ࡱ> { bjbjBrBr .  w|LL8\NXKp,,,,T!T!T!_JaJaJaJaJaJaJLzO`aJ% |T!%%aJ,,K***%d,,_J*%_J**JA\_E,| g%^DBKJ(K0XKEDO%O_EO_ET!:"*"b#T!T!T!aJaJ)T!T!T!XK%%%%OT!T!T!T!T!T!T!T!T!L l: WCC Form 2 Rev. 10/2012 STATE OF ALABAMA EMPLOYER S FIRST REPORT OF INJURY OR OCCUPATIONAL DISEASE CLAIM REFERENCE1. Insured Report Number  FORMTEXT       2. Filing Office Claim Number  FORMTEXT       3. OSHA Log Case Number  FORMTEXT       EMPLOYER4. Employer Business Name  FORMTEXT       5. Physical Address 1  FORMTEXT       6. Physical Address 2  FORMTEXT       7. City  FORMTEXT       8. State  FORMTEXT       9. Zip  FORMTEXT       ADDRESS, IF LOCATION DIFFERENT FROM BUSINESS ADDRESS 10. Mailing Address 1  FORMTEXT       11. Mailing Address 2  FORMTEXT       12. City  FORMTEXT       13. State  FORMTEXT       14. Zip  FORMTEXT      15. Federal ID Number  FORMTEXT       16. U.C. Account Number  FORMTEXT       17. NAICS  FORMTEXT       INSURER / FILING OFFICE18. Insurer Name  FORMTEXT       19. Insurer Federal ID Number  FORMTEXT       20. Type Insurer Ins Co  FORMCHECKBOX  Self-Insurer  FORMCHECKBOX  Group Fund  FORMCHECKBOX  21. Filing Office Name  FORMTEXT       22. Mailing Address 1  FORMTEXT       23. Mailing Address 2 or Telephone Number  FORMTEXT       24. City  FORMTEXT       25. State  FORMTEXT       26. Zip  FORMTEXT       27. Filing Office Federal ID Number  FORMTEXT      EMPLOYEE / WAGES28. First Name  FORMTEXT       29. Middle Name  FORMTEXT       30. Last Name  FORMTEXT       31 Last Name Suffix (ie. Jr., Sr., III)  FORMTEXT      32. Employee ID Number  FORMTEXT       33. Type Employee ID Number SSN  FORMCHECKBOX  Passport Number  FORMCHECKBOX  Green Card  FORMCHECKBOX  Employment Visa  FORMCHECKBOX  Assigned by Jurisdiction  FORMCHECKBOX 34. Mailing Address 1  FORMTEXT       35. Mailing Address 2  FORMTEXT       36. City  FORMTEXT       37. State  FORMTEXT       38. Zip  FORMTEXT       39. Phone  FORMTEXT       40. Gender Male  FORMCHECKBOX  Female  FORMCHECKBOX  41. Date of Birth  FORMTEXT   42.Nbr of Dependents  FORMTEXT       43. Marital Status Unmarried (Single or Divorced or Widowed)  FORMCHECKBOX  Married  FORMCHECKBOX  Separated  FORMCHECKBOX  Unknown  FORMCHECKBOX 44. Date Hired  FORMTEXT  45. Occupation Description  FORMTEXT       46. Number of Days Worked Per Week  FORMTEXT       47. Wages $  FORMTEXT       48. Hourly  FORMCHECKBOX  Daily  FORMCHECKBOX  Weekly  FORMCHECKBOX  Bi-weekly  FORMCHECKBOX  Monthly  FORMCHECKBOX  49. Received Full Pay For Day of Injury? Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  50. Did Salary Continue? Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  INJURY / TREATMENT51. Date of Injury  FORMTEXT  $*.<>@b  " 6 : l n Ƚyi_YS hCJ hpCJhxCJOJQJjh\UCJUmHnHujhxCJUjhxCJU hxCJhx5CJ\hLh<~M5CJ\h<~M h<~MCJhACJaJh hACJaJhs0h<~MCJaJhs0h<~M5CJaJh(h<~MCJ h(CJ huCJ h(CJ h<~MCJ028:<>@b$IfK$ $Ifgd <$Ifgd<~M$<$Ifa$gd<~M $Ifgd( $Ifgd<~M    %]kd$$IflFZ $l-'  -    4 la $Ifgd<~M$<$Ifa$gd(ekd$IfK$L$lo04 layt( 8 : Z \ rrdd  !$Ifgdx  !$Ifgd<~Mnkd$$IflZl--  0-4 lap $ !$Ifa$gd<~M 0 2 F H J T V Z \ ^ r à|kW&jh\UCJOJQJUmHnHu!j>h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h7lCJ h<~MCJhLh<~M5CJ\h& CJOJQJjhxCJUhxCJOJQJjh\UCJUmHnHujhxCJUjhxCJU hxCJ huCJ"\ ^ p xg$ !$Ifa$gd<~Mkd$$IflSFZj<Z-0-    4 lap r . T   !$Ifgd<~Mnkd$$IflZZ--  0-4 lap    " $ . 4 F Z \ p r t ~     . 0 2 < > @ F H R T V j zqhh)Th<~MCJh)Th)TCJ!jh<~MCJOJQJUh`dCJOJQJ!j|h<~MCJOJQJU!jh<~MCJOJQJU h7lCJ h<~MCJ&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!jh<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJ(j l n x z  $ & : < > H J T V X \ l ¼“°‚°q!jh<~MCJOJQJU!j<h<~MCJOJQJU!jh<~MCJOJQJU h)TCJ h CJ h<~MCJ h7lCJ h<~MCJh<~MCJOJQJ&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!j\h<~MCJOJQJU, *,.>@BVXZdfhnpr|~ҭҭҖrar!j hCJOJQJUjhCJOJQJUhCJOJQJ h& CJ hCJ h<~MCJ!jh<~MCJOJQJU&jh\UCJOJQJUmHnHu!jh<~MCJOJQJUjh<~MCJOJQJU h)TCJ h<~MCJh`dCJOJQJh<~MCJOJQJ!z }}}  !$Ifgd<~Mskd$$Ifl0ZZ-&0-4 la <>FH\^`hrtvz :>@BFľħľĖČăznhb\ h<~MCJ hE?CJ h!CJhLh<~M5CJ\h "|f  !$Ifgd<~Mnkd $$IflZl--  0-4 lap FPdfz|~ "$(ܱܗ|mmc]W hb*CJ hBCJhTCJOJQJhBCJOJQJmHnHu!j h4CJOJQJUh4CJOJQJjh4CJOJQJU h4CJ hE?CJ hTCJ&jh\UCJOJQJUmHnHu!j( h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h<~MCJ h$CJ!(>BD`bdfl "$&NTVjlnxz~갪ye_ h4CJ&jh\UCJOJQJUmHnHu!jdh<~MCJOJQJUjh<~MCJOJQJU h xz߹ߩߣߓߍ߁sih<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h9$vCJ hE?CJ hsOCJjh\Uh\UCJU hYZCJjIh\Uh\UCJUjh\Uh\UCJU huCJjah\Uh\UCJU h<~MCJjh<~MCJUjh\Uh\UCJU"V|>p  !$Ifgd<~Mqkd3$$Ifl0ZZ-e0-4 la &(<>@JLVXZhj~¼™¼ˆ~¼ud!j h<~MCJOJQJUh.h<~MCJh`dCJOJQJ!jh<~MCJOJQJU!j8h<~MCJOJQJU h9$vCJ h<~MCJ hE?CJ hsOCJh<~MCJOJQJ&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!jh<~MCJOJQJU' $&(24:>LNPdfhrt|~nhhbXhjh<~MCJU hCJ h<~MCJ!jh<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJaJ hE?CJ&jh\UCJOJQJUmHnHu!jh<~MCJOJQJUjh<~MCJOJQJUh.h<~MCJhE?h<~MCJaJhE?hE?CJOJQJaJhE?h!CJOJQJaJh<~MCJOJQJ,.0@Bz|߻}wfYEf'jhm(h<~MCJOJQJUhm(h<~MCJOJQJ!jhm(h<~MCJOJQJU h.CJhlCJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHu!jVh<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU hE?CJjh\Uh\UCJU h<~MCJjh<~MCJUjnh\Uh\UCJU  6D\$&BDFbd޿޿޵ޥ޵ޕ޵ޅ޵uoajh<~MCJOJQJU hlCJjGh\Uh\UCJUjh\Uh\UCJUj_h\Uh\UCJUjh\Uh\UCJUjh<~MCJU h@BLNPRTV̽෯u̖k`ZTK?h{MCJOJQJaJhhdh{MCJ hE?CJ h{MCJh]!Hh{MCJaJh{MCJOJQJ'jhn.Sh{MCJOJQJUhn.Sh{MCJOJQJ!jhn.Sh{MCJOJQJUhE?CJaJh{MCJaJ h<~MCJhlCJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!jh<~MCJOJQJUR}}  !$Ifgd<~Mskd1$$Ifl0Zm"Z-" 0-4 la짘}wfYEf1f&jh\UCJOJQJUmHnHu'jC!hn.Sh<~MCJOJQJUhn.Sh<~MCJOJQJ!jhn.Sh<~MCJOJQJU h<~MCJh']h<~MCJaJhE?CJaJh!CJaJh]!Hh{MCJOJQJaJh{MCJOJQJ*jh\UCJOJQJUaJmHnHu+j4 hm(h{MCJOJQJUaJhm(h{MCJOJQJaJ%jhm(h{MCJOJQJUaJ  }}}}  !$Ifgd<~Mskd $$Ifl0ZJl-"0-4 la   <>@VXtvx    ôۢ۴ې۴~v۴d۴R#j#h\Uh\UCJUaJ#j#h\Uh\UCJUaJh<~MCJaJ#j"h\Uh\UCJUaJ#j-"h\Uh\UCJUaJ#j!h\Uh\UCJUaJjh']h<~MCJUaJh']h<~MCJOJQJaJh#;h<~MCJh']h<~MCJaJhE?CJaJh6}CJaJh<~MCJOJQJ     I L N R S a b c e h l m { | }  ǽǭǧǽǗǎ|ǽlǧǽ\j_%h\Uh\UCJUj$h\Uh\UCJUh<~MCJOJQJaJ hE?CJhhdh<~MCJjs$h\Uh\UCJU h>8CJj#h\Uh\UCJUjh<~MCJU h<~MCJh!CJaJh<~MCJaJhE?CJaJh']h<~MCJaJjh']h<~MCJUaJ$ !!!!!!"rrrrrrrr@rBrVrĹl]SKĹhsOCJaJh<~MCJOJQJh5cCJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHuU!j'h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h<~MCJh<~MCJaJhgh<~MCJaJhE?CJaJh.CJaJh_O'h<~M5CJ\hT}5CJ\h']h<~MCJaJh<~MCJOJQJaJ z$ !$Ifa$gd<~Mskd%$$Ifl0ZyZ-0-4 la !r 24 Hours  FORMCHECKBOX  Outpatient Treatment  FORMCHECKBOX  68. Name of Treatment Facility  FORMTEXT       69. Address  FORMTEXT       70. City  FORMTEXT       71. State  FORMTEXT       72. Zip  FORMTEXT       73. Name of Physician or Other Health Care Professional  FORMTEXT   74. Has Injured Returned to Work Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX If so, 75. Date  FORMTEXT       76. Time  FORMTEXT       a.m.  FORMCHECKBOX  p.m.  FORMCHECKBOX OTHER77. Date Prepared  FORMTEXT       78. Preparer s First Name 79. Last Name 80. Title  FORMTEXT      FORMTEXT        FORMTEXT   81. Preparer s Telephone Number  FORMTEXT            THE USE OF THIS FORM IS REQUIRED UNDER THE PROVISIONS OF THE ALABAMA WORKMEN S COMPENSATION LAW 03/01/2006 VrXrZrdrfrhrjrtrvrrrrrrrrrrrrrrrrrr4sBs³sh`XPFh`dCJOJQJh<~MCJaJhE?CJaJhsOCJaJhgh<~MCJaJj(h\Uh\UCJUjh(h\Uh\UCJUj'h\Uh\UCJUjh<~MCJU h<~MCJh-dh<~MCJOJQJaJh<~MCJOJQJ&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!j|'h<~MCJOJQJUBsDsXsZs\s^sfsnspstsvssssssssssssssstt³礞tjbZOEh5cCJOJQJhgh<~MCJaJhE?CJaJhsOCJaJh<~MCJOJQJj@*h\Uh\UCJUj)h\Uh\UCJUjh<~MCJU h<~MCJh-dh<~MCJOJQJaJh>8CJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHu!jT)h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJUt&t(tt@tBtPtRtTtVtXtZtzttttttttttuu콮⤞s_PJD h*^BCJ hT}CJh5cCJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHu!j,+h<~MCJOJQJUjh<~MCJOJQJU h<~MCJ hE?CJ hsOCJh<~MCJOJQJh5cCJOJQJmHnHu&jh5cCJOJQJUmHnHu!j*h5cCJOJQJUh5cCJOJQJjh5cCJOJQJU h5cCJttuuTuPwwRDDDD6  !$Ifgd<~M  !$IfgdT}kd+$$IflrZ^$Z-/ 2 0-4 lauuu u*u,u@uBuDuNuPuRuTuVuXufuhu|u~uuuuuuuuuuuuvvv&vujud^d^X h6}CJ h&CJ h`dCJh>8CJmHnHujh\UCJUmHnHuj,h:hhT}CJUjh:hhT}CJUh:hhT}CJ h!CJ&jh\UCJOJQJUmHnHu!jW,hT}CJOJQJUhT}CJOJQJjhT}CJOJQJU hE?CJ hT}CJ h.CJ!&v(v*v4v6v:vXv^vhvjvlvvvvvvvvvvvvw ww w"w$w̽rlf`Pj.h:hhT}CJU hCJ hT}CJ h9*CJh>8CJaJmHnHu"jh\UCJUaJmHnHu#j-h:hhT}CJUaJjh:hhT}CJUaJh:hhT}CJaJh:hhT}CJ h&CJ hE?CJjh\UCJUmHnHujh:hhT}CJUj+-h:hhT}CJU$wDwJwLwNwPwRwTwwwwwwwxxx,x.xJxLxNxRxxxxxxyy¼~xph]h]h]Mvh\CJaJh\CJaJhT}CJaJ h\CJj/h\Uh>8CJUj.h\Uh>8CJUjh>8CJUh>8CJaJ h>8CJ hCJ h.CJhT}h.CJOJQJaJ hT}CJjh:hhT}CJUjh\UCJUmHnHuh>8CJmHnHuwxxTyVy { {B{x{{}skd/$$Ifl0ZZ-l0-4 la  !$Ifgd<~M yy$y&y(y*yHyPyRyVyXyZyzzzBz {{{.{0{2{챠요ysi[iG['j0h+h<~MCJOJQJUjh<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJ h<~MCJ h<~MCJhw~Rh<~MCJ h<~MCJ hCJ hmUCJ h.CJ!h\CJOJQJaJmHnHu*jh\CJOJQJUaJmHnHu+jy/h]Mvh\CJOJQJUaJh]Mvh\CJOJQJaJ%jh]Mvh\CJOJQJUaJ2{<{>{N{P{d{f{h{r{t{{{{{{{{{{{{| |8|h||||||}} } }}ԬԢxqxgx_WhmUCJaJhO$CJaJhfhf5CJ h(5CJhfh<~M5CJ h<~MCJhO$hO$5CJ hO$CJhO$h<~M5CJh<~MCJOJQJ'jz1h+h<~MCJOJQJU'j1h+h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU&jh\UCJOJQJUmHnHu"{{| } }F{{ $Ifgd<~M $$Ifa$gd5c  !$Ifgd<~M`kd1$$Ifl<ZZ--0-4 la}}} }"}>}@}B}D}F}Z}\}^}h}j}z}}}}}}}}}}}}~ ~ ~~~&~P~T~h~l~n~v~~~վ풊͒p͒hhzCJaJ#j2hw~Rh<~MCJUaJhmUCJaJhYCJaJhCJaJ"jh\UCJUaJmHnHu#jm2hw~Rh<~MCJUaJjhw~Rh<~MCJUaJhq>CJaJh9$vCJaJhCJaJhecCJaJhw~Rh<~MCJaJhCJaJ(~~~~~~~~~~~6HJLNPRrt޺zrcjh`h<~MCJUaJhCJaJ(jh`h<~MCJUaJmHnHuh<~MCJaJh`h<~MCJaJh9CJaJh6}CJaJhCJaJ"jh\UCJUaJmHnHu#jY3hw~Rh<~MCJUaJjhw~Rh<~MCJUaJhq>CJaJhw~Rh<~MCJaJ FHJh  !$Ifgd<~M`kd3$$IflZZ--0-4 laBDFbdf~ҀԀր&(DFH`bz|āځӹӧӕӃ#j$6h\Uh\UCJUaJ#j5h\Uh\UCJUaJ#j85h\Uh\UCJUaJ#j4h\Uh\UCJUaJh<~MCJaJh`h<~MCJaJjh`h<~MCJUaJ#jL4h\Uh\UCJUaJ3(*,.@Ddf܂ނ2̬q]&jh\UCJOJQJUmHnHu!j7h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h9CJ h6}CJ h<~MCJ h<~MCJ#j7h\Uh\UCJUaJh4CJaJh<~MCJaJjh`h<~MCJUaJ#j6h\Uh\UCJUaJh`h<~MCJaJ 246@BJLN\^rtvʃ̃΃܃ރ "$.0¼Ÿ•ukaXhSl3h<~MCJhL$CJOJQJhzCJOJQJ!j8h<~MCJOJQJUh)Th<~MCJ hmUCJh`dCJOJQJ!jZ8h<~MCJOJQJU h<~MCJ h9CJ h.CJh<~MCJOJQJ&jh\UCJOJQJUmHnHujh<~MCJOJQJU!j7h<~MCJOJQJU"02FHJTVfjln„Ąڄ lnprtvx縰|mc]W h9CJ hmUCJh5cCJOJQJh5cCJOJQJmHnHu!jA:h<~MCJOJQJUh<~MCJaJhyCJaJh`h<~MCJaJh9CJaJhmUCJaJh<~MCJOJQJ&jh\UCJOJQJUmHnHu!j:9h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU"hj܄t"*}}}}}  !$Ifgd<~Mskd9$$Ifl0ZZ-S0-4 lax΅Ѕ 068<FH\^`jlnĆƆȆ̆ֆ؆vlf\jh<~MCJU h<~MCJhzCJOJQJ!j<h<~MCJOJQJU&jh\UCJOJQJUmHnHu!j;h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h9CJ hzCJj-;h\Uh\UCJUj:h\Uh\UCJUjh<~MCJU h<~MCJ$؆$&(,:<>bdxz|~Ƈ҇ڇއƺk\kVMMƐhhdh<~MCJ h6}CJhFCJOJQJmHnHu&jh\UCJOJQJUmHnHu!j>h<~MCJOJQJUh<~MCJOJQJjh<~MCJOJQJU h<~MCJ h9CJ hoCJh_O'h<~M5CJ\h<~MCJOJQJj=h\Uh\UCJUjh<~MCJUj<h\Uh\UCJU h<~MCJ*,8xg$ !$Ifa$gd<~Mkd{=$$IflFZ"Z-  0-    4 la8:Šu  !$Ifgd  !$Ifgd<~Mnkd>$$IflZl--  0-4 lap  DFHVZnȈʈ̈Έ *,.BDFHJ̯|m|쯡\|m!j?hFCJOJQJUhFCJOJQJmHnHu&jhFCJOJQJUmHnHu!j6?hFCJOJQJUjhFCJOJQJUhcCJOJQJh&\h<~MCJh+CJOJQJh<~MCJOJQJh<~MCJOJQJ h<~MCJ h9CJhtCJOJQJhFCJOJQJ!JNx&.02:>DHͿΎzqkeqe_e_UhcCJOJQJ hFCJ hcCJ hzCJhhdh<~MCJ h9CJ h.CJh<~MCJOJQJ!j"@hFCJOJQJUhtCJOJQJhFCJOJQJhcCJOJQJjhFCJOJQJU&jhFCJOJQJUmHnHuhFCJOJQJmHnHuhtCJOJQJmHnHuHVXZnprtĊƊȊ̊ΊҊԊ؊ڊފޯ얒|v| h, CJh, h, CJh#2jh#2UhJh<~MCJOJQJhFCJOJQJmHnHu&jhFCJOJQJUmHnHu!j@hFCJOJQJUhFCJOJQJjhFCJOJQJUhcCJOJQJhFCJOJQJŠĊƊʊ̊ЊҊ֊؊܊ފxommmmmmmmhm$a$  !gd, kdA$$IflFFZ"Z-T  0-    4 la  !gd, $a$,&P/ =!h"h#$%hh $IfK$L$l!vh#v:V lo054yt(t$$If!vh#v' #v #v:V l-,5' 5 5/ 4a$$If!vh#v-:V l  0-5-/ 4ap vDText73vDText73vDText73$$If!vh#v#v#v:V lS0-5554a$$If!vh#v-:V l  0-5-/ 4ap jDjD"jD"jD"vDText32vDText32jD"jD"jD"vDText32vDText32$$If!vh#v&#v:V l0-5&54avDText11vDText11vDText11$$If!vh#v#v#v:V l0-5554a$$If!vh#v-:V l  0-5-/ 4ap jDvDText11tDeCheck7tDeCheck6tDeCheck8jDjD"jD"jD"vDText32vDText32vDText11$$If!vh#v&#v:V l0-5&54a$$If!vh#v-:V l  0-5-/ 4ap vDText17vDText17vDText17vDText17vDText19tDeCheck6tDeCheck8tDeCheck8tDeCheck9vDeCheck10$$If!vh#ve#v:V l0-,5e5/ 4ajD"jD"jD"vDText32vDText32vDText32tDeCheck5tDeCheck5vDText18vDText55$$If!vh#v.#vT#v~ :V l0-,5.5T5~ / 4atDeCheck9tDeCheck6tDeCheck8tDeCheck6vDText18$$If!vh#v"#v :V l0-5"5 / 4ajDvDText55$$If!vh#v#v":V l0-55"/ 4avDText51tDeCheck5tDeCheck5tDeCheck5tDeCheck5tDeCheck5vDeCheck11vDeCheck12vDeCheck11vDeCheck12$$If!vh#v#v:V l0-55/ 4a$$If!vh#v-:V l  0-5-4ap vDText34vDText36vDeCheck13vDeCheck13vDeCheck13vDText36vDeCheck13vDeCheck13vDText36vDText11$$If!vh#v#v/ #v2 #v#v:V l0-55/ 52 554ajD"jD"vDText32vDText32vDText32vDeCheck11vDeCheck12vDText37$$If!vh#vl#v:V l0-,5l5/ 4avD2Text63vD2Text63vD2Text63{$$If!vh#v-:V l<0-5-4avDText39vDText39vDText67{$$If!vh#v-:V l0-5-4avDeCheck14vDeCheck14vDeCheck14vDeCheck14vDeCheck14vDeCheck14vDeCheck14jDjD"jD"vDText32vDText32$$If!vh#vS#v:V l0-,5S54avDText17vDeCheck17vDeCheck18vDText50vDText50vDeCheck13vDeCheck13$$If!vh#v#v #v :V l0-,55 5 4a$$If!vh#v-:V l  0-5-/ 4ap vDText18vDText17vDText17vDText17vDText18$$If!vh#vT#v #v :V lF0-,5T5 5 4a^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH <`< <~MNormalCJ_HmH sH tH B@B  Heading 1$$@&a$5CJDA D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k (No List 4@4 Header  !4 @4 Footer  !H@H  Balloon TextCJOJQJ^JaJ6U`!6 ) Hyperlink >*B*phFV`1F |FollowedHyperlink >*B* phVoBV ADefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmH phsH tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  mm{{{~ j F($\hD VrBstu&v$wy2{}~20x؆JH !"#$'()+,-.02456FGHJKLNOQRTUVWYZ]^_ \ p  < tw{Fh*8Š%&*/1378IMPSX[\`a$*Uag *6< ,2?KQnz2>Dfr|*6<Uag )/Wcm)5;Vbh <Leqw   ' 3 9 ` p Q a q  & L X ^ n z   R b l |    4 @ F N ^ g w ~ '3<Uaj(.IUa *: frx6Fn~ FV,8> #7CIdpvmy @LrFtFtFtFFTFTFTFFFTFTFTFFFFFFFG$G$G$FFTFTFTFFFFFFFFG$G$G$G$G$FTFTFTFFFG$G$FFG$G$G$G$FFFFG$G$G$G$G$G$G$G$G$FFG$G$G$FG$G$FFFTFTFFFG$G$FFFFFFFG$G$G$G$G$G$G$FFTFTFFFG$G$FFG$G$FFFFF@ @H 0(   (  VB  C D"?VB  C D"?VB  C D"?VB  C D"?B S  ?ttt@ H@ HtT9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9T9         8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsdate=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceType=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceName9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace  120063DayMonthYearz } vwyz|}"wyz|}33 rrsv+9Uh *= 3?R2EG*=Uh05)<Vilex  ' :   ' ) L _ b n N   2 4 G n/E  Ofy,?N%27Jdw:ttvwwyzz|} rrsvttvwwyzz|}P kNbErp}Yrgn  V_ >4NP2u!20~[7" ~A(vXK#2j`A3\r؞m;F|~K _W ;_ }`c5h7c:eYeP@gMf8D <:h k y4K#2gMfeYe~prp                           ʏx        G        Nz7        54x+6N)YZO$Uo zC 1L  ` +2 D7l&KrQAv![p*81\1#2h6}A , !,!Y!F"L$|% I'_O'(L(:d(m( )BT)8~)#*9*b*(v*M',-V,-$B-{- ..s0(1Sl3B4b797hS7 88>8;I89y9#;$<%<]<{p=->q>;?E?e@B*^B1bCCDNnOsOyPyP Rw~Rn.S`S\UmU$8XYZvZ'[u\&\']M]P>^Y^p_$`Pda5cec.c-dfdhd'eqXeWfCf g@gw^g i~itj5j 3k 0{CEzra:;Eok@j@'w%JlG.Hehx$N9,.]T}QDE.u|,4s;f|> y9*y Io3)T' fh03JWMV4`r.rd:hBgLl*F?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FT Data cA1Table^PWordDocument .SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoree | ZF5AQSU0XKM3G==2e | Item  PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q