аЯрЁБс>ўџ 9;ўџџџ8џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС#` №ПHbjbj\.\. 6">D>D: џџџџџџЄ```````tМММ8є$t2'њ88888    O[,‡,Г&$,(h”*œз&`АААз&``88ль&жжжАR`8`8 жА жж``ж8, %xЃ §ЦМ‚жж4'02'ж0+„0+ж0+`жh{JжХ<Џз&з&„R2'ААААtttЄ Єttt ttt``````ь& This form must be completed and returned Please the read the enclosed materials before completing. HOUSEHOLD HAZARDOUS MATERIALS PERMIT APPLICATION Complete this application if you sell Household Hazardous Materials on a retail basis. Please read the instructions on the other side of this form. DO NOT REMOVE THIS LABEL CORRECT ADDRESS HERE __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ THE PERMIT FEE IS $25.00 PER LOCATION** ** Manufacturers or distributors that utilize independent agents to sell person to person at a consumer's home may purchase one permit at a fee of $25 for the first $3 million in sales of household hazardous materials, plus $100 for each subsequent increment of $3 million in sales of household hazardous materials (see the enclosed HHM Permit Information sheet for more details). Complete the following and make check payable to Treasurer, State of Iowa. Sales Tax Permit #: ________________________ Fee Remitted: _________________________ Name and title of owner, manager or officer (for example, John Smith, treasurer) Please Print: ____________________________________________________________________________________________ Signature: _____________________________________________________________________ Title: ___________________________________ Date: ________________________________ AFFIDAVIT Complete affidavit only if you DO NOT sell Household Hazardous Materials I attest under penalty of law that as owner or manager of the business named above, I DO NOT offer any Household Hazardous Materials for retail sale (see enclosed list). Sales Tax Permit #: ______________________________________________________________ Name and title of owner, manager, or officer (for example, John Smith, treasurer) Please Print: ____________________________________________________________________________________________ Signature: _________________________________ Phone number: _______________________ Title: __________________________________________ Date: __________________________ Reason for Exemption: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Complete the permit application or affidavit and mail this entire page to the Iowa Department of Revenue and Finance, P. O. Box 10455, Des Moines, Iowa 50306-0455.     ()cde–—, - ] " # K L O Щ Ъ ћ    & F R n Р Ь Ю + , - 6 7 ~ ƒ Ќ А г д е п ў }†гдф'({‡ˆ‰ŠчшљєьєхожЯєЪЯФНжНЖНжЎЯНЪНЪНІžЯЪЖНєЪНЪНЪЖхНжНжНжН—НЪЖНІžЯЖЯх CJ OJQJ6CJOJQJ6CJOJQJ5CJOJQJ CJ OJQJ CJOJQJ 5OJQJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJ CJOJQJ CJOJQJ5>*OJQJOJQJ CJ OJQJ;)de–—, - ] ^  Р ё " # K L їїїѕЮЮЮЮЮЮЮЮЮЮЄЮ)$d№$d %d &d 'd NЦџ OЦџ PЦџ QЦџ a$&d№$d %d &d 'd NЦџ OЦџ PЦџ QЦџ $d№a$:GўўL Щ Ъ   n Ю Я , - ~ г д е п ееЋ„„„„„„„„„}d№&d№$d %d &d 'd NЦџ OЦџ PЦџ QЦџ )$d№$d %d &d 'd NЦџ OЦџ PЦџ QЦџ a$)$d№$d %d &d 'd NЦџ OЦџ PЦџ QЦџ a$п ()гд'(‰Šчш=‘’їF•–:<=?@BCEFGїђъъђђђђђђђђђђђђђђшшшшшшшшш$d№a$d№$d№a$шё"=Bpt‘’І•–ф89:;=>@ACDGHљєљєљєљєэљєэшрєэллллэ jU5CJOJQJOJQJ CJOJQJOJQJ CJOJQJGHњd№4PPPАа/ Ар=!А "А #@$ %ААаАа а†œH@ёџH Normal CJOJQJ_HkHфmH sH tH j@j Heading 1)$$d№$d %d &d 'd a$5CJOJQJkHфN@N Heading 2$$d№a$5OJQJkHфDA@ђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (k@єџС(No List Z>@ђZ Title&$d№$d %d &d 'd a$5OJQJkHф4 @4 Footer  ЦрР!.)@Ђ. Page Number4@"4 Header  ЦрР!H "џџџџ)de–—,-]^Рё"#KLЩЪnЮЯ,-~гдеп()гд'(‰Šчш=‘’їF • – : = @ C F I ˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€hŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0,Ÿ)de–—,-]^Рё"#KLЩЪnЮЯ,-~гдеп()гд'(‰Šчш=‘’їF • – : < ? B E I ˜0hŽ0hŽ0­š$­šј€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0€hŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸhŽ0ŸjЮ0ŸjЮ0ŸjЮ0ŸjЮ0Ÿ 0 шH L п GH G №8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№џџЋŸЄ ЋŸ4NЋŸфЋŸдМЋŸЌПЋŸ§ЋŸD~  ) . I  ' - 8 8 I :*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€Street€>*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PostalCode€8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€State€;*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€address€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ 0žŠ: : < < = = ? @ B C E F I НЦxmt: : < < = = ? @ B C E F I 3333: : < < = = ? @ B C E F I : < ? B E I џ@\\charlie\SHARP AR-BC320 PCL5cNe02:SHARP AR-BC320 PCL5cSHARP AR-BC320 PCL5c\\charlie\SHARP AR-BC320 PCL5cмPп€ъ odXLetterPC5ALFdX222222иШCarolyn unknownJobname unknown-0600фNoneAriald-\\charlie\SHARP AR-BC320 PCL5cмPп€ъ odXLetterPC5ALFdX222222иШCarolyn unknownJobname unknown-0600фNoneAriald-€јH @@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialCCG Times (WN)"ˆVќаht*GfЙњЊFˆK;F†Дƒ†Д‘Vќ„ЅРДД€45 5 2ƒVќ„ппHP №џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ2џџ1Household Hazardous Materials Permit Appllicationcarolynpўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0А˜ мшє   4@ ` l x „˜ Јф4Household Hazardous Materials Permit Appllication Normal.dot carolynp3Microsoft Office Word@Œ†G@ањю*П@oє˜цП@–д” §Ц†ДўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp|„Œ” œЄЌД М њф5 Ћ 2Household Hazardous Materials Permit Appllication Title ўџџџ !"#$%&'ўџџџ)*+,-./ўџџџ1234567ўџџџ§џџџ:ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFаU†Ѓ §Ц<€1Tableџџџџџџџџ0+WordDocumentџџџџџџџџ6"SummaryInformation(џџџџ(DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ0CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq