghE:CJOJQJaJv YkdP$$IfF  F>t'j 6 0  6    4 Fayt(o $Ifgd(o $Ifgd(o $Ifgd(o   FJFegKʼآsaSESh=wh)u5CJ^JaJh=wh"45CJ^JaJ#h=wh"4CJOJQJ\^JaJ h=wh/gCJOJQJ^JaJ h=wh"4CJOJQJ^JaJh=whFOJQJaJh/gh5MCJOJQJaJh5MCJOJQJ\h "h5MCJOJQJ\h "h5M5CJOJQJh "h5M5CJOJQJh "h5MOJQJjh5MCJOJQJUvgs\\B$ ,$If^`a$gd/g & F h,$1$Ifgd/g & F h,e$1$If^e`gd/ggdFhkd$$IfF4  t''0  64 Faf4yt(ogaPhX4YYZF[q\t & F h,$-D1$IfM gd=w & F h,$-D1$IfM gd/g & F h,e<$1$If^e`gd/g ,h$1$If^hgd/g & F h,$1$Ifgd/g KTa5>PX[[p[q[s[x[[n\p\q\ȷȢّفp__PAh=wh/gCJOJQJaJh=wh"4CJOJQJaJ h=whKzCJOJQJ^JaJ h=wh)uCJOJQJ^JaJUhICJOJQJ^JaJ h=whICJOJQJ^JaJ)h=wh+5>*CJOJQJ\^JaJ h=whwCJOJQJ^JaJ h=wh+CJOJQJ^JaJ h=wh"4CJOJQJ^JaJ)h=wh"45>*CJOJQJ\^JaJlatrios tm validade de 3 meses, persistindo o tratamento ser necessrio apresentar novos relatrios. Nota: Tratamento seriado o que demanda mais de uma sesso por procedimento (Exemplos: Sesses de Fonoaudiologia, Fisioterapia, RPG, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Acupuntura, Escleroterapia, etc.); Em caso de remoo o documento de cobrana deve constar: km rodado; hora de parada e se utilizou ambulncia com UTI; Na ausncia de documentos obrigatrios, a Central Nacional Unimed, far a devoluo dos processos para regularizao. As solicitaes devem ser encaminhadas para Alameda Santos, 1827 3 andar So Paulo SP CEP: 01419-909, aos cuidados da Unidade de Processamento de Contas Mdicas, e ou RH da empresa com a obrigatoriedade de anexar os recibos originais (a no observncia implica na devoluo do processo); O reembolso ser efetuado no prazo de at 20 dias corridos, contatos da data de recebimento pela Central Nacional Unimed, tendo como limite os valores da tabela contratada pela empresa, procedimento coberto pelo plano e comprovada a inexistncia de rede credenciada para o procedimento na regio. Todos os campos do formulrio so de preenchimento obrigatrio, caso contrrio os documentos sero devolvidos para correo. Para mais esclarecimentos, contatar nossa Central de Atendimentos 24 horas: 0800-9420011. Da preciso de suas informaes, depende a rapidez do reembolso. D-022 V05 (05/12) q\r\\J]]]]}^gdI$a$gdI $^a$gdIdkd$$IfG4  t''0  4 Gaf4yt "q\r\\\\\]]]]]]]]]]]ugYH:gHh5CJ OJQJmH sH  h "hFCJ OJQJmH sH hICJ OJQJmH sH h 'WCJ OJQJmH sH  h "hUCJ OJQJmH sH h=wCJ OJQJmH sH hVCJ OJQJmH sH h "hFCJOJQJ#hE:hF5CJOJQJ^JaJh=w5CJOJQJ^JaJhI5CJOJQJ^JaJ#hE:hE:5CJOJQJ^JaJh"4hFCJOJQJaJ]] h "h/oCJOJQJmH sH ? 0P&P :p/g. 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