ࡱ> y bjbj i{{08D D RRRffffLfPF\\\\5475 C5$)RK5m05K5K5)\\ ^^^K5\R\^K5^^jKW\`ϊe iHJ2 0P%2ƝYƝdWWƝRkK5K5^K5K5K5K5K5))\K5K5K5PK5K5K5K5ƝK5K5K5K5K5K5K5K5K5D d:  FIZIOPATOLOGIA AFECbIUNILOR VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL  ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Accidentele vasculare cerebrale reprezint o important cauz de morbiditate _i mortalitate n ntreaga lume (n special n crile civilizate). Mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale este a III-a cauz de deces, fiind dep_it doar de infarctul miocardic _i de cancer. Ele reprezint de asemenea, o important cauz de disabilitate pe termen lung, cu costuri sociale _i economice mari. 1. CLASIFICAREA AFECbIUNILOR VASCULARE CEREBRALE Accidente vasculare cerebrale ischemice; Accidente vasculare cerebrale hemoragice; Obstruccii venoase cerebrale. 2. CIRCULAbIA CEREBRAL  CARACTERE MORFO-FUNCbIONALE Creierul este unul din cele mai perfuzate organe ale corpului uman, primind aproximativ 20 % din debitul cardiac n stare de repaus. Debitul sanguin cerebral mediu este de aproximativ 50 ml / 100g / min. Exist o reparticie preferencial a debitului sanguin cerebral spre substanca cenu_ie (aproximativ 90 ml/100 g/min) fac de substanca alb (aproximativ 18 ml / 100g /min). Factori circulatorii care condicioneaz perfuzia cerebral Factori structurali poligonul lui Willis  asigur irigarea cesutului cerebral n condiciile obstrucciei uneia din arterele carotide; densitatea capilarelor cerebrale  la nivelul cesutului cerebral exist o densitate mare de capilare cerebrale, ceea ce asigur o suprafac de schimb mare; bariera hemato-encefalic  protejeaz cesutul cerebral (atunci cnd este integr) de acciunea potencial toxic a unor constituenci sanguini. Factori funccionali Debitul cardiac - perfuzia adecvat a cesutului cerebral este asigurat de un debit cardiac normal; Tensiunea arterial  presiunea de perfuzie cerebral depinde de tensiunea arterial sistemic ; o perfuzie cerebral adecvat este asigurat de o tensiune arterial medie situat n limite normale; Rezistenca vaselor cerebrale  debitul sanguin cerebral este invers proporcional cu rezistenca vascular cerebral ; cre_terea rezistencei vaselor cerebrale, cum apare n ateroscleroza cerebral, duce la scderea debitului sanguin cerebral, chiar n condiciile unei tensiuni arteriale sistemice situate n limite normale; Centralizarea circulaciei  n condicii de necesitate, creierul are abilitatea de a-_i prezerva circulacia proprie; creierul _i cordul sunt primele organe protejate, prezervarea circulaciei lor fcndu-se prin mecanisme controlate de sistemul nervos central; Autoreglarea circulaciei cerebrale  fenomenul de autoreglare a circulaciei cerebrale duce la mencinerea unui debit sanguin cerebral adecvat, relativ constant, cnd tensiunea arterial medie este situat n anumite limite : tensiunea arterial medie maxim  160-170 mmHg (peste 170 mmHg autoreglarea nu mai funccioneaz); tensiunea arterial medie minim  50  60 mmHg (sub 50 mmHg autoreglarea nu mai funccioneaz). Autoreglarea circulaciei cerebrale se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: mecanismul miogen  mecanismul miogen const n relaxarea musculaturii netede vasculare, cu vasodilatacie, n condiciile cre_terii presiunii de perfuzie ; scderea presiunii de perfuzie duce la vasoconstriccie prin contraccia musculaturii netede vasculare; mecanismul metabolic  autoreglarea circulaciei cerebrale prin mecanism metabolic se realizeaz n principal prin intermediul adenozinei (eliberat de astrocite _i neuroni), care are efect vasodilatator ; sinteza adenozinei este intensificat n condicii de scdere a tensiunii arteriale sau de hipoxie cerebral ; suplimentar, cre_terea concentraciei extracelulare a ionului de hidrogen sau potasiu poate avea un efect vasodilatator local; mecanismul nervos  inervacia vegetativ a vaselor de snge cerebrale (n principal cea simpatic) asigur mencinerea adecvat a debitului sanguin cerebral ; cre_terea debitului sanguin cerebral duce la stimularea simpatic cu aparicia vasoconstricciei, pe cnd scderea debitului sanguin cerebral duce la scderea activitcii simpatice cu vasodilatacie ; inervacia vegetativ parasimpatic a vaselor cerebrale are o importanc minor; exist _i neurotransmictori (cum sunt de exemplu serotonina, substanca P sau CGRP) care pot influenca tonusul vascular; mecanismul nervos de autoreglare a circulaciei cerebrale asigur prompt un debit sanguin cerebral adecvat ; mecanisme endoteliale  la nivelul celulelor endoteliale sunt sintetizate substance cu efect vasodilatator sau vasoconstrictor ; mencinerea echilibrului sintezei acestor tipuri de molecule mediatoare asigur o vasomotricitate normal; principala molecul cu efect vasodilatator sintetizat de endotelii este molecula oxidului nitric (NO), sinteza ei la nivel endotelial fiind dependent de sintetaza endotelial a oxidului nitric (eNOS); principalele molecule cu efect vasoconstrictor sunt endotelinele. (ET-1) are un puternic efect vasocontrictor, accionnd pe ambele tipuri de receptori pentru endoteline (ET-A _i ET-B); mecanismele care mediaz sinteza acestora sunt reprezentate n tabelul 1. Tabelul 1. Mecanisme care mediaz sinteza _i acciunea NO _i a endotelinelor la nivelul circulaciei cerebrale. TIPURI DE MOLECULEMECANISM NOreducerea moderat a debitului sanguin cerebral  intensificarea sintezei; reducerea sever a debitului sanguin cerebral  inhibicia sintezei hipoxia cerebral  intensificarea sintezei; fenomenul de reperfuzie  intensificarea sintezei cre_terea concentraciei ionului de K+ n mediul extracelular  inhibicia sintezei.Endotelineateroscleroza cerebral- cre_terea sintezei ET-1; ischemia cerebral- cre_terea expresiei receptorilor ET-A _i ET-B , cre_terea sintezei de ET-1 Sensibilitatea circulaciei cerebrale la CO2 Cre_terea concentraciei plasmatice a CO2 exercit puternice efecte vasodilatatoare la nivelul circulaciei cerebrale, prin cre_terea reactivitcii arteriolelor la acciunea acestuia. Debitul sanguin cerebral poate fi modificat de concentracia plasmatic a CO2 astfel : scderea debitului sanguin cerebral n condicii de hiperventilacie (scderea concentraciei CO2 are efecte vasoconstrictoare); cre_terea debitului sanguin cerebral n condicii de hipoventilacie (cre_terea concentraciei CO2 are efecte vasodilatatoare). 3. FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC 1. DEFINIbIE Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic se define_te ca fiind ischemia cesutului cerebral, ntr-un teritoriu vascular, datorat scderii dramatice a debitului sanguin cerebral, sub nivelul critic de 18 2 ml /100g / min. Reducerea debitului sanguin cerebral la nivelul parenchimului cerebral, duce la aprovizionarea insuficient a acestuia cu oxigen _i glucoz, fenomen cu importante consecince funccionale _i structurale, care pot merge de la tulburri metabolice la nivelul neuronilor, pn la moartea acestora. Scderea debitului sanguin regional determin _i acumularea de metabolici (CO2 _i acid lactic) care accentueaz efectele lezionale asociate AVC ischemic. 2. CLASIFICARE n funccie de criteriile etiopatogenetice, AVC ischemice pot fi clasificate n: a) AVC ischemic prin mecanism trombembolic emboli aterosclerotici cardioembolism status de hipercoagulabilitate b) AVC ischemic prin vasoconstriccie (spasm vascular) - dup hemoragia subarahnoidian dup migren dup traumatisme n cadrul eclampsiei etc. c) AVC ischemic de cauz nedeterminat  criptogen n funccie de criteriile anatomo-clinice, AVC ischemic se clasific n: Ischemie cerebral focal, care poate fi: n funccie de teritoriul afectat : ischemie cerebral focal axat pe un teritoriu cerebral aprovizionat de un vas arterial ; se poate realiza prin obstruccie arterial trombotic sau embolic; ischemie cerebral de tip ,,watershed (n cumpn de ape)  este o ischemie cerebral realizat la limita dintre dou teritorii arteriale : apare prin hipoperfuzie cerebral datorat unei scderi brutale a tensiunii arteriale (suficient ca _i durat de timp). n funccie de manifestrile clinice: accidentul ischemic tranzitoriu (AIT)  se caracterizeaz prin deficit neurologic focal, cu durat de timp bine delimitat (mai mic de 24 de ore) _i cu recuperare complet a funcciilor dup acest interval; apare prin scderea debitului sanguin cerebral regional (cel mai frecvent este produs prin embolie arterial); ischemia cerebral prelungit reversibil  se caracterizeaz prin deficit neurologic focal, cu durat de timp delimitat (mai mic de 72 de ore) _i refacerea funcciei interesate ; apare prin scderea debitului sanguin cerebral regional; ischemia cerebral cu simptomatologie parcial reversibil  se caracterizeaz prin deficit neurologic focal cu remisie incomplet a simptomatologiei dup 2-3 sptmni de la debut; ischemia cerebral cu simptomatologie progresiv (AVC progresiv)  se caracterizeaz prin instalarea progresiv a simptomatologiei focale (pe parcursul a cteva zile) cu evolucie cel mai adesea spre infarct cerebral ; cauzele cele mai probabile sunt reprezentate de: stenoze carotido-vertebrale n curs de obstruccie, instalarea progresiv a unui status pro-trombotic, edem cerebral progresiv etc. infarctul cerebral  se caracterizeaz prin deficit neurologic focal, brusc instalat, cu remisie minim n timp ; din punct de vedere neuropatologic reprezint o necroz bine circumscris a parenchimului cerebral) ; poate apare prin : ocluzia trombotic sau embolic a unei artere cerebrale; hipotensiune arterial sistemic; hipotensiune arterial n extremitatea cefalic; furt sanguin n teritoriul extremitcii cefalice; stop cardio-respirator (reanimat dup un interval de timp mai mare de 5 minute); hipoglicemie (scderea glicemiei sub 27 mg%). Ischemia cerebral silencioas lacuna cerebral  este un infarct sferic cu dimensiuni mici (mai mic de 15 mm) produs prin obstruccia arterelor penetrante (cu diametrul cuprins ntre 100-400 microni), care au originea n artera cerebral anterioar, mijlocie sau posterioar); lacunele cerebrale pot avea o relacie de cauzalitate direct cu stenoza de arter carotid ipsilateral ; la paciencii cu lacune cerebrale exist modificri de permeabilitate ale barierei hemato-encefalice (la nivelul vaselor cerebrale cu dimensiuni mici) ; deoarece doar aproximativ o treime din cazuri prezint simptomatologie clinic, lacunele cerebrale sunt cunoscute sub denumirea de ,,silent stroke ; leukoaraiozis  sunt leziuni cerebrale caracterizate prin aparicia unor modificri ale substancei albe traduse prin modificri patologice evidenciabile prin CT cranian (hipodensitci) sau RMN cranian (imagini de hipersemnal n T2) ; aceste modificri sunt datorate unei rarefieri difuze sau continue a substancei albe, n jurul ventriculilor laterali; sunt datorate hipoxiei zonelor paraventriculare; datorit poziciei acestor teritorii, ntre vasele corticale _i sistemul arterial profund, paraventricular, ele sunt mai vulnerabile la hipoxie; n leuokoaraiozis exist o cre_tere a permeabilitcii barierei hemato-encefalice; din punct de vedere clinic, leziunile sunt asimptomatice, ns se pot constitui n factor de prediccie al accidentului vascular cerebral, att ischemic, ct _i hemoragic. Accidente vasculare cerebrale cu leziuni mixte (ischemice _i hemoragice) Reprezint o categorie de afecciuni vasculare n care coexist leziuni ischemice _i hemoragice. Pot apare prin urmtoarele mecanisme: prin transformarea hemoragic a unui infarct cerebral, fenomen condicionat de reperfuzie ; poate apare o transformare hemoragic la periferia infarctului cerebral sau se poate produce ruptura unei artere cerebrale din teritoriul infarctat ; tratamentul trombolitic inadecvat, cu inhibitori tisulari ai plasminogenului, poate duce _i el la transformarea hemoragic a unui infarct cerebral; n encefalopatia hipertensiv  caracterizat prin prezenca de arii de ischemie cerebral, hemoragii pete_iale _i edem cerebral; consecutiv unei hemoragii subarahnoidiene  ischemia cerebral poate apare n urma unei hemoragii subarahnoidiene prin urmtoarele mecanisme: scderea debitului sanguin cerebral; vasospasm; obstruccia unei artere situat distal de un anevrism plin cu trombi (prin migrarea unui tromb); hipoperfuzie perihemoragic prin reducerea necesitcilor metabolice ale parenchimului cerebral; consecutiv obstrucciilor venoase cerebrale (n tromboflebitele cerebrale)  prin lipsa drenrii venoase, n teritoriul de distribucie al venei implicate, se produc leziuni necrotice datorate edemului _i revrsatelor sanguine (,,infarctul ro_u ); post-traumatic  n cadrul contuziei cerebrale pot apare la nivelul parenchimului cerebral, att leziuni ischemice, ct _i hemoragice, dispuse aleatoriu, fr a fi raportate la un anumit teritoriu vascular. 3. Etiologie, factori de risc AVC ischemice apar datorit scderii dramatice a fluxului sanguin ntr-un anumit teritoriu cerebral, fenomen care are la baz ateroscleroza sau embolia cu punct de plecare cardiac. Aproximativ 80 % din AVC ischemice prezint ca _i proces etiopatogenetic de baz ateroscleroza, 20% fiind produse prin embolii cu punct de plecare cardiac. ATEROSCLEROZA Procesul aterosclerotic de la nivelul vaselor cerebrale este similar cu cel al altor artere din organism. La nivelul creierului, procesul de ateroscleroz afecteaz preponderent vasele mari, ncepnd cu arterele carotide _i arterele bazilare. Nu sunt exceptate nici vasele cu diametru mai mic, cum sunt arterele lenticulo-striate sau arterele paramediane. Plcile aterosclerotice sunt localizate preferencial la nivelul bifurcaciilor arteriale, la nivelul cudurilor sau la nivelul regiunilor unde arterele sunt fixe. Aceste preferince de localizare sunt datorate stresului hemodinamic crescut de la nivelul acestor regiuni. De_i procesul aterogenetic ncepe nc din copilrie, momentul expresiei clinice a acestuia este strns corelat cu prezenca factorilor de risc pentru acest proces. Deoarece ateroscleroza este mecanismul majoritar de producere a AVC ischemice, factorii de risc ai aterosclerozei se constituie n factori de risc pentru AVC ischemic. Factori de risc pentru ATS Factorii de risc de mai sus se pot grupa n factori de risc neinfluencabili _i factori de risc influencabili (tab.2.). Tabelul. 2. Factori de risc pentru AVC ischemic. FACTORI DE RISC NEINFLUENbABILIFACTORI DE RISC INFLUENbABILIfactorii genetici; sexul; vrsta; hipertensiunea arterial; diet inadecvat sedentarismul; stresul; fumatul;hiperhomocisteinemi; dislipidemii; obezitatea; cre_terea rezistencei la insulin; diabetul zaharat afecciuni inflamatorii infectioase 4. FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCbIEI ARTERELOR CEREBRALE Scderea dramatic a debitului sanguin cerebral care determin aparicia accidentului vascular cerebral ischemic are la baz urmtoarele procese: aterogeneza; trombogeneza; embolia cerebral ; A. ATEROGENEZA Patogeneza obstrucciei arterelor cerebrale prin ateroscleroza arterelor cerebrale sau a arterelor extracraniene este un proces complex, cu multe etape, care are nc, multe fenomene n studiu _i altele necunoscute. n general, se consider c fiziopatologia aterosclerozei la nivelul vaselor cerebrale este un proces similar cu cel de la nivelul altor artere ale organismului, la nivelul creierului fiind mai bine studiate leziunile aterosclerotice ale vaselor mari. Accidentul vascular cerebral ischemic, poate apare att prin procese aterosclerotice la nivelul vaselor mari, ct _i prin procese arteriosclerotice de la nivelul vaselor cerebrale cu diametru mai mic. Procesul aterosclerotic are la baz disfunccia endotelial (care apare prin mecanisme complexe) ce antreneaz ulterior o serie de evenimente care duc la aparicia _i progresiunea plcii aterosclerotice. Progresiunea leziunilor aterosclerotice (care pot fi iniciate din copilrie) depinde de prezenca factorilor de risc _i de durata acciunii lor. n final, apare obstruccia sever a lumenului sanguin, care determin reducerea debitului sanguin cerebral pn la limita de aparicie a ischemiei cerebrale. B. TROMBOGENEZA Trombogeneza, apare de obicei la nivelul arterelor lezate (cel mai frecvent prin procesul de ateroscleroz). Formarea trombilor la nivelul leziunilor ateromatoase se realizeaz prin: aderarea plachetelor la nivelul endoteliului care prezint disfunccii sau la cesutul subendotelial expus (fenomen datorat leziunilor celulelor endoteliale care se exfoliaz); aderarea plachetelor poate fi promovat _i de produ_ii toxici eliberaci de macrofagele acumulate la nivelul peretelui vascular; activarea plachetelor _i a cascadei coagulrii; ruptura plcii aterosclerotice, cu expunerea miezului lipidic al acesteia, care are proprietci procoagulante. La primul mecanism rolul central este ocupat de plachete, iar la al doilea mecanism rolul esencial este atribuit tromboplastinei. Adicional ocluziei trombotice la nivelul unei leziuni ateromatoase a vaselor cerebrale, AVC ischemic poate surveni _i n urma obstrucciei cu un tromb provenit de la leziuni ateromatoase situate proximal. Printre factorii care favorizeaz statusul pro-trombotic se numr: anomalii morfologice _i funccionale ale plachetelor; anomalii ale proteinei C; anomalii ale proteinei S; deficitul de antitrombin; activarea factorilor de coagulare (dup intervencii chirurgicale, paraneoplazic, n cadrul proceselor infeccioase etc); deficite de fibrinoliz; diabetul zaharat; dislipidemii; tulburri hormonale; fumat; afecciuni hematologice (policitemia vera, siclemia, afecciuni mieloproliferative, hemoglobinuria paroxistic nocturn); hiperhomocisteinemia; prezenca anticorpilor antifosfolipidici. Exist variate tipuri de accidente vasculare cerebrale ischemice, cu etiologie diferit, dar care au ca _i element patogenetic comun fenomenul trombotic. Subtipurile de AVC ischemice care au ca _i mecanism comun tromboza sunt expuse n tabelul 3. Tabelul 3. Subtipuri patogenetice de AVC ischemic care au ca _i mecanism comun tromboza . TROMBOZAOCLUZIA PRIMAR A VASELOR CEREBRALE MARIEMBOLISMOCLUZIA PRIMAR A VASELOR CEREBRALE MICIAterotromboza Diseccia arterial Traumatisme cranio-cerebrale, tumori (comprimarea arterelor cerebrale) Sindromul moyamoya (tromboz arterial cu teleangiectazie)Aterotromboza Cardiogen Paradoxal (tromboza venoas profund etc)Microateroame  infarct ,,lacunar Arterite cerebrale (microbiene) Arterite cerebrale (boli de colagen - LED, periarterita nodoas, boala Takayashu, boala Kawasaki etc) Eclampsia Indus medicamentos Anticorpi antifosfolipidiciLa cauzele cuprinse n tabelul de mai sus pot fi adugate _i alte cauze de tromboze arteriale, care pot produce att ocluzii trombotice arteriale ale vaselor mici, ct _i ale vaselor mari, cum sunt cele paraneoplazice, cele secundare unor afecciuni hematologice (coagulopatii, siclemie etc). C. EMBOLIA CEREBRAL Embolia cerebral determin un accident vascular cerebral ischemic consecutiv migrrii n arborele arterial cerebral a unui fragment de tromb (sau a fragmente cu alt structur) (2). 50 % din emboliile cerebrale au ca _i punct de plecare cordul. Potencialele surse de emboli sunt urmtoarele: surse emboligene precardiace  venele pulmonare sau ale membrelor inferioare (n prezenca unui defect de sept interatrial); surse emboligene cardiace: n prezenca de: infarct miocardic, valvulopatii, malformacii cardiace cianogene, cardiomiopatii, tulburri de ritm cardiac (n special fibrilacia atrial), intervencii chirurgicale pe cord sau sistemul arterial aorto-carotidian, mixom atrial; surse emboligene postcardiace - aorta (n cazul disecciei de aort), segmentul carotido-vertebral (plac aterosclerotic complicat). La acestea se pot aduga _i alte tipuri de embolii cerebrale, cu aparicie rar cum sunt emboliile cu microbule de azot (la revenirea la suprafac a scufundtorilor, fr paliere de decompresie). 5. Fiziopatologia ischemiei neuronale Indiferent de mecanismul responsabil pentru obstruccia vaselor cerebrale, ischemia consecutiv declan_eaz o serie de evenimente care duc la leziuni neuronale _i, n ultim instanc, la moartea neuronal. Astfel, n accidentul vascular cerebral ischemic apare urmtoarea succesiune de evenimente: reducerea semnificativ regional a debitului sanguin cerebral duce la scderea aportului nutritiv _i de glucoz spre teritoriul afectat; apare insuficienta produccie de energie la nivelul neuronilor afectaci de procesul ischemic; consecutiv deficitului energetic se produce depolarizarea membranei neuronale _i o produccie excesiv de aminoacizi excitatori de tipul glutamatului, care activeaz excesiv receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat) _i AMPA (acidul alfa-amino-metillisoxazol propionic), avnd drept consecinc aparicia excitotoxicitcii. Consecutiv ischemiei, cre_te influxul intracelular al calciului. Ptrunderea ionului de calciu n neuroni apare ca _i urmare a urmtoarelor fenomene: cre_terii excitotoxicitcii prin intermediul cre_terii producciei de aminoacizi excitatori (glutamat, ascorbat); perturbrii homeostaziei ionice de o parte _i de alta a membranei neuronale; activrii canalelor membranale de calciu. Calciul intracelular activeaz o serie de enzime proteolitice (lipaze, proteaze, kinaze, calmodulina, nNOS). Consecutiv, se produc radicali liberi cu potencial lezional asupra structurilor intracelulare _i extracelulare (anioni superoxizi, radicali hidroxil etc). Consecutiv activrii fosfolipazei A2, lipooxigenazei _i ciclooxigenazei, se sintetizeaz metabolici ai acidului arahidonic, care contribuie suplimentar la distruccia componentelor intracelulare _i extracelulare. Activarea nNOS (enzim de asemenea dependent de ionul de calciu) duce la formare unei cantitci excesive de NO, care prin combinacie cu anionul superoxid, genereaz peroxinitritul, compus cu reactivitate _i potencial toxic crescute. Activarea receptorilor NMDA prin excesul de glutamat duce la accentuarea influxului intracelular al calciului, amplificnd activarea enzimelor intracelulare. Radicalii liberi ai oxigenului, la nivelul cesutului ischemiat, pot apare prin mai multe mecanisme : activarea receptorilor NMDA _i AMPA de ctre glutamat; disfunccii mitocondriale; activarea nNOS;  L N 2 4 T 8:d"b\zp8LN6!n!$ȸ||xh&7h{Hb56@ h{Hb@ h{Hb6@hi? h{Hb6 hi?@ h{Hb@ h{Hb56 h{Hb5 h\.D5h{HbmHsHh{HbhGh{Hb5CJmHsHhHBh{HbaJmHsHhHBh{Hb5aJmHsHhHBh{Hb5aJ h{Hb5CJ / L N 0 2 4 d^`gdi? d`gdi?$d^`a$gdi? $`a$gdi?$ & F^`a$gdi?$a$gdi?gdi? d`gdG$a$gdi?gdi?:< "Z\xzp & F*d^*`gdi?*d^*`gdi? & F*d^*`gdi? & Fd^`gdi?d^`gdi?Nnpr!t!$$**//p0r0$d^`a$gdi?*d^*`gdi?dgdi? & F*d^*`gdi?d^`gdi? & Fd^`gdi? & F*d^*`gdi?$$)*`/////r000226383p4r4445554666677888P9R9n9p9N=|=>>>>>B?t?ArBBBFFFFT(TUVLY___`"a$jkkkh{Hb56@ h9@ h{Hb@h=h9 h{Hb@ h{Hb56 h{Hb5CJ h{HbH* h{HbH*h{HbCJnH tH  h{Hb5 hi?5h{Hbhi?Br00000J11*2p\DDD & Fed$If^e`gdi?d$If^`gdi?xkd$$IfTl0m: t044 laT$d$If^`a$gdi?*226383N33p4o[d$If^`gdi?xkd$$IfTl0m: t044 laT & Fed$If^e`gdi?p4r4t444:66788wdwwwQQw & F*d^*`gdi? & F *d^*`gdi?d^`gdi?xkd($$IfTl0m: t044 laT 8R9T9n9p9>>>>x?z???@Z@@d^`gdi? & F )d^)`gdi?*d^*`gdi?d^`gdi?d^`gdi?$d^`a$gdi?$d^`a$gdi?@ A&AHA~AAAvBxBBBCCTDVDbF*d^*`gdi? & F*d^*`gdi? & F*d^*`gdi?d^`gdi?d^`gdi? & F)d^)`gdi?)d^)`gdi?bFdFFF0I2IKKzLOOpQQ&RRRSSS*T & F*d^*`gdi? & Fd^`gdi?*d^*`gdi? & F*d^*`gdi?d^`gdi?*T,THYJY__`&a0d2d4e6eTffftg4h6h & Fd^`gdi?*d^*`gdi? & F*d^*`gdi? & F*d^*`gdi? & F*d^*`gdi?d^`gdi?6h$jkkllnnnnFvJvvvvtwvwww$d^`a$gdi?;d^`;gdi?d^`gdi?d^`gdi? & F*d^*`gdi?kllnnnnrrvssJvv,wfwvwwwwZx\x.zFzHzJzNzrzzzz8|:|X|Z|\|(\ȽϞ}}}}} hnh5CJ h{Hb5CJh{Hb6mHsHh{Hb@mHsHh{Hb5@mHsH h{HbCJ h(._CJh{HbmHsHh{Hb5CJmHsH h{Hb5CJh{Hb5mHsHhmh{HbCJnH tH  hi?5hi?h{Hb h{Hb56 h{Hb51wx>xZx\xxxpU= & Fed$If^e`gdi?$ & Fed$If^e`a$gdi?xkd$$IfTl0   t044 laT$d$If^`a$gdi?xxxxxy(y:ydyyyyzHzed$If^e`gdi? & Fed$If^e`gdi? HzJzLzNzzz{tdTLD8 $`a$gdi?$a$gdi?$a$gdi?d^`gdi?d^`gd(._kdl$$IfTlF  N  t0    44 laT{{{|8|:|X|Z| މ$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?$a$gda $`a$gdi?`gdi?$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?‹Ƌ`bX<X $Ifgdi?gdi?$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?4nprH0dĝvxģdbdd,´t"($06jpvx$(`   hX;s5CJjh{HbU h9CJU h95CJh{HbCJnH tH  hnh5CJ h{Hb5CJ h{HbCJ hnhCJK p $Ifgdi?dkdQ$$Ifl4 t044 lalf4prBԖ<x````PPP$ & F $Ifa$gdi?$ & F e$If^e`a$gdi?kd$$IflF    t0    44 lal<—ʘLN\PP $`a$gdi?kd$$IflF    t0    44 lal$ & F e$If^e`a$gdi? NxzhjȝʝĞvxģƣbd 6fh $^a$gdi?$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?xfh0jr L gdi? $`a$gdi?$ & F*^*`a$gdi?metabolismul produ_ilor rezultaci din acidul arahidonic; produccia de radicali liberi de ctre leucocitele migrate la locul ischemiei etc. Cre_terea stresului oxidativ secundar ischemiei cerebrale se datoreaz _i scderii activitcii sistemelor antioxidante. Astfel, AVC ischemic se acompaniaz de scderea plasmatic a superoxid-dismutazei glutation-peroxidazei, vitaminei E, acidului ascorbic, vitaminei A. Activitatea antioxidant sczut a plasmei se coreleaz invers proporcional cu volumul cesutului cerebral ischemiat. Radicalii liberi ai oxigenului, metabolicii acidului arahidonic _i NO (produ_i n cantitci crescute n timpul ischemiei cerebrale) provin din mai multe tipuri de celule: neuroni, celule endoteliale, celule inflamatorii. Celulele inflamatorii sunt sosite la locul ischemiei dup expresia moleculelor de adeziune endoteliale _i leucocitare _i prin atraccia exercitat de factorii chemotactici. Celulele inflamatorii produc o serie de citokine proinflamatorii care, pe de o parte, contribuie la amplificarea procesului inflamator local, iar pe de alt parte, contribuie mpreun cu radicalii liberi, metabolicii acidului arahidonic _i excesul de NO la permeabilizarea barierei hemato-encefalice. Permeabilizarea barierei hemato-encefalice permite ptrunderea suplimentar de celule inflamatori la nivelul cesutului cerebral ischemiat, fenomen care amplific distrugerile neuronale. Leziunile neuronale sunt _i ele amplificatoare ale rspunsului inflamator local. Alterarea barierei hemato-encefalice contribuie _i la extinderea edemului cerebral. De_i n accidentul vascular cerebral ischemic exist o reducere dramatic a fluxului sanguin cerebral _i implicit a aportului de oxigen _i glucoz spre parenchimul cerebral, nu exist niciodat o reducere la 0 a acestora. Drept urmare, n cesutul cerebral ischemiat exist cantitci suficiente de oxigen pentru producerea radicalilor liberi. Cantitatea de oxigen este mai mic n mijlocul cesutului ischemiat _i mai mare n zona de penumbr ischemic. Prin reperfuzie, cre_te aportul de oxigen _i, prin urmare, cre_te generarea de radicali liberi _i implicit stresul oxidativ. Consecutiv fenomenului de reperfuzie (spontan sau prin administrarea de activatori tisulari ai plasminogenului), volumul infarctului cerebral poate cre_te. Mecanismele lezionale consecutive ischemiei cerebrale (AVC ischemic) sunt expuse n figura 2. Fig. 2. Mecanisme lezionale n ischemia cerebral consecutiv AVC ischemic. Moartea neuronal n cursul ischemiei cerebrale poate surveni prin dou mecanisme, cu markeri biochimici _i histopatologici diferici: prin apoptoz; prin necroz. n cursul unei ischemii u_oare se produce o cre_tere moderat a calciului intracitoplasmatic _i moartea neuronal prin apoptoz, pe cnd o ischemie sever determin o cre_tere masiv _i rapid a calciului intracitoplasmatic _i moartea neuronal prin necroz. Neuronii supu_i ischemiei pot avea markerii biochimici ai apoptozei _i caracterele histopatologice ale necrozei. Din acest motiv, nu este posibil adesea, de a se diferencia cele dou tipuri de moarte neuronal secundar accidentului vascular cerebral ischemic. Unii autori consider c moartea neuronal prin necroz apare mai frecvent la neuronii din centrul focarului ischemic, iar cea prin apoptoz la periferia cesutului ischemiat (zona de penumbr ischemic). Fenomenul de reperfuzie contribuie la moartea neuronal din cadrul AVC ischemic. 6. Fiziopatoplogia edemul cerebral consecutiv accidentului vascular cerebral ischemic La leziunile neuronale secundare accidentului vascular cerebral ischemic contribuie _i instalarea edemului cerebral. Edemul cerebral apare prin mecanism mixt citotoxic _i vasogenic. Edemul cerebral consecutiv AVC ischemic apare ca urmare a cre_terii permeabilitcii barierei hemato-encefalice. La cre_terea permeabilitcii barierei hemato-encefalice contribuie urmtoarele mecanisme asociate fenomenului ischemic: scderea substratului energetic; cre_terea producciei de radicali liberi; cre_terea producciei de metabolici ai acidului arahidonic; tulburri ale metabolismului gluationului; eliberarea de citokine proinflamatoare; cre_terea producciei de metaloproteinaze matriceale. Ischemia cerebral focal, consecutiv ocluziei unei artere cerebrale, poate avea consecince clinice variabile, n funccie de durata ocluziei arterei cerebrale implicate. Mrimea maxim a intervalului de timp pe care se ntinde ocluzia arterei cerebrale _i care este compatibil cu o recuperare complet nu este cunoscut. n studiile experimentale aceasta a fost evaluat la maximum 60 de minute . Dac ischemia se prelunge_te, leziunile devin ireversibile. Ocluzia permanent determin leziuni cerebrale care apar prin parcurgerea urmtoarelor etape: un stadiul de ischemie neuronal, care ncepe n primele minute _i duce moartea neuronal prin apoptoz (care ncepe la 1 or dup ischemie _i se finalizeaz dup o perioad mai lung  moarte neuronal ,,ntrziat ) sau prin necroz (care se produce la 6 ore) ; un stadiu de anomalii ale microcirculaciei, n care apare cre_terea permeabilitcii barierei hemato-encefalice (demonstrabil dup cteva ore) _i edemul cerebral consecutiv ; un stadiu inflamator cu acumulare de leucocite (neutrofile, monocite, macrofage) prin cre_terea expresiei moleculelor de adeziune leucocitare _i endoteliale; un stadiu de vindecare, n care pot fi implicate fenomene de plasticitate neuronal, iar n cazul unui infarct cerebral, stadiul final este reprezentat de formarea unei cavitci (n teritoriul ischemiat) tapetat cu celule gliale. Aria de cesut cerebral ischemiat are o structur format din ,,miezul ischemiei n care se nregistreaz mai frecvent moartea neuronilor prin necroz _i o arie de penumbr ischemic n care apare mai ales moartea neuronal prin apoptoz. Aria de penumbr este protejat metabolic n primele 6 ore, conferind ,,fereastra terapeutic . Dac fluxul sanguin nu este restabilit, la nivelul ariei de penumbr se produc leziuni ireversibile, care contribuie la lrgirea volumului infarctului. Aria de penumbr ischemic se poate mri dup reperfuzie, deoarece cre_te stresul oxidativ cu formarea consecutiv de radicali liberi. Mecanismul este augumentat de aportul suplimentar de oxigen, care este oferit ca _i substrat numeroaselor sisteme oxidative participante la producerea radicalilor liberi. 4. FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC Hemoragia cerebral se clasific n funccie de locul prezencei sngelui n: hemoragie cerebral intraparenchimatoas; hemoragie subarahnoidian. Hemoragia cerebral intraparenchimatoas, caracterizat prin prezenca sngelui n parenchimul cerebral, se produce, n majoritatea cazurilor, n regiunile deservite de artere cu diametru mic, care irig ganglionii bazali, talamusul sau trunchiul cerebral. Cauza cea mai frecvent este ruptura arterial determinat de hipertensiunea arterial. Alte cauze implicate sunt malformaciile arterio-venose, tumorile cerebrale, coagulopatii, tratamentul cu anticoagulante sau cu activatori tisulari ai plasminogenului. Hemoragia intraparenchimatoas are urmtoarele efecte: distrugerea cesutului cerebral la locul hemoragiei; cre_terea volumului intraparenchimatos, ceea ce duce la cre_terea presiunii intracraniene _i la ischemie regional; ptrunderea sngelui n spaciul subarahnoidian, ceea ce poate duce la vasospasm arterial _i ischemie consecutiv; deces, a crui aparicie este influencat de volumul hemoragiei, proximitatea cu structurile liniei mediane, vrst. Hemoragia subarahnoidian, caracterizat prin prezenca sngelui n spaciul suarahoidian, se produce n majoritatea cauzelor prin ruptura unui anevrism intracranian sau prin extensia n spaciul subarahnoidian a unei hemoragii intraparechimatoase superficiale. Anevrismele intracraniene pot fi congenitale sau se pot asocia cu ateroscleroza vaselor cerebrale, hipertensiunea arterial, sindromul Ehlers-Danos, sindromul Marfan, gigantismul etc. Alte cauze de hemoragie subarahnoidian: vasculite, siclemie, coagulopatii, sindrom paraneoplazic, bola moyamoya, traumatisme etc. Hemoragia subarahnoidian poate avea urmtoarele consecince: prezenca chiar _i a unui volum mic de snge n spaciul subarahnoidian de la baza craniului, poate duce la tulburri severe de circulacie cerebral; prezenca unui volum mare de snge n spaciul subarahnoidian poate duce la cre_terea presiunii intracraniene sau chiar la hernieri ale creierului; contactul sngelui cu adventicia arterelor cerebrale duce la aparicia vasospasmului, cu aparicia ischemiei cerebrale; la examenul histopatologic se constat frecvent o ischemie cerebral difuz; com cu tulburri severe ale funcciilor vegetative, care pot duce la aritmii cardiace grave _i deces subit. 5. FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCbIILOR VENOASE CEREBRALE Ocluzia venelor cerebrale sau a sinusurilor cerebrale poate apare consecutiv trombozelor venoase, tromboflebitei sau tumorilor. Tromboza venelor cerebrale se poate clasifica astfel: tromboz primar - idiopatic; tromboz secundar  asociat cu sarcina, starea postpartum, postabortum, tratamentul cu anticoncepcionale orale, intervencii chirurgicale, traumatisme, tumori, infeccii (tromboflebita de sinus cavernos), tulburri de coagulare (deficit de protein C, protein S, defictul de antitrombin, anticorpi anticardiolipin, lupus eritematos sistemic, hiperhomocisteinemia, policitemia, leucemia, siclemia, coagularea intravascular diseminat, sindromul Behet, etc). Tromboza venelor cerebrale are ca _i consecinc aparicia stazei circulatorii, diapedeza hematiilor _i hemoragii situate proximal de ocluzia venoas. Se finalizeaz cu instalarea unui infarct cerebral. Consecincele clinice ale trombozelor venelor cerebrale pot fi variabile, mergnd de la recuperarea complet, pn la deces. FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE SI A EDEMULUI CEREBRAL 1. PRESIUNEA INTRACRANIAN  DEFINIbIE, VALORI NORMALE n condicii normale, presiunea exercitat de cesuturile sistemului nervos central aflate n cavitci inextensibile (cutia cranian _i canalul rahidian) este dependent de presiunea componentelor acestora: parenchim (cerebral, mduva spinrii), concinutul vaselor de snge (intracraniene _i intramedulare) _i LCR. Att valorile presiunii intracraniene, ct _i ale presiunii intrarahidiene, sunt reflectate de presiunea msurabil a LCR. Msurarea uzual a presiunii intracraniene se face prin metoda manometric. Metoda cea mai precis de msurare a presiunii intracraniene este prin introducerea unui cateter intraventricular. Presiunea LCR, n condicii normale are urmtoarele valori: la adult - < 180 mm col. H2O2 ; la copil  < 60 mm col. H2O2 . Presiunea LCR este dependent de urmtorii factori: pozicia corpului (ortostaciune, clinostaciune, decubit lateral, decubit dorsal); ridicarea capului _i a trunchiului peste un unghi de 30 de grade cu orizontala duce la scderea presiunii intracraniene ; modificarea poziciei capului n raport cu trunchiul; tuse, strnut, vom; p CO2 (se modific n caz de hipocapnie sau hipercapnie); temperatura central (se modific n caz de hipotermie sau hipertermie). 2. FORMAREA, CURGEREA ^I ABSORBbIA LCR Deoarece valoarea presiunii intracraniene se reflect n presiunea LCR (msurabil manometric prin punccie rahidian), formarea _i circuitul LCR devin importante pentru valorile presiunii intracraniene, att n condicii fiziologice, ct _i n condicii patologice. Formarea LCR LCR este produs de epiteliul secretor al plexurilor coroide _i de parenchimul cerebral. Rata de producere este de aproximativ 500 ml /zi, la adult. Cantitatea de LCR produs poate fi influencat de urmtorii factori patologici : scderea producciei de LCR  poate apare n condiciile cre_terii presiunii intracraniene, n caz de hipotermie, prin stimulare adrenergic, n condiciile scderii presiunii coloid-osmotice a plasmei, dup administrarea anumitor preparate medicamentoase (preparate cortizonice, diuretice - acetazolamid, furosemid, tonice cardiace  digital); cre_terea producciei de LCR  poate apare n caz de hipertermie, stimulare colinergic, cre_terea presiunii coloid-osmotice a plasmei. Curgerea LCR Datorit gradientului presional, dup formare, LCR este drenat la nivelul plexurilor coroide spre spaciul subarahnoidian (prin apeductul lui Sylvius _i gurile Luscha _i Magendie). Obstruccia cilor de scurgere a LCR poate duce la aparicia hipertensiunii intracraniene. Absorbcia LCR Absorbcia LCR n sngele circulant se face prin intermediul vilozitcilor arahnoidiene, prezente la nivelul peretelui ventriculilor cerebrali _i n jurul rdcinilor nervilor rahidieni _i cranieni. Adicional, n condicii patologice care perturb procesul normal de absorbcie al LCR, acesta poate ajunge de-a lungul tecilor nervilor optici _i olfactivi, fiind drenat ulterior de vasele limfatice tributare. 3. FACTORI CARE INFLUENbEAZ PRESIUNEA INTRACRANIAN Presiunea intracranian este condicionat de volumul celor trei componente majore ale cutiei craniene: volumul parenchimul cerebral; volumul sngelui circulant (din vasele de snge intracraniene); volumul LCR. Schimbarea volumului uneia dintre aceste componente determin (pn la un anumit punct critic) schimbarea n sens invers a volumului celorlalte dou componente. Acest fenomen se constituie ntr-un mecanism compensator, n ncercarea de a mencine presiunea intracranian n limitele unei valori normale. De exemplu, n cazul cre_terii volumului parenchimului cerebral (prin edem cerebral), echilibrul dintre raporturile volumelor celor trei componente intracraniene se modific, determinnd scderea volumului LCR (n principal prin scderea producciei acestuia) _i scderea volumului intravascular cerebral (prin pasajul apei din spaciul intravascular spre parenchimul cerebral) (fig. 1). Unul din factorii care contribuie la mencinerea presiunii intracraniene este fenomenul de autoreglare a circulaciei cerebrale. Autoreglarea se mencine n condiciile unei presiunii arteriale medii cuprins ntre 70 _i 150 mmHg. Modificarea debitului sanguin cerebral depinde _i de presiunea parcial a CO2, pH _i concentracia plasmatic a lactatului. Autoreglarea circulaciei cerebrale _i presiunea intracranian sunt n strns interdependenc. n condiciile disfuncciei mecanismului autoreglrii circulaciei cerebrale, prin cre_terea peste limitele mencionate a presiunii arteriale, aceasta determin aparicia edemului cerebral _i, consecutiv, cre_terea presiunii intracraniene.     Fig.1. Mecanisme compensatorii n condiciile cre_terii volumului parenchimului cerebral, prin edem cerebral. 4. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN - ETIOPATOGENIE Hipertensiunea intracranian poate apare prin urmtoarele mecanisme: n situacia cre_terii volumului parenchimului cerebral; prin tulburri de secrecie, absorbcie sau drenaj al LCR; prin cre_terea volumului sanguin circulant n vasele intracraniene; prin cre_terea presiunii sngelui circulant n vasele intracraniene; prin aparicia unui nou compartiment volumetric (procese nlocuitoare de spaciu) la nivel intracranian (abces cerebral, coleccii sanguine, tumori cerebrale); Clasificarea etiopatogenetic a hipertensiunii intracraniene este redat n tabelul 1. Tabelul 1. Clasificarea etiopatogenetic a hipertensiunii intracraniene. ETIOLOGIEPATOGENIEHidrocefalia obstruccia cilor de scurgere ale LCR tulburri de secrecie _i absorbcie ale LCR.Anomalii de dezvoltare ale craniuluiobstruccia cilor de scurgere ale LCRMalformacii arterio-venoaseobstruccia cilor de scurgere ale LCRTumori cerebraleobstruccia cilor de scurgere ale LCR prezenca unui compartiment volumetric suplimentar care exercit efect de mas prin cre_terea progresiv edem peritumoral hemoragie intratumoralPseudotumori cerebraleprin cre_terea ratei de formare a LCR scderea ratei de absorbcie a LCR prin cre_terea presiunii venoase intracraniene prin cre_terea volumului parenchimului cerebral n urma producerii edemului cerebralAbcese cerebraleprezenca unui compartiment volumetric suplimentar care exercit efect de mas obstruccia cilor de scurgere a LCR procese inflamatorii perilezionale care determin aparicia edemului cerebral Hematoame intracranienetulburri de secrecie, circulacie _i absorbcie a LCR prezenca unui compartiment volumetric suplimentar care exercit efect de mas Chiste intracraniene (de dimensiuni mari)tulburri de secrecie, circulacie _i absorbcie a LCR prezenca unui compartiment volumetric suplimentar care exercit efect de masTumori intrarahidiene, chiste, malformacii arterio-venoase intrarahidienetulburri de curgere _i de absorbcie ale LCR datorit obstacolului tumoralPoliradiculonevritetulburri de curgere _i absorbcie ale LCR prin fenomene inflamatorii radiculare _i periradiculareEncefalite, meningoencefalitecre_terea volumului parenchimului cerebral prin edemul cerebral asociat procesului infeccios obstruccii ale cilor de scurgere ale LCR n urma formrii de bride tulburri de curgere ale LCR prin cre_terea vscozitcii LCR n meningite bacteriene.Traumatisme cranio-cerebraleprin aparicia edemului cerebral consecutiv; prin hemoragii cerebrale; prin hematoame intracraniene prin tulburri de autoreglare ale circulaciei cerebraleHiperhidratri hipertoneprin cre_terea volumului sngelui circulant intracranian; prin cre_terea producciei de LCREncefalopatia hipertensivdep_irea mecanismelor de autoreglare ale circulaciei cerebraleHemoragia subarahnoidiantulburri de absorbcie ale LCR prin colmatarea cu hematii a tecilor subarahnoidiene ale nervilor rahidieni _i cranieni Hipertensiunea intracranian idiopatic Adesea, nu este decelabil o cauz evident (morfo-funccional) pentru cre_terea presiunii intracraniene, condicie n care examenul LCR, examenul tomografic sau RMN cranian sunt negative. Afecciunile care contribuie la cre_terea presiunii intracraniene, fr a fi decelat o relacie evident de cauzalitate cu un agent etiologic precis, se grupeaz sub denumirea de ,,pseudo-tumori cerebrale. Semnele clinice ale hipertensiunii intracraniene (cefalee, greac, vrsturi, edem papilar, tulburri de vedere) sunt prezente. n aparicia sindromului de hipertensiune intracranian idiopatic au fost incriminate mai multe cauze. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de: obstruccia drenajului venos tromboza de sinus venos, tromboza de vene jugulare; sarcina cu eclampsie sau cu tulburri endocrine; postpartum; sindromul premenstrual, perioada menstrual; afecciuni metabolice _i endocrine  obezitatea, hipoparatiroidismul, boala _i sindromul Cushing, boala Addison; medicamente- vitamina A, preparate cortizonice, tetraciclina, acidul nalidixic, amiodarona, preparate de litiu, nitrofurantoin, anticoncepcionale orale, streptomicina, hormon de cre_tere etc; substance toxice- insecticide, acidul cianhidric, alcoolul etilic, arsenicul etc ; afecciuni medicale: anemia, insuficienca renal, insuficienca cardiac dreapt cu hipertensiune pulmonar, afecciuni pulmonare obstructive cronice; cauze necunoscute. Consecincele clinice ale hipertensiunii intracraniene Indiferent de etiopatogenia acestuia, sindromul de hipertensiune intracranian se caracterizeaz prin aparicia urmtoarelor semne clinice: cefalee cu intensificare nocturn _i matinal; vrsturi n jet; edem papilar.  INCLUDEPICTURE "http://www8.utsouthwestern.edu/vgn/images/portal/cit_1801/56/21/61597dlc-fun5.jpg" \* MERGEFORMATINET  Suplimentar pot apare tulburri de vedere: scderea acuitcii vizuale; diplopie; tulburri ale cmpului vizual. n urma cre_terii presiunii intracraniene pot apare tulburri ale irigaciei parenchimului cerebral cu ischemie cerebral sever consecutiv. Complicacia cea mai redutabil a cre_terii rapide a presiunii intracraniene este sindromul de herniere a creierului. FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI CEREBRAL Definiie - acumularea excesiv de lichid n cesutul cerebral Clasificare etiopatogenetic: 1. Edemul vasogenic - se produce prin cre_terea permeabilitcii capilarelor. Cantitatea de lichid este mai mare la nivelul substancei albe. Se asociaz cu TCC, tumori, AVC ischemic n fazele avansate. 2. Edemul citotoxic - se produce prin disfunccii ale pompei membranale Na+/K+ l nivelul celulelor gliale. Cantitatea de lichid este egal distribuit la nivelul substancei albe _i cenu_ii. Se asociaz cu hipotermia sever _i stadiile precoce ale AVC ischemic. 3. Edemul osmotic - apare n condicii de hipoosmolaritete a plasmei. Se asociaz cu SIADH, intoxicatia cu ap, hemodializa. 4. Edemul hidrostatic - apare prin cre_terea presiunii hidrostatice la nivelul circulaciei cerebrale. Se asociaz cu hipertensiune arterial malign nsocit de encefalopatie hipertensiv. FIZIOPATOLOGIA ALTERRII STRII DE CONTIEN Alterarea strii de con_tienc se manifest clinic prin alterarea rspunsului la stimuli externi. Gradele alterrii strii de con_tienc sunt: - coma - stuporul - obnubilarea - letargia Fiziopatologie Coma - cea mai sever alterare a strii de con_tienc se asociaz cu alterarea profund a responsivitcii la stimuli externi _i se evaluaz clinic prin scorul Glasgow. Cauzele pot fi structurale (TCC, Tu, AVC) sau non-structurale (toxice, metabolice). Mecanismul fiziopatologic de baz este alterarea funccionalitcii ambelor emisfere cerebrale prin alterarea funcciei SRAA. PERMEABILIZAREA BARIEREI HEMATO-ENCEFALICE MOARTE NEURONL (NECROZ, APOPTOZ) ! IL-1, TNF-alfa ! STRESUL OXIDATIV RSPUNS INFLAMATOR LOCAL ! INFLUXUL DE CALCIU !EXPRESIA MOLECULELOR DE ADEZIUNE PERTURBAREA HOMEOSTAZIEI IONICE ACTIVAREA CANALELOR DE CALCIU ! AMINOACIZII EXCITATORI (EXCITO-TOXICITATE) ! FLUXUL SANGUIN CEREBRAL ISCHEMIE OBSTRUCbIE ARTERIAL CEREBRAL volumul parenchimului cerebral volumul LCR volumul sngelui circulant intracranian 3 2 1 3 2 1 $`a$gdi?gdi? "nprtvx$&dfp     $^`a$gdi?$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?HTV&*,* ,   !!"#8($*^*`a$gdi?gdi? $`a$gdi?$ & F*^*`a$gdi?"R & d  (4(|((b--/2/n55555$6&6*666;<4<8<:<<<><v<x<z<|<<<>>>>?? ?"???@@"@t@BBB4HNHRH䣚䣚h 56CJ h 6CJh 5CJH*h 5CJmH sH h 5@CJ h CJh hiV:CJaJh h CJaJ h 5CJ h{HbCJ h{Hb5CJ hnh5CJ<8(:((()+,`-b---6/8/v/3355&6(6*666;;$a$gd gd gdi?$ & F*^*`a$gdi? $`a$gdi?;;<<D<<<<<>>??@ @"@p@r@BBBBpDgd $ & F%5^5`a$gd $ & F#5^5`a$gd $a$gd  $`a$gd pDrD"G$G2H4HNHPHnJpJJJMM*N,NNOUZ $`a$gd gd  $^a$gd $ & F#5^5`a$gd $a$gd RHrJJJMMM*N,NWWZZZZZZZZZZZ[\__p`r`` a2a4aaabbccddnfpfhhNiPijjkkllnndpfpNqPqrr*sȷh mHsHh 5mHsHh'h 5CJh !jh 5CJUmHnHu!jh 5CJUmHnHuh 5CJH* h CJh 56CJ h 6CJ h 5CJ8Ԍ֌2@Vrgd6!,d9D`,gd6!$a$gd6!$xhdd[$\$^x`ha$gdiV:$a$gd9$a$gd $ & F#5^5`a$gd ڋ܋ (*JLdfЌҌԌ֌"$ԍ֍,.XZvxŽ ŹŚښϚϚϚϚϚϚϚϚϚϚڏhiV:hIt%B*phhkSZh6!h6!mH nHsH tHh9mH nHsH tHh6!mH nHsH tHh6!OJQJ^Jh9 h6!h6!h6!hiV:5B*\phh95B*\phhIt%5B*\ph8BDfh‘đ$a$gd{Hb $da$gd{Hbgdi?$xhdd[$\$^x`ha$gdiV:gd6!$a$gd6!,d9D`,gd6!>BDfj‘đ68Z\ ÿh9h 5mHsHh h mHsHh h CJaJmHsH h{Hb5CJh{HbCJmHsHh{Hb5CJmHsH h{HbCJh{Hb*68xHZ\ړ”Ĕgd  & F$gd $a$gd{HbĔޔ gdi?$a$gd   !dgd gd ,1h/ =!"#$% zaB 猠K^\( za͠N ( za$cOQMz>:ό( w$$If!vh#v:#v:V l t0,5:5/ T$$If!vh#v:#v:V l t05:5/ T$$If!vh#v:#v:V l t05:5/ T$$If!vh#v #v:V l t0,5 5/ /  / T$$If!vh#v #vN#v :V l t05 5N5 / / / / /  / T$$Ifl!vh#v:V l4 t0,5/ alf4$$Ifl!vh#v #v#v :V l t0,5 55 / al$$Ifl!vh#v #v#v :V l t05 55 / al$$If!vh#v #v:V 8 t0,5 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8T$$If!vh#v #v:V 8 t05 544 8TDdYX  C 4A61597dlc-fun5R<QeʠIQ}BtPD FQeʠIQ}BtPDJFIFFF pPhotoshop 3.08BIMFF8BIM x8BIM8BIM 8BIM' 8BIMH/fflff/ff2Z5-8BIMp8BIM@@8BIM8BIM p`P~ JFIFHHAdobed            `p"?   3!1AQa"q2B#$Rb34rC%Scs5&DTdE£t6UeuF'Vfv7GWgw5!1AQaq"2B#R3$brCScs4%&5DTdEU6teuFVfv'7GWgw ?%Һ@h֝ZgFsytxnopDnQ|,p!6),qe Zj-<%  Z xշ՗4lZy t1bl(<{J }'-*2V8imG4+յ~&MFB ر~Zƿ' ӹBh{X;2OD "TDݤA敃zoL6@7檚I'?mh V}UY-\p2]ҲmCY tBKj o9<ѩ$~QqI<va 8nic2ohwkSW~j{>zp/ WεV8ϙxB}nXH>`|YG#_r&CSnm$`}%L>[ݱd$+rOTF0a˜~%V10ӔvL"Xte}O݂&5;lo?[]c k杯o;}a nXݵ\ @/7RNg5 61t'nX䈎{-|G$r{9]Hdj|y!Hx=hIc fuap%_~ *,p%Pm~<o{asIcҿ%,;=>%`yYh-q#AB%O{g[6z5J˿]a١3@Vȭ<:-.h ,ttm0Qyqit{iOT^dFHP]>!2@%E7gs?}Cmn˸o\.KXݻ`ԟmдjRbuoD6nSwmp.:[X@ fhoƀ˻"e3q)ܫ*\ IeOfmFw> cL<ÅZ89ӣ@ | bG{B?'GɹJ`Ϭ"(t?U>1^,\$Iy%X|9s~js8˜dܦI2s 8BIM XICC_PROFILE HLinomntrRGB XYZ  1acspMSFTIEC sRGB-HP cprtP3desclwtptbkptrXYZgXYZ,bXYZ@dmndTpdmddvuedLview$lumimeas $tech0 rTRC< gTRC< bTRC< textCopyright (c) 1998 Hewlett-Packard CompanydescsRGB IEC61966-2.1sRGB IEC61966-2.1XYZ QXYZ XYZ o8XYZ bXYZ $descIEC http://www.iec.chIEC http://www.iec.chdesc.IEC 61966-2.1 Default RGB colour space - sRGB.IEC 61966-2.1 Default RGB colour space - sRGBdesc,Reference Viewing Condition in IEC61966-2.1,Reference Viewing Condition in IEC61966-2.1view_. \XYZ L VPWmeassig CRT curv #(-27;@EJOTY^chmrw| %+28>ELRY`gnu| &/8AKT]gqz !-8COZfr~ -;HUcq~ +:IXgw'7HYj{+=Oat 2FZn  % : O d y  ' = T j " 9 Q i  * C \ u & @ Z t .Id %A^z &Ca~1Om&Ed#Cc'Ij4Vx&IlAe@e Ek*Qw;c*R{Gp@j>i  A l !!H!u!!!"'"U"""# #8#f###$$M$|$$% %8%h%%%&'&W&&&''I'z''( (?(q(())8)k))**5*h**++6+i++,,9,n,,- -A-v--..L.../$/Z///050l0011J1112*2c223 3F3334+4e4455M555676r667$7`7788P8899B999:6:t::;-;k;;<' >`>>?!?a??@#@d@@A)AjAAB0BrBBC:C}CDDGDDEEUEEF"FgFFG5G{GHHKHHIIcIIJ7J}JK KSKKL*LrLMMJMMN%NnNOOIOOP'PqPQQPQQR1R|RSS_SSTBTTU(UuUVV\VVWDWWX/X}XYYiYZZVZZ[E[[\5\\]']x]^^l^__a_``W``aOaabIbbcCccd@dde=eef=ffg=ggh?hhiCiijHjjkOkklWlmm`mnnknooxop+ppq:qqrKrss]sttptu(uuv>vvwVwxxnxy*yyzFz{{c{|!||}A}~~b~#G k͂0WGrׇ;iΉ3dʋ0cʍ1fΏ6n֑?zM _ɖ4 uL$h՛BdҞ@iءG&vVǥ8nRĩ7u\ЭD-u`ֲK³8%yhYѹJº;.! zpg_XQKFAǿ=ȼ:ɹ8ʷ6˶5̵5͵6ζ7ϸ9к<Ѿ?DINU\dlvۀ܊ݖޢ)߯6DScs 2F[p(@Xr4Pm8Ww)KmAdobed         ""   XK  s!1AQa"q2B#R3b$r%C4Scs5D'6Tdt& EFVU(eufv7GWgw8HXhx)9IYiy*:JZjzm!1AQa"q2#BRbr3$4CS%cs5DT &6E'dtU7()󄔤euFVfvGWgw8HXhx9IYiy*:JZjz ?UثVWb]ߊQgg|b('퍳Um%`FE4RAL0z,Sft;x`@/Z2Tmf,Ȳ k`,ָ \8 S۶CHf`%4 "CQ@ nk֘%T0*ف[(lm.;V{cih* ;qA-KWǶ*=Q)65npǥ1Cia+~  䭉Ȋ`L6þ-"NP$ 8NIM3 o4zaRxQMUIr zxdYcϗ-uPBTLq a/o*Jbd"@iƛ-!:!qP?xׅZxv;ddB}$2ѱV9jxWb b]v*Uث*UUثWbK8c{b`Z%FمeJIBTlp%+xu0xdYH5m*)-i+0[0R1eK=Ff~<YlQȩDV\m)E4´BOL ,T%VJLUh*S]?fLPI00^L6Ů\Na]\HP_*f4v C$sQ 1OE+ґP:Z)IX( >Xmn Į SL enM~ b 5!$ Q e`XBQyf4h&žJxثCVWb]v***UثUʥU')2Ų!#m*.KȜV2Sa`jgHg+Hd=[0o 0CeKKqB#mԜsRzm3L1?v dX<2,mUcG\#=LRc֝pZRlUv.P{`JsSvhu{b R|UPo1b%0o"wAZUf`dF76 T;tdp ma`\CjQJl|Yq\G6y^ aBjaJzbU|;kh׮(*nuq HwTriAC+ +Ĭ;a^8?(ZA& \ȠPbHIviQDyZ,*~-HI# dB[}Xe!ai1h= |Ӣp=dACaǜ-0ɸpثXCXWb]U|iͩ۾)AAlzfPdK 6dR6U8f+MdY*c~dPZ  6+Ft8-"o6Ȣ(eVxB'Tn|2* U6 ׬F $ Ҳ6ĤLOֱń0)` !a;TZ1A- .WCcyaM0!U~ULZbj@T!>RCme+z+Z+PG|UȤ p\ō.wMLW}X1GSoJ+M);R sHsl[5>s(A:$UZƧ~i2LmkDy*v0Ćon0BaeAyHXw90\YǪBFXCVWb]+EāG|[V\l @ȳl0:VGȦ| p2UM"#4\ sE ңj W 6ʗYzd[Վ0}d s-vNv f dR;G=c#-N$$ [$3)abSnuj\nhk#*wUf\ (_HZ+l׷\U`6nؠ(qU6;'@I…EPN(%k tq=+ȡO70"~X^pU&lX': "78C 8*Gы7m)Xv’<0l(ӁCM$֝= %.x|4 D[ Z5NKGX)pjv Ӏa78C$-v.eT偨D 5H5qg- 8A;մt{.,H`*(v*UUثW ~݅W-/6,¢9a`fpRқ9ʕ0@+!|5U `) dU=2,^0RqV# ވ8 n06ER-3^bƚHUqƼwA! rbN-K҄SlKrIxة!m2' >,Hj;+PbZlRoJB 51 4jc `PV+R WӐL 65ъZǦŰ!mdɰ{E+AT=`T%'3%XS%QT(> S*9U,"x *zqQ_!!Q"JPEsg:↍Sf+^I[TVp)ZTbM^CN$ą)*a %Uw9!0DnNZ\1kKAT 0Z1 dW"Z:u>+Fs"b(AcBÅ b b]H"P1-*l ETYEȖar,k 7D/fd$06RȤHOY"ʗ`*ʑ5p1( O- ҟ, R*rƴ/Adch넆(Oő+MDzJbJG22OTq3K”#l,)Z64 ]*2p )վYS{7 U꜆% ?q86QzYZ"E%/%1(Sf,(w8)+kqbCR/*ŵ0_jwō9. k6TRŸq &䒭a iZ5Tj8Z˽.GsAM<1b'a\,Kn] ([GavN!oZ(;hQ$m9]φ :Jؖʟl :,H\$ Qq=A Ɇ| }> i rȖae bbbb_k"[T.AQr,׮D"A 0[ ڃD*%U^ȥP{`d P?^j,D05[1zTDRtSQqB[.798`^t=p ָh@#2r YqZU`Bj&!.[-j)*vT,01TU(|JM9We!g¨kЌƽТUVUhzZ\胶<0$=ÐwmR*0cĹUw0 n7mIQ! G)A(^ 3$_1j }G&Ux4ōolY%S#|=|pD `$MwQpq_' _%FY秾%Rco'7Er1g`*`)Va&hVZe&b ʝpQ}~Kܚ ;RzCxTַ!A`as Eƀu V9 ĮLitv8C*X$U`k!܋o0+y1\Z P: ui5tH>hj!W42n(H#9 8PPUUc Azȳ KQV]d xQ"YxןNUl%m*6=pjh Q`Jl 0FI,U-JV1d(0) lI)ʤ 82S6l[(̽0$8VNb;bR6Ŷ(x%tqdBwj-*2%ǘSEB@ao.X$|F6ثXc+-xapz yJifȔETO^kdN PFkZWAH߶,VZiU6ݰ$; 8qUڻ╪YM{bDV pE,0p: xQ(XxR+ZĕcDLsG^( ʴ~ !$Np ҧ* Ō)[GpMq*2nBFAa-E) CĬP@| V߶%bكO.@rJ텑Wק| 8" *F*}O|Sٷ,W%HIo|Ch6؍ݲLC7Ҭu}酉(!F-fJv큁\Kw] FwlQ)4;wژ~vIQ7w8ZxQO`EZ^dRj‡$ǚ]*M,-E^  ?1$*FjG^~H!@ֆ0N D4G2AJR"mՁb0mF٭o%}a0ءUc+o EၐTK֧ Ji!r%UWDp26+'NClRB76ʾZ?k灕@I+Bʬ6Qۮjl1AOWYI68~Ƕ(n(W@#TXk6ALi _F¿یC5h7;LA*Kr䩑df namAP|[d٣zlZfmI_ƧzעhE,J*w;( r /X$= =caT~&#t9g'&bH@*N{Aɏ%KVzma0Wǒp ɍN(5FߎsR׶rvePq^ gFM6H0^Ti֟,X>5޴RJ;o+K6H1+WbX,`V1'ݒ Hh+rvZjSsH0EeM2*q0jXi rmMbWC*rp2^d"dY*)qD "*4Dgjdi(a-,큲#ZEs[D68Z6> ě 1eE}ӃJqZ\oa4#x6 b^vGSQ(Ҡ ဆQ+;6ߢGSOVշ\uajVG.g5jrnM'd5[ć ((5GA,FP)ȆcܟPm!G%}Md6U$tB`M1dWAZ(Q-PlYS{^NMxj7 B1}Zm&WÈȸH aezh4!$ت[Ӯex{b㒻  !rz {^J#U_ᅅjl6 ~A U+U$,4#6#I8R/҅jztŵN(¢K$9=+H9b[*L"H1l&(uqiڄR1zak!eI_ SQ]Wn}84TQ*Kl)݊6@ S\m">Ŷ4RrtrMl1R7KVGol) +Ҙcjw j"jP}&י)SqM)*bx(r=W,mM@,.4#c(Sֻ8R҃݅)A╬a BLE@LicNAp!HZƧ$%WdajeG90"R;偠 2ySP(9T}90R,Z_C*o\0%Ptp遐TS) hp3U`!-48l #ˉQAvd "74J!1Ue"U "zb:M 2 M2 \ |1UU\R ei*ӠńD;xK_ &=p-+. irФ,vEMCt=` # 66! &631-,CumQNؤ ߮KH }d5] zTc FH1j+$n`Hf pPw4$PE0[s@)pK3B\A䘕F%ƤS H+crmeu=0*e Frmd,a!ܒ2Zd| ՔW2m!8XC*o^KKL 2%!PVUjdfc5ȖA]M(Eo(u4"+~UǦ6=|p%R |W\HaAS;bAJU !R6VRCq ,0( IͪIdZ ŐP#z*>[c%;iXSb2IL÷DpiX)#dLRRrpBDӗa . NE+*(e>ؖ(s1ff"upz,HIn abA%$=`.,Q0m؆F+e`},@*%k޸%9@w8! 598b(w OZM@iZ)6n,tŠ\ōR ]IKGnF(ѡ)IS$S$cbC'$[`V$dI*L, c>l; 96+ bC*o  `dm+k1ȳTV*}p$+,>4*cB%P ;WJ("RORU/L s=%aSV,p%woU1dwd0r50"ѱFl QAz~RE8-RBi8ͱxOبJ0P#&Ri@HŐCUq ] <0*Ƨ+Wc$"c6Zu7jf"_ m(PFH7p*@ZBkJKdJYri%k lufEuBF,-indZb<7 BAR(+Q$T[B犍S @⢕  m>m E|\ )^#%T 8P̬M1j w…HGPw8Qnǭ2HGlPtH: 0+ =:hi D @$k(0%9a RHm4`rm' 9&-b#*o zd0%P lTHMՄO!l6n8ҷ 8M,¨r4A% r)g:mB R*E1H[#_큘NP|(Xj~PB2'aӦ4Iu;^BRG D-)ű:tRXP\X̲3r3dC5hY'w'm9f&lh T;ƗFz^={bąnDF4ĩ%3qSL 2RRvrS 0oOt"MuM "cJ)+֛gR7Ģ&Ǧjow# px ȋ@l:luYMc7N45&dcZ($Cj'$2;TⅥGJW/MHR^]pā<0+YCA;†~B6=2A zv&VcSV1oYSbhw`i[ k_'Ѡ`g C*o 8| JdYb+-E*ҹJW|2o,W\ WȖqTpYwYJ(zP Ts끕,N,Ȳ^BOcd*UT=j7dR< WV\ Qqj**6NߦfCъTv8U^=TdY"#PzbO*D IZ5)AȪV+5={aR#!S4-:$5>Xb؄,P~g$įa LM$)"Xĩ|ra$ ({dYX YR6YBK5D ^!J(#+n E+AE*NR :o〲T>^KTSa,¼oHMp$|]2}[Nz "NƤb"=PP*AV4ZTPQ#li,SŔ'48Y)7#Wp RƍqCH68 G/8ow„EAr*G@pa;@]N1a[cB)FP(>QSeEjMW()튀\5]'c|T5?'exa«H2=n#4ޘ8cz1`b| 9H|T $+GFY&V(~mM𭖸o+nk[\ |,Y$k@4=:UJߏ`Z"C1-r I lĝH1+k K[Wq ĴOl0Tݖadu>-<8%,P#+n .W0b02^0%P ȲT_~ %TD*2,שkA!X=p3WOQD#6 F8ژ/wfӂw#l M,¼qIFu8 xڄ~0!iPB* 0VN@qub@Xj9䍷 *^SC傘drQ%UnNl4LS+=IdTeAh›E!EwŁTQ݁2&L)r9!UhW| BŒzbT:2XjC1 jSAt0+6HN SPdMM :)Z :00/nTL)T O X\;BTaRѮ`V4>L!wa\,VsQ]A 4q"cmrAn=$4ydK7\`JVL59Ɇ n+'eǓIY+n\.*UPm) 2 LTod,]0$/Q]zdK F k*BbwR O|2,ۚB;(LnL1n Qj "? F xziX:a々Z ;P0h~ t\HJǶ 4wjA׌+--P?~6ǚ2 +W灅AS덪NZG X2eJ(Ɨ*|p1R$+(;4čMtXAJeK$|=l,xmʝ^,x֘s›\)48)N;4%$ORIR:l))bu j0k)˸vh;w8C tŠ PbJib‚+L!\\}k HZ\,)mAH-  ra2OZYRr|rJՖ09 ]g"?+ml`d +8\ Ne>9* u8d 2 @Ȗ@߶E&*LNH"UO:8!?hW:Sy;`lVl^vhx-"T(xQI=2% l{`ej$#[`NsC˩5I{dCwpGQR( M9Y8 \cfoRAQM3*28ԍM!QAqPW (I'vv1J 1ڸ*) @),QzAʔZ !PG%NaEMIޣ<|MF,PR$*l!LOLXz7ũi+JiJ[ث8†@zPC vl*M ARmPw­"r2LIs/Ҙ%i䘴=LKUH0+x$ˌgpZFMRd}aHyAL4zX[O7s̈́C|p/[)TS#WD*TW5@E2)l\ i"YU"`V0)L ¢Il3Rk\gDn D!j2f kj)Z*&ふTTV&(GS9"oO l|Rj"X'U"5S pUQ XyJhiL[ccI`&|mKFChP0jXHRdeJP@ am,aIE'\Z„B25hRkLCQтcm2sNc6Qj d$dY0\A`Va$FM"ǭ:dQ*2A9`iN'i1U#ɵl4b p2^02 p%QNr,% WFJ,끰*FnzMcPE!nT SzdJZ$撦|imo!Z юU9mraSQXnE2U3zYZ2$'z*ENq-uP*Obr(;)}@َ8sBIMህ >"J7k_e4 Jb0*0qZBNв*G""JR1bMmaV0Y^WTzlCHij1WۦvD _ KV]H E|By7̯\(A\ǐކ$IN@-{Q5xPU4aW'8iP@ul;ȎJb RB8׮+ /J /$H0+ rajN$FH0Bk+NH0! ]Ɖ$~`~D3jN** &끒 \Twxq^_ S`.+C*+6EX7'|6CQ) @ K0ֹP+bzH␭jdK0UcV"qBcN@mWlYUڻK2jqgt *_ R ]}OQE:ad OĦu (;;سLjA#E5 EV|w8RJ>| $%Pm \T(Nx+!,[ӕ Pw-\Jh>;aUCٰ1P8[Ѐ K aB*cjmQ䔬 !E|NĵJa*l$90\vlY-q([Sq\X!D5̡eze8,__rn+Wb9%8X"p.p`dtp;HTY* ,4Ymzd;dY@h6U8Z*/Ȕz&NثT#W.)TV+`fM2Gį@*Cr-YjqJZ/Aʢ.`Txbdnbe/N4İ'dI=wAT^ C,8N4vʐ",j:<8;}8Gd$-k$%OcepW6꥽2“&8сڗh68*_M ;X[4?~(+cl bF0wE )iž) mcJmmI#qj)KnWS0R2O﷎J@oW<|i b1>ԡƚ+8ZNinm\k+N Vr߮IFl1+r| 1Rg\8AîXiI^HF*Z_..%Wic@v%*ȳl*Q0%Uwl%U?Q r%UEBz@?v)QM{mRHF@S/N@mpkԊӹUW%.TcL($m`-A߾D%h4jWo ]GiXQz!D24Q4t[S! FTILCJָC.$,bNH6 X]o#lQ1cʀzȸ;_Ƈ%H&ȴ i;^1p Z~u8 4=0&!)< E-t\,u1.kC:R6߰TI#D$Q̇?1a,ʄڣY|4Xֵ'l!I:d$ȹ0;tSY+Yܜa"!ɇEs)Dv9bŘMp2+qCXup2l`d`d %`J%d큒9AUNWl GE*,  lzdK0 &ȕklGJ\hw⭐@Xjvp3E%A۶E)3 CC96W\Sd(텬p|ra$Y-"9R*U- +%Jd!dK%AzRvYAz`,UWǶ+$)PK` 3$`eU/N HF+±Ҵ#RSNJE0$"VJ ~| cs] p|E -3զس &)!)ƛTJH7MXHw:`k2U ǚn@Ӷ$JF,X̔؀U*]鰡Q2d^3\YUAFLXV;Ӷ,"X4tL-HZT6kzSXUF"ZI+}@A` Bc;P\sTF^>s @dC i:R(Bjzm _ RJup%N%eVD'v91(7N0酌ĸcyM޻xaA W (`$H,ӡȲ`_ lP2CQm|S+- %P(Fݱ`TLU ]1JA+,!T`NS[L(+Yw RL([kbBӸmI+JrڛbJ[jo T;dm1:iX(weE<n7LZS-ýv'obb_x\0%p8"./YL +)*ȳ_ƻ ªn+,p6J5=N&HȕBTdž<!YX(f~, [H0`;bIx^)Ș:׾Su qP %3502Dr¤d8Ÿ(b*hcABGUXm'u?!\UT]G,Kp^B>#eAC7%; p=N.Qhe`v;xd@ -Wl(1TƐlC:T@PX Tic+LTuYkHVQ^ĵӺuA;[X8TEh1 /[Q_ (li5m|bV^l`K ckI#Ĭ90 T@za`v"HWu\IT%w"Z68p%ثXWxp%p.. TȲ\A"*"*/L_ˏMn.kXAr%Q@wȪ%aDh> @`J'02Q$<jqAm1%Few?@4dNҢLI!K Z04'|*QwŪdVրӓt=\&z :\0;"V0th(j~*JF.pWLI^hiE8㒟#g+K@OQ, c,JîFCwlTA d4'ck*2_ (ydJN̵IAMR #"AwƚmcmqKA_|*SۡR1b\)Zwb:t‡S`ClT۶L0PTd\`V?9 -$14M=r%$yhiI7)`</]XX!p.0 `H^02\ BȲ )MKE-+U"QQ B"1CDTJdR~Vb}@.k2--Ti5$$i@?-i p$~x*G\ING$}f=%1 u*HSdJzkwapP(z" ㇓ Qʣ"J%{KXܭW;SKJi%f#6fbMzo pB\0 lR_ɆSKiŻF\Ni,, KTaV;Vލ)ڋ؆@VZ' "Ŭ5GlX$’k؎XXmnJåi pėPè‚Z&$X{k%eN Rf 1XZ2T7L wX"^Ha\k9#rǩ5+qCXWbXX1JdW Ap98 ^JUg[kMXi_ZAzO Q'"U4vZL,i݀ r8 ڻI\W*l`"࢐+.4kRa)"uE^6L#jU#l(+٤2Vj>d6 A*)PQpse$L)(hg'5E)CZ54db ڧ6*ozbҀ<(;*n7*Qэ!B"ێ"( \a0J0H%A]A*dSz-.@1+xnzdFH50dP8)MM C#=2SZ]8X0%vApvAvM p%PP T$M*\ WBUV?iaW޹amL”lG~ 6ZmnBLB"!.X뀲Ya$AQSH2 GX+ϰ;l-F IV';(V(OL%XH;Uc֧ȭXЎס‚!E 4=OL*̴8 ^AJdEFaIZ톙FFN ֛ Uz XXzqB ӉbI8TJ$^ؠ ppXN x ¡Ņ/Y X)0 |֣l*ƹ ĕ690Y|Y*aİ`KAck^U=~ fHIP8Ғ[q(|4P=z(KWbb]8o l ^avEၒYȳ 8.SE*+%T"Ri8zAAgj46?FD vȭԪr) **1[Zzگ 8MwM6Dž\6}*abȅq.vX@>BB&e۷\ ʻ‰/yy4U.ЌJډݨkZƇ4-(j|0JSسC#L,(1"amT{ⶬE1,Il1M \#%6VJn:T.JҝV &o$xdQic .a$e*z4H]"]$9v,{JUثXWb_7\1JH\03 Kၐn^0+xUM>YKpRmUk (2,יB l PyƙC# Si(vj7J =i*I(Fa;+,sf]qy*g~- $ߦ--ȄHn@q;,)PQ^(ŋfjj½+قcw„3ue_pQ7GS@iDJQ{db* |q,Dӿ|@[o (-SF^j`W*i&]qCAo m k,i`<*Z5Pp@T.i &bw\%HSj!SN0""t ZvrA*RL W,ǑK.'I$;Jv**UثW*7 d[`偒+02l+~ Rp%]. l Ibw58 r%m1"P/LPQ ]l2v8+U*ZEN03 Iޛ PJ`v,syPAd 7T,/ TUlqTnNviY\qF%(IR5tM|1,V߯l ;+J{bTPSQslF4`i]i(~%YI 7˶(£nءz특mҴ!*^M)q6ʓNjl2HoH(IzIddS mab;%L-k 0%qĭokCEjXPS)0e$j W,i i$d(v**UثWbU Up8i `d!xx;`dɮD Y0&q r%6_pA@"ߦAV RȲUF5ߦ)USl႕U(6?~(sqp&ԝ bbjzb1F@Qkܐ+`Nh>U@: `ZpqRRLQKCWJosZ1Bƣ(%c;YxCJF-`4ȅpҪr၊iWjmS 1%ʀlXx3)KySĖ6'}%FFɀ)!&lI/ni%*o2LRWl bbZ]v*UUثc A^"5ˁ]ʛ`K\K\Sjp&Քr)UGȔ#!Itp+* fEOLmW$t W""pATW`w Ԑ0%oMPi6Ӯ͔{⪠1Rh ءiŋ+U!u9|4YhE>Rh|Y92m;())U*;vb)CεPa96E#UKק\ i۾*Pq[lmZĕN +A88 AmdKhyw\4BrN0{6Z&H:vְ;[kcnyAY@90e$lry1Jgb]v*UثW*Uث ⫁+Ő+dY+p8kk6 U Ws- gz`dNȪ(,,Я쎃6'4ȕV} <0R>X$'n)H]=O| WĪù|RJ(b§Bbh TzȯQ׭zǛL`J~SjJ-~8EIDnK9؄DSjkP1ERkmXR*]8K78ҩ=A۶Q㆘ډo*[Bʠ!m`j|aN HW6 Zoehr`5JHwɀd\R%W;u8p%ءثXWb]k*UUثxPpp%p8TdYW+^m ++Kڬj]z~8)E;$TtD b^WndB炓h-ƐJ'k/A׸R1%d5]LUPJ> l l˽i7|*Sƕs10#ƿM/P|R|Ɩ b;JHo;Q;,lJ+-6wapM,ir-S\imܩCmlF!zm8̃J톐K ;ZT tR- M]2A52aM;ᦻPj FH T)BS\ kv(kv*UثWb]*UثxWaVW+bEld d q8x I'%U=vTCAx9eڃ\.Ƨگ1P0S`*ɸ)mvP+Wz8Z* X Y& tŒ]ӦnQ-1d68bQnsB֧^ئ֊Ef2 JimB[y!'n9(@ߠImALvcjU+[5$||0%qjB£Ƈ ڛ9z4 Klj+1+Lmc=آkbTd5@G kPyӓE %W'ME=]KfI(v**UثWb]*UUUثxTVŐ*@)ɰk$U`L v*o-Xo֙)vԩ큐TS;FF%an)`KjzdYmr'V[^OBE6 qVъBH,Bƒ_Qk*Ixi[i\ H)tǑ;eYNH;Zw + kAo 4ИᦲWzaBǐ8@RV,nH 10%44NbJ4;ɀ8 IBK(rAI05,jVf'CN;kv*UثWb]UثXxWb][*UQ[V2PtȲzej^?mY_l SwƒZ5;{E) imR! pRm|p2 mLTC〆@+oF 0S Uq&oB8;޴B`1Uh6U); 3 RXE5z ,lLHLJXH/Ss\ 놘jZ%h0+KJB'sd}T܁r@5$ $| fH)H{bb-4Mp%UثCVWb]kokv***UثxWb]\^ `f 502U$%X7BP%k+WhvƓjIrl5N)׾.RJ׾)B:i+Àm&;Jqڡrdi+X[[_mzx6nҒp|imNVSi{D$ljR2}V"SlڬnXW2lQ$䩇nEpipcmUHh\iK90;Jf֣ 02r%MdypQ(y%;䩬 SRzdKXWb b]v*UثVWbUUثVWb]v*p`ձJŕF9d jk%T݁mT=6[ : TY IV E h:`vkߦ4ׇ'"C WVn)ҧlPJpRA^oՁe \QL~ "Lim(qշ i]ȁEOLi"H&4c ^&h:!U L kGA/`vlji6Z MqE\\wHW Z@0%BCCH̡O]tJp K&*w$dv*UءUثWb]v*UPUثWb]v*UثUUإYXbUl TSjAĚपUp-.: z2\{֝V`,i Cm)Ia\SmL@Cd*C-*_ -#=񥶤np$ \ TĔbWV׊$`dbN*bKg}1cnc l4Raėm$ְ T]GJ̐7rLm$3c)Sb]v(kv*UثWb]o*UUثWb]v*Uتpت>)WWUQ ejJ MMV65;`V60-qVSz@ˮ d 8I`Kt?,imrM;cI%E vVkڥ@QmP`CimL]P+h_$(L DFxH-=4R01\׮JZ>Z-\ lY %L-<p.~,B;#l`KWb]v**UثWb]v*UثWb[]v*UثV«Qf^ ;d^?v݊mmZ mVv4KI{)\5[]o^ ~݂$-g5{PIVq񅟦cR)*ƻ<*26ڂAM`e+EFiDA]ʏ_H c$Y &< 9(!q@̴T~}x\aq_EX\xS.MvtbriOM?+<+*DžNU c;AyZ~<(h vT}iuCa.m!c_ܷW8BO+uc'Wb];v**UثWb]v*Uث^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH <`< {HbNormalCJ_HmH sH tHL@L {Hb Heading 1$$@&a$5CJ\mHsH>@> {Hb Heading 4$$@&a$5D@D {Hb Heading 5$$dh@&a$5D@D {Hb Heading 7$@&5CJmHsHDA D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k (No List 4@4 {HbHeader  !<>@< {HbTitle$a$5CJmHsHBB@B {Hb Body Text$dha$mHsH`C@"` {HbBody Text Indent$Zdh^Z`a$mHsHHP@2H {Hb Body Text 2$a$5CJmHsHFQ@BF {Hb Body Text 3$dha$mHsHdOd 6!mmparadP 8$-B*OJPJQJ^JaJmH nHphsH tHlOl 6!mmfheadd,$8$35B*OJPJQJ\^JaJmH nHphsH tH8oq8 6! mmdefinition16]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,Qcw 9]}%(+.147i  %)('10.,Qcw 9]}%(+.147: i$kRH*s[_hnr0*2p48@bF*T6hwxHz{p<N8(;pDZ]2aabcdnfhNijklndpNqr*sydĔ\]^`abcdefgijklmopqrsBiC9.9?r$B 猠K^\i.r$͠N ir$$cOQMz>:όi@<.8(  n   S  #" ?  n   S  #" ?  n  S  #" ?  n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? n  S #" ? \2  C #" ? \2  C #" ? \2  C #" ? \2  C #" ? \2  C #" ? \2  C #" ?\2  C #" ?\2  C #" ?\2  C #" ?\2   C #" ?\b ! C #" ?\" " C #" ?\ # C #" ?\B $ C #" ?V % # %"?  \B & S Do"? ' c FA"Romburi punctate"?  ( s `(A6Linii verticale ntrerupte"?  ) s l )ABDiagonale descendente ntrerupte"?  z h *8r+ * c"$?#TB + C Dh *r+TB , C Dhr+8r+TB - C D *8r+ . c FA"Romburi punctate"?! VB / C D"?  0 c ZA6Linii verticale ntrerupte"?  1 s l1ABDiagonale descendente ntrerupte"? 62 2 "?&62 3 "?%62 4 "?$z h *8r+ 5 c"$?"TB 6 C Dh *r+TB 7 C Dhr+8r+TB 8 C D *8r+B S  ?R`S`T`U`V`W`X`Y`Z`[`\`]`^`_```a`b`c`d`e`f`g`h`i`j`'(*+,./0134567i$TT# mT" tT! T   TT TT  TT4] T4] TT] T4-MTtT T$ T  TTT4TD^ T ^ T^ D T MT }t-T%yt&$ T)dT(T' \ T1de T0 H T/$  T. P \ T5xH5T*x! H T45QT3,5T2@ 5 < Tsec16-ch212-ch212a-489IjIjh'OPyzBCGL14<=QSbc~ ru 89VWln8:egijqsPQnoZ[jl9<dg*+ 12UX !!####%%&& ' ']'^'](^(((]+^+++],^,,,....001122K2L2Q3U3c3e3h5j555#7%7@7B777777777-8.8P8Q899#9'999[99999::::,:.:v;w;v<w<<<v>w>>>>>>>??^A_AAABBBBEEFF7F8FPFSF\F]FnFoFFFnHoHHHIIIIIIJJJJLLMMMMNNNN OOEPFP1Q4QQQ;RBIJUV_dlp}~ ()4@GKRS\]cgqrvéĩʩ˩ө֩ܩ *1248@HLMS]dlw~ʪΪҪӪתت %0\lm~9ˬ̬׬ج*UWXZ[]^`acdfgjh'OPyzHL;=QS~ i j su 79KLUWYZGH7:egrsmoY[il ,-bc:<eg)+02VX !!<"="##$$$$%%C%D%u%v%%%%%&&((++ , ,,,....)/*/N/O/Y/Z///00111112R3U3b3e3"7%7?7B77777 8888,8.8@8A8G8H8O8Q8j8k8{8|88888888888888899#9'9X9[99999::::+:.:<<>>>>??@@]A_AAABBBB+C,CECFC_C`CzC{CCC D DDD+D,D@DADGDHDDDDDDDEEQFSF[F]FFFFFFFFFFF G!G[G\GiGjGsGtGGGGGGGFHGHPHQHdHeHHHIIIIJJJJaKbKoLpLLLMMMMNNOOOOOO2Q4QQQ;Rz7}aHz~]Ӫת0\kl8ˬ̬׬ج*UWXZ[]^`acdfgj333333333333333\]tuHIABVWΧϧkl̨ͨӨԨިߨ*+GHXY_`pqɩʩة٩ ?@ѪҪ0Z\իث;gi*4SUVXY[\^_abdegj33\]tuHIABVWΧϧkl̨ͨӨԨިߨ*+GHXY_`pqɩʩة٩ ?@ѪҪ/jH ,@fYlʔKHf´M=4Xssl,%޴o&cuu)=#{7vna<0""fA Z9FnqJh\K9OڅBaRBFJlTIIh_\ dF74-eGDDYeڅBZtpP:uygh^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh^`o(- 88^8`hH. ^`6hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h^`OJQJ^Jo(hH-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`CJOJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. 88^8`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. 88^8`hH.^`OJPJQJ^Jo(hH  $ $ ^$ `hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. 88^8`hH. ^`6hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h88^8`o(-h^`.h L ^ `L.h  ^ `.hxx^x`.hHLH^H`L.h^`.h^`.hL^`L.h^`56hH. ^`6hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. hh^h`hH-^`OJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. h^`hH.h^`OJQJ^Jo(hH  $ $ ^$ `hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.#h^`56CJOJQJ^Jo(hH.hh^h`56hH)^`OJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. h^`OJQJo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.'ll uu)uu) M=4M=4 74-e74-e9F9F JJaRaR 9O9O YeYe JlTJlT H H o&o& KHKH Ih_\Ih_\ :u:u #{7#{7 d dZt"fAfYa< s `1U0Q`1U0U`1E0U`1U0W`1U0W`1U0W`1U0W`1U0U`1E0U`1U0W`1U0W`1U0WRe j`1U0W`1E0WPҞSto0cت31@Ҟ o0֘ت31O9G It%c(&7iV:i?\.DfIkSZ(._{Hb,9d&enhX;sanHB;im=6!f$5'02@,.0279:FGOVVi*2@F`dhlvz|UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial;(SimSun[SO;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qhFUgztuG:W6W6&24٪٪3QHP?{Hb2!xx eFIZIOPATOLOGIA AFECbIUNILOR VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL  ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALEuser Windows Userd                 Oh+'0 ,< T`   lFIZIOPATOLOGIA AFECŢIUNILOR VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL – ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALEuserNormalWindows User6Microsoft Office Word@=@ @*le ՜.+,0 hp  student6W٪ iFIZIOPATOLOGIA AFECŢIUNILOR VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL – ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALEiFIZIOPATOLOGIA AFECŢIUNILOR VASCULARE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL – ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE TitleTitlu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F:ڊe Data e1Table>*WordDocumentiSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q