ࡱ> q  (bjbjt+t+ -AAo]dddddddxxxxxTx  jP$<d<ddFddxxdddddd,0= xxNew Jersey Department of Health Vaccine Preventable Disease Program * Required FieldsIMMUNIZATION AUDIT REPORT WORKSHEET*Name of School/Childcare Center  FORMTEXT      *ASR School ID  FORMTEXT      *Mailing Address  FORMTEXT      *City  FORMTEXT      *School Contact Person  FORMTEXT      *Telephone Number  FORMTEXT      *Email Address  FORMTEXT      *Grades in School From:  FORMTEXT ________ To:  FORMTEXT ________*Total School Enrollment  FORMTEXT      *Total Enrolled/Surveyed CC/Pre:  FORMTEXT ________ K/1:  FORMTEXT ________ 6:  FORMTEXT ________ Transfer (Any Grade):  FORMTEXT ________*Audit Date  FORMTEXT      *Name of Auditor  FORMTEXT      *Name of Auditing Agency  FORMTEXT      *Telephone Number  FORMTEXT      *Email Address  FORMTEXT      pupils EXEMPTED OR Not CompliantMissing VACCINE Antigens Indicate missing vaccine; as appropriate, list (M) for Medical Exemption, (R)for Religious Exemption, and (P) for Provisional.Pupil ExcludedCommentsName GradeNo RecordAll VaccinesDTaP/ DT/Td/ TdapPolioMeasles Mumps Rubella (MMR)HIBHep BVaricellaPCV13FluMCV4Date of Birth1.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      2.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      3.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      4.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      5.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      6.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      7.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      8.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      9.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      10.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      IMM-14 OCT 15 Page  FORMTEXT       of  FORMTEXT       Pages. 8:NPR\^`b~"$&(*VXlnp» |j5CJUj\5CJUj5CJUj5B*UhmHjt5B*UhnH  5B*hnH j5B*UhnH CJj5CJUmHj5CJU5CJj5CJUCJ5 5B*CJ0@8`~&d$<$$$$Tl07x$$$$ @8R\`~"&(Vpz~ 6\l4^nZ j n p , F P T x  * \ \ h z       Z&(V~6ne $ M@>$$T$4F,l$8$<$I$$T$4\, *8 pz|~ BDXZ\lnxzິິ運xjCJUmHj8CJU jCJUj5>*CJU5>*CJmHj,5>*CJU 5>*CJj5>*CJUj5CJUjD5CJU5CJCJ 5B*CJCJj5CJUj5CJUmH/4n p , T x >$$T$4F \8<$$4BDFZ\^np  @ B V X Z j l n p r ۹۬ۜxj5CJUmHj5CJU5CJj5CJUj@5>*CJUCJj5>*CJUj45>*CJU5>*CJmHj5>*CJU 5>*CJj5>*CJU5CJB*CJhnH CJ 5B*CJ/ , . B D F P R T V x z \ Z \ h z  < P d иЬ@ 5@CJ 5@CJ@@5CJ 5@CJ56@CJ;j5CJUj"5CJUj5CJU5CJCJ 5B*CJCJj5CJUmHj5CJUj:5CJU3  * \ \ h z LVI$$T$4\(*8  $$$T$$T$4r$#t+8   0 < D P d p x $$$$dt$($   0 < D P d p x @h0X "LNPRTVXZ\^`bdfhj8`(Px    _ =t800$dt$($$$T$p4N < L\l| #%(*8   $$$  .02<>@BVXZdfhj~jX 5CJUj 5CJUjl 5CJUj 5CJUj 5CJUj5CJUmHj 5CJUj5CJU5CJCJ@ 5@CJ5CJ3 @h=6111$$ $$$T$p4N < L\l| #%(*8  h0X $$   ",.02FHJTVXZnpr|~ܸܬܠܔ܈j5CJUj5CJUj5CJUj 5CJUj0 5CJUj 5CJUjD 5CJU5CJj5CJUmHj5CJUj 5CJU5 "$&:<>HJhjnpr &(*468jB5CJUj5CJUjV5CJUj5CJUjj5CJUj5CJUCJCJj5CJUmHj~5CJUj5CJU5CJ7 "LNPR=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  RTVXZ\^`bdfh$$ hj=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   8`(Px$$ 8:NPR\^`bvxz$&(*>@BLNPRfhjj5CJUj|5CJUj5CJUj5CJUj5CJUj5CJUj.5CJUj5CJUmHj5CJU5CJj5CJU5jtvxz.02<>@BVXZdfhj~j,5CJUj5CJUj@5CJUj5CJUjT5CJUCJCJj5CJUjh5CJU5CJj5CJUj5CJUmH8=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8    $$  @h0X Hpr8`(PxDFHJLNPRTVXZ\^`b0X Hp c@h=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8     ",.02FHJTVXZnpr|~j5CJUjf5CJUj5CJUjz5CJUj5CJUj5CJUj5CJUj5CJUmHj5CJUj5CJU5CJ50X Hp$$  "68:DFHJ^`blnprtv &(*4j 5CJUj5CJUj*5CJUj5CJUCJCJj>5CJUj5CJUjR5CJU5CJj5CJUmHj5CJU8pr=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  $$ 8`=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   468:NPR\^`bvxz$&(*>@BLNPRfjP#5CJUj"5CJUjd"5CJUj!5CJUjx!5CJUj!5CJUj5CJUmHj 5CJU5CJj5CJU5`(Px$$ fhjtvxz 246@B`bfhj~ܸܬܩܚܩ܎j&5CJUj&5CJUCJCJj%5CJUj(%5CJUj$5CJUj<$5CJU5CJj5CJUmHj5CJUj#5CJU6DFHJ=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  JLNPRTVXZ\^`$$ `b=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8     ",.02FHJTVXZnpr|~ܸܬܠܔ܈j:*5CJUj)5CJUjN)5CJUj(5CJUjb(5CJUj'5CJUjv'5CJU5CJj5CJUmHj5CJUj'5CJU50X Hp$$  "68:DFHJ^`blnpr jt-5CJUCJCJj,5CJUj,5CJUj,5CJUj+5CJUj&+5CJUj5CJUmHj*5CJUj5CJU5CJ7=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  $$  8`(Px@hj0X Hp  < > @ B D F H J L N P R T V X Z !(!P!x!!!!"@"h""""""""""""""""""##0#X# c 8`=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   &(*468:NPR\^`bvxz$&(*>@Bj$15CJUj05CJUj805CJUj/5CJUjL/5CJUj.5CJUj`.5CJUj5CJUmHj-5CJU5CJj5CJU5(Px@h$$ BLNPRfhjtvxz .02<>@BVXZdfhjln葎CJCJj^45CJUj35CJUjr35CJUj25CJUj25CJUj25CJUj15CJU5CJj5CJUj5CJUmH8hj=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8    ",.02FHJTVXZnpr|~ܾܲܦܚ܎j75CJUj"75CJUj65CJUj665CJUj55CJUjJ55CJUCJCJ5CJj5CJUmHj5CJUj45CJU4$$ 0X=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   X Hp $$  "68:DFHJ^`blnprܸܬܠܔ܈jH;5CJUj:5CJUj\:5CJUj95CJUjp95CJUj85CJUj85CJU5CJj5CJUmHj5CJUj85CJU5       * , . 8 : X Z ^ ` b v x z !!!!!$!&!(!j>5CJUj >5CJUj=5CJUj =5CJUj<5CJUj4<5CJUCJCJj5CJUmHj;5CJUj5CJU5CJ7  < > @ B =6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  B D F H J L N P R T V X $$ X Z !=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   !(!P!x!!!!"@"h"""$$ (!*!>!@!B!L!N!P!R!f!h!j!t!v!x!z!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"" """""."0"2"<">"@"B"V"X"Z"j2B5CJUjA5CJUjFA5CJUj@5CJUjZ@5CJUj?5CJUjn?5CJUj5CJUmHj>5CJU5CJj5CJU5Z"d"f"h"j"~"""""""""""""""""""""#### ## #"#,#.#0#2#F#H#J#T#V#X#Z#n#p#r#|#~########jlE5CJUjD5CJUjD5CJUj D5CJUjC5CJUCJCJjC5CJUjB5CJU5CJj5CJUj5CJUmH8""""""=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  """""""""""#$$ ##0#X###=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   X##### $H$p$$$$%8%`%b%%%%%%%%%%%%%%%%%%&*&R&z&&&&'B'j'''' ( (6(8(:(<(>(@(B(D(F(H(J(L(N(P(R(T(b(( @#################$$$$$ $"$6$8$:$D$F$H$J$^$`$b$l$n$p$r$$$$$$$$$$$$$$$$$jI5CJUjH5CJUj0H5CJUjG5CJUjDG5CJUjF5CJUjXF5CJUj5CJUmHjE5CJUj5CJU5CJ5### $H$p$$$$%8%`%$$ $$$$$$$%% %%%%&%(%*%4%6%8%:%N%P%R%\%^%`%b%d%f%z%|%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&&&&&&jVL5CJUjK5CJUjjK5CJUjJ5CJUCJCJj~J5CJUjJ5CJUjI5CJU5CJj5CJUmHj5CJU8`%b%%%%%=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  %%%%%%%%%%%%$$ %%%&*&R&=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8   &&(&*&,&@&B&D&N&P&R&T&h&j&l&v&x&z&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&' ' '''''0'2'4'>'@'B'D'X'jO5CJUjO5CJUjN5CJUj.N5CJUjM5CJUjBM5CJUj5CJUmHjL5CJU5CJj5CJU5R&z&&&&'B'j'''' ($$ X'Z'\'f'h'j'l'''''''''''''''''''''''''(( ( ((($(&(((2(4(R(T(z(|((((ܸܬܩܚܩ~jR>*CJU>*CJj>*CJUCJjTR5CJUCJCJjQ5CJUjhQ5CJUjP5CJUj|P5CJU5CJj5CJUmHj5CJUjP5CJU0 ( (6(8(:(<(=6111$$ $$$T$4N < L\l| #%(*8  <(>(@(B(D(F(H(J(L(N(P(R($$ R(T(b((=2' d 7 d` 7$$T$4N < L\l| #%(*8   (((((((((((j@S>*CJU>*CJCJj>*CJUj>*CJUmH +&P0= /!"#@$%tDText1tDText4tDText1tDText1tDText1tDText1tDText1DText36________DText36________vDText37DText36________DText36________DText36________DText36________tDText1tDText2tDText2tDText1tDText1vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText18vDText19vDText19vDText22vDText23vDText24vDText25vDText26vDText27vDText28vDText29vDText30vDText30vDText31vDText31vDText34vDText32vDText33 [,@,Normal OJQJmH << Heading 1$$x@&58@8 Heading 2 $$@&5CJ8@8 Heading 3 $$@&5CJ@@@ Heading 4$$@&5CJ<< Heading 5 $$@& 5@CJ8@8 Heading 6 $@&5CJ<A@<Default Paragraph Font*>@*Title$5CJ<B@< Body TextdL CJop 8j4fB(!Z"#$&&X'(("%&+,1379=?DFHLMRSXZ^`d& h Rhp`J`hX B X !""##`%%%R& (<(R(( !#$'()*-.024568:;<>@ACEGIJKNOPQTUVY[\]_abc X#(/BW +7=Q]ct".7GS\jv"(<HN_kq   ,24@FHTZ\hnp|$8DJLX^`lrt  &(4:<HNP\bfrx$*,8>@LRT`fhtz|      ( . 0 < B D P V X d j l x ~    4 @ F H T Z \ h n p |     " $ 0 6 8 D J L X ^ b n t   & ( 4 : < H N P \ b d p v x      $ * , 8 > @ L R T ` f h t z |  0<BDPVXdjlx~   ,24@FHTZ^jp"$068DJLX^`lrt !')5;=IOQ]ceqwy=IOT`foFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFText36Text37Text1Text2Text18Text19Text22Text23Text24Text25Text26Text27Text28Text29Text30Text31Text34Text32Text33!5I]q>Uq P 3G[o%Pgqjnw{q qewhite)\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14.dotewhite)\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14.dotewhiteB\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14 (with pending revisions).dotewhite[C:\Users\ewhite\AppData\Local\Temp\AutoRecovery save of IMM-14 (with pending revisions).asdewhite[C:\Users\ewhite\AppData\Local\Temp\AutoRecovery save of IMM-14 (with pending revisions).asdewhiteB\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14 (with pending revisions).dotewhiteB\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14 (with pending revisions).dotewhite[C:\Users\ewhite\AppData\Local\Temp\AutoRecovery save of IMM-14 (with pending revisions).asdewhiteB\\dhss-ha-99\home\ewhite\FORMS\IMM-14 (with pending revisions).dotewhiteBC:\Users\ewhite\AppData\Local\Temp\AutoRecovery save of IMM-14.asd@t] oPPPP P PPPPPPPP P"P$P&G:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial"qhۣ:G : :3 ٖ4#20d+IMM-14, Immunization Audit Report WorksheetIMM-14, Immunization Audit Report Worksheet, audit report, worksheet, vaccine, immunization, VPDP, vaccine preventable disease program Elaine WhiteewhiteOh+'0      ,IMM-14, Immunization Audit Report WorksheetMM- Elaine WhiteizaIMM-14, Immunization Audit Report Worksheet, audit report, worksheet, vaccine, immunization, VPDP, vaccine preventable disease program IMM-14.dotuewhited7hiMicrosoft Word 8.0n@40@< @Jm @= 3՜.+,D՜.+,\ hp  NJDOH  1 ,IMM-14, Immunization Audit Report Worksheet Title 6> _PID_GUIDAN{A92964C7-5FD6-11D5-B1CE-00105A219C26}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F4t1+> Data fS1Table_WordDocument-SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPool1+> 1+>   FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q