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F O R M T E X T
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F O R M T E X T
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F O R M T E X T
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H o m e E - m a i l A d d r e s s :
F O R M T E X T D a t e G r i e v a n c e O c c u r r e d :
F O R M T E X T L o c a t i o n G r i e v a n c e O c c u r r e d :
F O R M T E X T
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F O R M T E X T
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F O R M T E X T
T h e r e l i e f I w a n t i s ( u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y ) :
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F O R M T E X T
E m p l o y e e s S i g n a t u r e :
* N o t e : B e f o r e a f o r m a l g r i e v a n c e c a n b e f i l e d , p o t e n t i a l g r i e v a n c e i s s u e s m u s t f i r s t b e d i s c u s s e d b y t h e p a r t i e s d i r e c t l y i n v o l v e d . I f t h e g r i e v a n t i s n o t satisfied with the resolution, the grievant may, within five days, begin the grievance process by providing the respondent/immediate supervisor with a formal grievance by completing Part l of the grievance form and provide all relevant documentation.
Check and return this form to the Office of Human Resources if you decided not to present this to your immediate supervisor because of (check one):
FORMCHECKBOX Discrimination FORMCHECKBOX Retaliation FORMCHECKBOX Sexual Harassment, by your Imm e d i a t e S u p e r v i s o r
P a r t I I . S t e p 1 ( I m m e d i a t e S u p e r v i s o r ) D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T
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F O R M T E X T
D a t e :
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R e s p o n d e n t s
P r i n t e d N a m e / S i g n a t u r e : F O R M T E X T T e l e p h o n e N o . :
( F O R M T E X T ) F O R M T E X T - F O R M T E X T e x t . F O R M T E X T
D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T
E m p l o y e e s r e s p o n s e ( c h e c k o n e ) :
F O R M C H E C K B O X I c o n c l u d e m y g r i e v a n c e a n d a m r e t u r n i n g i t t o t h e O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s .
F O R M C H E C K B O X I a d v a n c e m y g r i e v a n c e t o t h e s e c o n d s t e p .
E m p l o y e e s c o m m e n t s ( o p t i o n a l - [ u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y ] ) :
F O R M T E X T
D a t e :
F O R M T E X T
E m p l o y e e s S i g n a t u r e :
N O T E : T h e e m p l o y e e i s r e s p o n s i b l e f o r h a v i n g t h e g r i e v a n c e d e l i v e r e d t o t h e p r o p e r p e r s o n o r o f f i c e w i t h i n t e n w o r k d a y s i f n o t r e s o l v e d .
P a r t I I I . S t e p 2 ( D e a n , o r D i r e c t o r o f t h e U n i t ) D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T D a t e o f M e e t i n g : F O R M T E X T R e s p o n s e ( u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y ) :
F O R M T E X T
D a t e :
F O R M T E X T S e c o n d S t e p
R e s p o n d e n t s
P r i n t e d N a m e / S i g n a t u r e : F O R M T E X T T e l e p h o n e N o . :
( F O R M T E X T ) F O R M T E X T - F O R M T E X T e x t . F O R M V X x 2 6 b d x ӽ{{phXM h*1 5CJ OJ QJ j h*1 5CJ OJ QJ U he OJ QJ h } 5CJ OJ QJ he 5CJ OJ QJ h=P 5CJ OJ QJ he CJ OJ QJ he CJ OJ QJ he 56CJ OJ QJ he 5CJ OJ QJ h=P 5CJ OJ QJ hcC 5CJ OJ QJ he 5CJ OJ QJ h'> 5CJ OJ QJ hM/b 5CJ OJ QJ he 5CJ OJ QJ X 4 ~ y j $d $If a$gd*1 d i kd $$If l ") 0*
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F O R M C H E C K B O X I c o n c l u d e m y g r i e v a n c e a n d a m r e t u r n i n g i t t o t h e H u m a n R e s o u r c e s O f f i c e .
F O R M C H E C K B O X I a d v a n c e m y g r i e v a n c e t o t h e t h i r d s t e p .
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N O T E : T h e e m p l o y e e i s r e s p o n s i b l e f o r h a v i n g t h e g r i e v a n c e d e l i v e r e d t o t h e p r o p e r p e r s o n o r o f f i c e w i t h i n t e n w o r k d a y s .
P a r t I V . S t e p 3 ( O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s ) D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T R e s p o n s e ( u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y ) :
F O R M T E X T
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( F O R M T E X T ) F O R M T E X T - F O R M T E X T e x t . F O R M T E X T
D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T
E m p l o y e e s r e s p o n s e ( c h e c k o n e ) :
F O R M C H E C K B O X I c o n c l u d e m y g r i e v a n c e a n d a m r e t u r n i n g i t t o t h e O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s .
F O R M C H E C K B O X I r e q u e s t q u a l i f i c a t i o n o f m y g r i e v a n c e .
D a t e :
F O R M T E X T
E m p l o y e e s S i g n a t u r e :
N O T E : T h e e m p l o y e e i s r e s p o n s i b l e f o r h a v i n g t h e g r i e v a n c e d e l i v e r e d t o t h e p r o p e r p e r s o n o r o f f i c e w i t h i n t e n w o r k d a y s . P a r t V . S t e p 4 ( V i c e C h a n c e l l o r , o r D e s i g n e e i n c o n s u l t a t i o n w i t h C h a n c e l l o r , f o r e l i g i b l e i s s u e s )
D a t e R e c e i v e d : F O R M T E X T
R e s p o n s e ( u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y )
F O R M T E X T
D a t e :
F O R M T E X T F o u r t h S t e p
R e s p o n d e n t s
P r i n t e d N a m e / S i g n a t u r e : F O R M T E X T
F O R M C H E C K B O X I c o n c l u d e m y g r i e v a n c e a n d a m r e t u r n i n g i t t o t h e O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s .
F O R M C H E C K B O X I r e q u e s t q u a l i f i c a t i o n o f m y g r i e v a n c e .
E m p l o y e e s c o m m e n t s ( o p t i o n a l - [ u s e a t t a c h m e n t s i f n e c e s s a r y ] ) :
F O R M T E X T D a t e :
F O R M T E X T
E m p l o y e e s S i g n a t u r e :
N O T E : T h i s f o r m w i t h s u p p o r t i n g d o c u m e n t a t i o n m u s t b e r e t u r n e d t o t h e O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s w i t h i n f i v e w o r k d a y s a f t e r t h e c o n c l u s i o n o f t h e S t e p 4 G r i e v a n c e D e c i s i o n . 5 / 3 0 / 2 0 1 1
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