ࡱ> q`bjbjqPqP.::\((((33333R`4(4444555qQsQsQsQsQsQsQ$Rh4UQ9t:55t:t:Q((44Q&J&J&Jt:2 ( 44qQ&Jt:qQ&J&JrMT4EN4T4 93ENUOQ0RN2U&HUENUEN5:6&J7i8 555QQJ555Rt:t:t:t:DXX(((((( Neuropsicologia do Uso Crnico da Cocana Autor: Paulo J. Cunha Especialista em Avaliao Neuropsicolgica pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP e Doutor pela Faculdade de Medicina da USP. Psiclogo do Programa de lcool e Drogas (PAD) do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), So Paulo, SP. Endereo para correspondncia: Rua Capote Valente, 439 - conj. 64 - 6. Andar Edif. Pinheiros Center - Jd. Amrica - So Paulo/SP - CEP. 05409-001 Tel/Fax: (11) 3081-5050 - E-mail:  HYPERLINK "mailto:pjcunha@usp.br" pjcunha@usp.br Resumo A cocana uma droga que est associada a efeitos crnicos prejudiciais do ponto de vista cognitivo (mental), uma vez que tende a afetar a ateno, memria e funes executivas. Pesquisas neuropsicolgicas mais recentes tm demonstrado ainda as dificuldades significativas na tomada de decises dos usurios desta substncia, que tendem a escolher opes de maior ganho imediato, porm associadas a perdas significativas de longo prazo. Estudos de neuroimagem funcional apontam para alteraes em crtex pr-frontal (CPF) dos usurios como a base dos dficits acima mencionados, que podem, por sua vez, afetar negativamente a aderncia ao tratamento e aumentar a probabilidade de recada. Acredita-se que estes achados auxiliam tanto na compreenso mais aprofundada das bases cognitivas da dependncia de cocana, como tambm fornecem subsdios para o estabelecimento de estratgias mais efetivas de tratamento para os dependentes desta substncia. Palavras-chave: Cocana; Crack; Neuropsicologia; Tomada de Decises; Efeitos Crnicos; Tratamento. Introduo A cocana uma substncia psicoativa que atua no sistema de recompensa cerebral (brain reward system), atravs da recaptao de neurotransmissores tais como a noradrenalina, serotonina e dopamina. Embora outros neurotransmissores tambm estejam envolvidos no processo, acredita-se que o bloqueio da recaptao da dopamina leva a um aumento da concentrao deste neurotransmissor na fenda sinptica (espao entre os neurnios), fenmeno responsvel pelas sensaes de euforia e prazer associadas ao uso da droga (Nathan et al., 1998). Em longo prazo, no entanto, acredita-se que ocorra uma diminuio na disponibilidade de neurotransmissores e comprometimento de receptores, processos que podem estar associados anedonia (ausncia de prazer), ansiedade, diminuio da energia e vrios problemas cognitivos (Lacayo, 1995; Cadet e Bolla, 1996; Baumann et al., 2004). Este captulo tem o objetivo de revisar os principais achados neste campo, assim como o impacto das alteraes neuropsicolgicas no tratamento dos dependentes de cocana. Efeitos neuropsicolgicos crnicos do uso da cocana Em uma poca em que a cocana era vista pela sociedade mdica como uma droga incapaz de provocar dependncia, Washton et al. (1984) realizaram um levantamento, a partir de um servio de ajuda telefnica para usurios de cocana, englobando 500 indivduos, que detectou no apenas problemas sociais, fsicos e psicolgicos nos usurios, como tambm uma prevalncia alta de queixas cognitivas: a parcela de 65% referiu dificuldade de concentrao e 57% relatou problemas de memria. Anos depois, vieram os estudos com bases mais slidas e com a utilizao de testes neuropsicolgicos. Ardila et al. (1991) estudaram 37 dependentes de cocana, internados, com a mdia de 30 dias em abstinncia, usando uma bateria neuropsicolgica bsica e comparando os resultados com tabelas normativas dos testes. Encontraram um prejuzo neuropsicolgico moderado nos pacientes, em tarefas de memria verbal, visual, ateno, nomeao e capacidade de abstrao. Foi observado tambm que quanto maior a quantidade de uso da droga durante a vida, pior o desempenho neuropsicolgico. Berry et al. (1993) estudaram 16 dependentes de cocana, internados para tratamento, em dois momentos: 72 horas e 14 dias aps a abstinncia, comparando-os a 21 controles, pareados em idade, sexo, raa e educao. Verificaram que o uso recente de cocana estava relacionado a prejuzos na memria, habilidades viso-espaciais e concentrao, durante a fase inicial da retirada da droga, e que estes persistiam por pelo menos duas semanas aps a cessao do uso. A despeito de os dois grupos terem obtido uma melhoria significativa na maioria das medidas neuropsicolgicas, os sujeitos dependentes falharam em demonstrar um grau de recuperao similar aos controles, principalmente nas tarefas de velocidade viso-motora, memria e concentrao. Strickland et al. (1993) estudaram pacientes dependentes de cocana internados, buscando avaliar a relao entre fluxo sangneo cerebral e o funcionamento neuropsicolgico desses sujeitos, aps um perodo significativo de abstinncia droga (pelo menos seis meses). Os pacientes apresentaram alteraes no fluxo sangneo cerebral e disfuno cognitiva persistente, particularmente em tarefas que requeriam sustentao da ateno, concentrao, novas aprendizagens, memria visual e verbal, fluncia verbal e integrao viso-motora. Os dficits neuropsicolgicos observados foram associados com o padro multifocal de hipoperfuso cerebral constatado pelos exames de SPECT. Rosseli e Ardila (1996), em um estudo realizado com 183 participantes, sendo 63 sujeitos controles, 59 dependentes de vrias drogas e 61 dependentes de cocana, em abstinncia de pelo menos dois meses, encontraram dficits cognitivos moderados associados ao uso crnico de cocana e de vrias drogas, principalmente de memria, ateno, abstrao e flexibilidade cognitiva (funes executivas). Selby e Azrin (1998) pesquisaram 60 dependentes de cocana, 101 de lcool e 56 de vrias substncias, comparando-os a 138 indivduos controles. No foi encontrada diferena significativa entre o desempenho dos dependentes de cocana e o resultado dos indivduos controles. Nota-se que o tempo de abstinncia foi bem maior que nos outros estudos, pois compreendeu um perodo mdio de 36 meses (trs anos). Bolla et al. (1999) investigaram 30 usurios de cocana e os compararam a 21 indivduos. Os resultados sugeriram dficits em funes executivas, viso-percepo, velocidade psicomotora e destreza manual. Quanto maior o uso desta droga (gramas por semana), maior o decrscimo do funcionamento em testes neuropsicolgicos, principalmente em funcionamento executivo, viso-percepo, velocidade psicomotora e destreza manual. Cunha et al. (2004) pesquisaram 15 dependentes de cocana, em tratamento, com a mdia de duas semanas de abstinncia droga, comparando-os a um grupo controle (n=15), pareado em diversas variveis, como idade, gnero, nvel scio-econmico, lateralidade, etnia e nvel intelectual. Os resultados apontaram diferenas estatisticamente significantes em ateno, memria (visual e verbal), aprendizagem, funes executivas e fluncia verbal fonolgica. Na tabela 1, pode-se observar resumidamente as caractersticas gerais dos estudos citados, bem como os achados principais de cada um. Tabela 1. Efeitos Neuropsicolgicos crnicos do uso da cocana PRINCIPAIS ESTUDOS SOBRE COCANA E DFICITS COGNITIVOSAUTORES E ANON (cocana/ controles) ABSTINN- CIA (mdia) Obs. em ordem crescente (tempo)PADRO DE USO*RESULTADOS** (Desempenho dos dependentes e/ou abusadores de cocana nos testes neuropsicolgicos)PREJUZOS NEUROPSICOLGICOSBerry et al. (1993)16/21 16/21 3 dias 14 diasD D Memria, habilidades viso-espaciais e concentrao. Memria, habilidades viso-espaciais e concentrao.Cunha et al. (2004)15/1514 diasDateno, memria (visual e verbal), aprendizagem, funes executivas e fluncia verbal fonmicaArdila et al. (1991)37/030 diasDmemria verbal, memria visual, ateno, nomeao e capacidade de abstraoBolla et al. (1999)30/2128 diasAfunes executivas, viso-percepo, velocidade psicomotora e destreza manual.Rosseli e Ardila (1996)61/6360 diasDMemria, concentrao, capacidade de abstrao e flexibilidade cognitivaStrickland et al. (1993) 8/0> 180 diasDAteno, concentrao, novas aprendizagens, memria visual, memria verbal, fluncia verbal e integrao viso-motoraSelby e Azrin (1998)60/1381080 diasA-D----LEGENDA: * Quanto ao padro de uso: D=Dependentes; A=Abusadores ** Os traos (----) significam que no foram encontradas alteraes significativas. Em suma, possvel observar que o uso da cocana est associado a alteraes principalmente de ateno, memria e funes executivas. H, ainda, efeitos relacionados dose, ou seja, quanto maior o uso da droga (gramas na semana), piores os dficits encontrados, achado que contribui de maneira significativa para o estudo da relao de causalidade entre uso de cocana e danos cognitivos (Bolla et al., 1999). Os prejuzos neuropsicolgicos iniciam-se nos primeiros dias de abstinncia e persistem mesmo aps seis meses de abstinncia. Nesta fase, so encontrados ainda problemas na ateno, concentrao, novas aprendizagens, memria visual e verbal, fluncia verbal e integrao viso-motora, assim como na perfuso (circulao sangunea) cerebral (Strickland et al., 1993). Por outro lado, em estudo realizado com trs anos de abstinncia cocana, no foram encontradas alteraes, o que sugere que aps um longo perodo de abstinncia, possvel que a atividade neuroqumica e cerebrovascular retorne aos nveis anteriores de funcionamento, e desta forma as capacidades neuropsicolgicas tambm (Selby e Azrin, 1998). Alteraes na tomada de decises em dependentes de cocana De acordo com a Associao Psiquitrica Americana (APA), a principal caracterstica do dependente qumico a recorrncia do comportamento de uso da droga, a despeito de suas conseqncias negativas, sejam na rea social, psicolgica ou legal (APA, 1994). O indivduo apresenta uma srie de comportamentos, que acabam levando-o a um processo de autodestruio, muitas vezes sem volta. De posse deste conhecimento, pesquisadores passaram a avaliar o comportamento de dependentes de cocana em um teste inovador, denominado Iowa Gambling Task (IGT), que simula situaes de ganhos e perdas na vida real, com o objetivo de avaliar como o indivduo processa o recebimento de recompensas e punies, tanto de longo como de curto prazo (Figura 1). Figura 1. Iowa Gambling Task (IGT)  Legenda: O IGT trata-se de um teste em que o paciente fica posicionado na frente da tela de um computador, que contm quatro conjuntos de cartas (A, B, C e D), iguais quanto a aparncia e tamanho, recebendo hipoteticamente a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais) emprestados (traduo e adaptao de Cunha e Nicastri, 2002). O indivduo deve selecionar as cartas com o mouse, uma por vez, de qualquer um dos conjuntos, at que o jogo chegue ao final (aps 100 escolhas). Depois de virar cada carta, a pessoa recebe uma quantia em dinheiro, fato anunciado imediatamente na tela, sendo a quantia varivel de acordo com o conjunto escolhido. Depois de virar algumas cartas, os indivduos recebem dinheiro, mas devem pagar uma penalidade, que tambm anunciada aps a escolha e varia de acordo com o conjunto. Os sujeitos recebem a informao de que 1) o objetivo do jogo ganhar o mximo possvel de dinheiro; 2) eles esto livres para escolher. Enquanto nos conjuntos A e B os ganhos imediatos so maiores, as perdas em longo prazo so mais expressivas ainda. J as escolhas das cartas provenientes dos grupos C e D levam a ganhos baixos, porm esto associadas a perdas menores em longo-prazo. O clculo da pontuao final feito atravs do Netscore, que representa a soma de escolhas dos grupos de cartas vantajosas, menos a soma das escolhas das cartas desvantajosas [(C+D)-(A+B)]. No total, h um saldo positivo quando o indivduo escolhe mais cartas nos blocos C e D, ao passo que o saldo se torna negativo se o indivduo escolher mais cartas oriundas dos blocos A e B. O IGT foi inicialmente desenhado com o intuito de examinar o processo de tomada de decises em pacientes com leses cerebrais em crtex pr-frontal (CPF) (Bechara et al., 1994). Aps leso em CPF, especialmente em reas rbito-frontais, indivduos com personalidade normal tendem a apresentar conduta social desajustada, bem como srios problemas na tomada de decises e na execuo de aes, que repetidamente levam a conseqncias psicossociais negativas (Damasio et al., 1990). Um dos exemplos mais conhecidos deste tipo de infortnio Phineas Gage (para maiores detalhes, consultar Damasio, 1996). Tal como Gage e outros pacientes com leses em CPF, sabe-se que, na maioria das vezes, dependentes de cocana apresentam alteraes de comportamento e personalidade semelhantes. Ademais, estudos de neuroimagem estrutural e funcional tm apontado disfunes em CPF em dependentes de cocana, no perodo de abstinncia, que podem estar na base das alteraes comportamentais vivenciadas pelos usurios (Volkow et al., 1988; Fein et al., 2002; Matochik et al., 2003; Bolla et al., 2004; Goldstein et al. 2004). Alguns pesquisadores j utilizaram o IGT na avaliao de dependentes de drogas, tendo encontrado resultados interessantes e promissores. Grant et al. (2000) estudaram um grupo de 30 abusadores de mltiplas drogas, que tiveram o seu desempenho comparado com 24 sujeitos-controle. Aps os devidos ajustes estatsticos, o grupo encontrou um desempenho significativamente pior dos abusadores de drogas em relao aos controles no IGT. Bechara et al. (2001) estudaram o desempenho de 41 dependentes de estimulantes e lcool nesta tarefa, comparando-os a 40 sujeitos normais e cinco pacientes com leso conhecida em CPF. Foi encontrado prejuzo significativo nos abusadores em relao aos controles, sendo que 61% deles situaram-se dentro da faixa de desempenho esperada para os pacientes lesionados. Em nosso meio, foram avaliados dependentes de cocana e os resultados foram similares aos dos estudos internacionais. Ao longo das 100 tentativas, enquanto os indivduos do grupo controle tendiam a escolher cada vez mais cartas dos grupos vantajosos (C+D), os dependentes de cocana falharam em aprender efetivamente com as conseqncias futuras de suas aes, mantendo-se presos aos efeitos imediatos (A+B), o que os levou inevitavelmente a perdas maiores de longo-prazo, algo semelhante ao que ocorria na vida pessoal (Cunha et al., 2005). Entretanto, de acordo com Bartzokis et al. (2000), provvel que a avaliao dos riscos melhore na medida em que o tempo de abstinncia cocana aumenta. Impacto dos dficits cognitivos no tratamento A maioria dos tratamentos atualmente reconhecidos como eficazes para a dependncia se baseia no emprego de estratgias cognitivo-comportamentais, em que o uso do processamento mental um mediador para a mudana de comportamentos. Assim, aqueles dependentes de cocana que no conseguem compreender as intervenes (ex: anlise funcional, treinamento de habilidades), tendem a obter pouco sucesso ou abandonar o tratamento precocemente. Aharonovich et al. (2003) acompanhou 18 dependentes de cocana, no-deprimidos, durante tratamento baseado em terapia cognitivo-comportamental (TCC), aps terem respondido a uma bateria de testes cognitivos por computador. Os resultados indicaram que aqueles que completaram o tratamento de 12 semanas, haviam obtido pontuao melhor no incio da avaliao, quando comparados queles que desistiram antes de completar o programa. Os dados fornecem subsdios para a compreenso de que determinados dficits cognitivos podem afetar a aderncia ao tratamento e a abstinncia cocana. De fato, razovel e faz sentido pensar que os usurios de cocana que no conseguem compreender as intervenes da TCC esto mais propensos ao abandono do tratamento (Aharonovich et al., 2003). O mesmo grupo de pesquisadores prosseguiu com as investigaes, agora com uma amostra maior (n= 56 dependentes de cocana), e percebeu que os resultados no foram afetados por outros fatores como depresso, dados scio-demogrficos ou intensidade do uso de droga (Aharonovich et al., 2006). Os autores defendem a elaborao de estratgias especficas para os pacientes, no sentido de melhorar a aderncia ao tratamento. De fato, parece que isso pode dar certo. Maude-Griffin et al. (1998) avaliaram 128 usurios de cocana (crack), oriundos de programas ambulatoriais e de internao para tratamento de dependncia de cocana e perceberam, no geral, superioridade da TCC quando comparada ao mtodo de 12 passos, utilizado em grupos como os Narcticos Annimos (NA). Entretanto, quando os pesquisadores analisaram sub-grupos da amostra, perceberam que o sucesso do tratamento parecia depender do funcionamento cognitivo e caractersticas individuais dos pacientes. Os dependentes de cocana que possuam melhor nvel de abstrao, por exemplo, tendiam a obter melhores taxas de sucesso na TCC, quando comparados queles com pior nvel de abstrao. Estes, por sua vez, tendiam a obter mais sucesso quando submetidos a tratamento baseado em estratgias de NA, quando comparados aos indivduos com alto nvel cognitivo. Tais resultados esto em consonncia com os Princpios Gerais de Tratamento das Dependncias Qumicas do National Institute on Drug Abuse (NIDA, 1999), que defende a utilizao de estratgias direcionadas s caractersticas individuais de cada paciente. Concluses O uso de cocana est associado a efeitos prejudiciais, de longo-prazo (crnicos), em vrias funes cognitivas, principalmente em ateno, memria, funes executivas e na tomada de decises. As alteraes cognitivas parecem estar associadas predominantemente a problemas de funcionamento do CPF do crebro, e podem, por sua vez, interferir negativamente na aderncia e aumentar as chances de recada dos pacientes. Este complexo de sintomas parece estar na base das dependncias, e, por isso, considera-se de extrema valia a busca por adaptaes nas tcnicas comportamentais e investigao de estratgias farmacolgicas mais eficazes para o seu tratamento. Acredita-se que o tratamento voltado para as caractersticas individuais dos pacientes, incluindo o funcionamento cognitivo, pode ser muito mais efetivo, por levar diminuio das chances de recada e melhorar a aderncia ao programa de acompanhamento. Referncias Bibliogrficas Aharonovich E, Hasin DS, Brooks AC, Liu X, Bisaga A, Nunes E. Cognitive deficits predict low treatment retention in cocaine dependent patients. Drug Alcohol Depend. 2006;81:313-22. Aharonovich E, Nunes E, Hasin D. Cognitive impairment, retention and abstinence among cocaine abusers in cognitive-behavioral treatment. Drug Alcohol Depend. 2003;71:207-11. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: APA, 1994. Ardila A, Rosseli M, Strumwasser S. Neuropsychological Deficits in Chronic Cocaine Abusers. Int J Neuroscience. 1991;57:73-79. Bartzokis G, Lu PH, Beckson M, Rapoport R, Grant S, Wiseman EJ, London ED. Abstinence from cocaine reduces high-risk responses on a gambling task. Neuropsychopharmacology. 2000;22:102-3. Baumann MH, Milchanowsky AB, Rothman RB. Evidence for alterations in 2-adrenergic receptor sensitivity in rats exposed to repeated cocaine administration. Neuroscience. 2004;125:683-90. Bechara A, Damasio AR, Damasio H, Anderson S. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition 1994;50:7-15. Bechara A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson SW, Nathan PE. Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsychologia. 2001;39:376-89. Berry J, Gorp WGV, Herzberg DS, Hinkin C, Boone K, Steinman L, Wilkins JN. Neuropsychological deficits in abstinent cocaine abusers: preliminary findings after two weeks of abstinence. Drug Alcohol Depend. 1993;32:231-37. Bolla KI, Ernst M, Kiehl K, Mouratidis M, Eldreth D, Cantoreggi C, Matochik J, Kurian V, Cadet JL, Kimes A, Funderburk F, London E. Prefrontal cortical dysfunction in abstinent cocaine abusers. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:456-64. Bolla KI, Rothman R, Cadet JL. Dose-Related Neurobehavioral Effects of Chronic Cocaine Use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:361-69. Cadet JL, Bolla KI. Chronic cocaine use as a neuropsychiatric syndrome: a model for debate. Synapse. 1996;22:28-34. Cunha PJ. Nicastri S. Decision making impairments associated to ADHD symptoms in cocaine abusers. The College on Problems of Drug Dependence (CPDD). 2005: Orlando, FL. Cunha PJ, Nicastri S, Gomes LP, Moino RM, Peluso MA. Neuropsychological impairments in crack cocaine-dependent inpatients: preliminary findings. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26:103-6. Cunha, P. J.; Nicastri, S. Tomada de decises em dependentes de substncias: traduo e instrues para utilizao do Gambling Task no Brasil. International Conference on Alcohol and Addictions (ICAA) 2002: So Paulo, Brasil. Damasio AR. O Erro de Descartes: emoo, razo e crebro humano. 1996. So Paulo: Cia das Letras. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopatic behavior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli. Behav Brain Res. 1990;41:81-94. Damasio H, Grabowski T, Frank R, Galaburda AM, Damasio AR. The Return of Phineas Gage: Clues About the Brain from the Skull of a Famous Patient. Science. 1994;264:1102-05. Fein G, Di Sclafani V, Meyerhoff DJ. Prefrontal cortical volume reduction associated with frontal cortex function deficit in 6-week abstinent crack-cocaine dependent men. Drug Alcohol Depend. 2002;68:87-/93. Goldstein RZ, Leskovjan AC, Hoff AL, Hitzemann R, Bashan F, Khalsa SS, Wang GJ, Fowler JS, Volkow ND. Severity of neuropsychological impairment in cocaine and alcohol addiction: association with metabolism in the prefrontal cortex. Neuropsychologia. 2004;42:1447-58. Grant S, Contoreggi C, London ED. Drug abusers show impaired performance in a laboratory test of decision making. Neuropsychologia. 2000;38:1180-7. Lacayo A. Neurologic and Psychiatric Complications of Cocaine Abuse. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurology. 1995;8:53-60. Matochik JA, London ED, Eldreth DA, Cadet JL, Bolla KI. Frontal cortical tissue composition in abstinent cocaine abusers: a magnetic resonance imaging study. NeuroImage. 2003;19:1095-102. Maude-Griffin PM, Hohenstein JM, Humfleet GL, Reilly PM, Tusel DJ, Hall SM. Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for urban crack cocaine abusers: main and matching effects. J Consult Clin Psychol. 1998;66:832-7. Nathan KI, Bresnick WH, Batki SL. Cocaine abuse and dependence: approaches to management. CNS. 1998;10:43-59. National Institute on Drug Abuse (NIDA), National Institute of Health (NIH). Principles of drug addiction treatment A research-based guide (on-line). Publication No. 99-4180. Disponvel em:  HYPERLINK "http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html" http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html. NIDA, 1999. Rosseli M, Ardila A. Cognitive effects of cocaine and polydrug abuse. J Clin Exp Neuropsychology. 1996;18:122-35. Selby MJ, Azrin RL. Neuropsychological functioning in drug abusers. Drug Alcohol Depend. 1998;50:39-45. Strickland TL, Mena I, Villanueva-Meyer J, Miller BL, Cummings J, Mehringer CM, Satz P, Myers H. Cerebral Perfusion and neuropsychological consequences of chronic cocaine use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1993;5:410-27. Volkow ND, Mullani N, Gould KL, Adler S, Krajewski K. )*+29;@A# 3 4 < Q ˩~rbVGVh2 h2 OJQJ^JaJh2 OJQJ^JaJjh2 OJQJU^JaJhVJOJQJ^JaJhVJhbH*OJQJ^JaJhVJhbOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJhaOJQJ^JaJhshs^JaJhshb^JaJhshlS^JaJhMqx^JaJhVJ5^JaJhuhlS:CJaJhuhf:CJaJ*+A4  ! ( CFGSb$dh`a$gd{pN $da$gdb$a$gdb $dha$gdZdhgdZgdb $dha$gdbdhgdbdhgdb $da$gdu      ! ( ) , ; R S U n . 4 q v ٹyoyyye[[e[hAOJQJ^Jh2POJQJ^JhMqxOJQJ^JhVJOJQJ^JhZOJQJ^JhVJhbOJQJ^Jhbhb5OJQJ^JhbhbOJQJ^JhbhVJhbOJQJ^JaJ hh2 0JOJQJ^JaJjh2 OJQJU^JaJ+jhh2 OJQJU^JaJ"   ) @ S V ] | %5AFGHSgj\fz|ļymymymhOJQJ^JaJhAhAOJQJ^JaJhZOJQJ^JaJhbhVJ6OJQJ^JaJhVJOJQJ^JaJhbhb5OJQJhbOJQJ hZ^hbhVJOJQJ^JhVJhbOJQJ^JhAOJQJ^JhZOJQJ^JhsOJQJ^J* DT_abckl -Q[cfwxylm&ȼ}u}}}mmh&eOJQJh2POJQJh4nOJQJhlSOJQJh2PhZOJQJh2PhlSOJQJhMqxOJQJhZOJQJhHTg5OJQJhVJhVJ5OJQJhVJOJQJhVJOJQJ^JaJhOJQJ^JaJhZOJQJ^JaJh2POJQJ^JaJ(bcOo!"]#^###$xx$Ifa$gdA# $dha$gd(!$a$gd(! $dha$gd{pN$Sdh`Sa$gd{pN &.PY46Lhn ,-78:CLMz^hjk}Dgu{   9 ; !hMqxhlSOJQJh&eh&eOJQJh&ehlSOJQJh&eOJQJhMqxOJQJhlSOJQJh"OJQJK!&!4!6!m!|!!!!!""""\#]#^#h###########$̺ynaTanhMqx56CJOJQJhR^56CJOJQJhR^5CJOJQJhWphR^5CJOJQJhWph(!5CJOJQJh(!h(!OJQJ^JaJh(!h(!5OJQJ^JaJ h(!CJhR^CJOJQJh*OJQJhR^OJQJh>3OJQJ^Jh.OJQJ^Jh>3OJQJhlSOJQJh.OJQJ######$$;$J$W$$s$x$Ifa$gdA# $$Ifa$gdA#$x$Ifa$gdA#ckd$$IfF4p#p#04 FaFf4 $$!$;$I$J$V$$$$$$$% %!%"%=%U%V%W%q%r%%%%%%g&h&n&t&&&&&&&M'N'Y'_''''' (!(&('(읓쪓쪓h>36CJOJQJh>3CJOJQJh>3h>3CJOJQJh>3CJOJQJhR^6CJOJQJhR^CJOJQJh>35CJOJQJhR^5CJH*OJQJhR^5CJOJQJhMqxCJOJQJhR^CJOJQJ1$$$$$$OAAAA$x$Ifa$gdA#kda$$IfF4r p#``R``04 FaFf4$$$$$?1% $$Ifa$gdA#$x$Ifa$gdA#kdo$$IfF4r p#  R  04 FaFf4$xx$Ifa$gdA#$$$$$$$%%%%%<%=%q% $$Ifa$gdA#$x$Ifa$gdA#q%r%%%%%%QC5CCC$x$Ifa$gd2P$x$Ifa$gd2Pkd$$IfF4r p#R04 FaFf4%%%& &&&C7 $$Ifa$gd2Pkds$$IfF4r p#R04 FaFf4$x$Ifa$gd2P&&g&h&u&|&&C5$x$Ifa$gd2Pkd[$$IfF4r p#R04 FaFf4$x$Ifa$gd2P&&&&&&C5$x$Ifa$gdA#kdC$$IfF4r p#R04 FaFf4$x$Ifa$gd2P&&&''M'N'7kd+$$IfF4r p#R04 FaFf4$x$Ifa$gdA# $$Ifa$gdA#N'g'i'm'x'z'''Ckd$$IfF4r p#R04 FaFf4$x$Ifa$gdA#''( ((( ($x$Ifa$gdA#$x$Ifa$gdA# (!("(#($(%(&(QC5555$x$Ifa$gdA#$x$Ifa$gdA#kd$$IfF4r p#R04 FaFf4&('(0(g((((QIIII:$Sd`Sa$gdR^$a$gdR^kd $$IfF4r p#R04 FaFf4'(0(2(N(f(g(i(k(l(r(s((((((((()D)))!*2*8*B*Y*l+m+++,,l,{,,,$-2-3-<-ǿ~~rirhHTg5OJQJh"h"5OJQJhsOJQJh-#OJQJhMqxOJQJ^JhsOJQJ^JhVJh>3OJQJ^JhMqxOJQJh{pNOJQJh>3OJQJhR^OJQJ hR^CJ h>3CJ OJQJhR^CJ OJQJhR^5CJ OJQJhR^5CJOJQJ)(#-$-_-G0k0m066:@@@KKK|O $dha$gd2P$Sdh`Sa$gd2P $Sd`Sa$$a$gd,sI $dha$gd;cU $dha$gdWp $dha$gd{pN$Sdh`Sa$gd{pN$dh`a$gd{pN<-=-D-^-_-----a.k..........k/p/}//:0E0G0H0M0R0d0߿߷zm]Mh<&hWp6OJQJ^JaJh(!hWp5OJQJ^JaJhWp5OJQJ^JaJh;cU5OJQJ^JaJh(!OJQJh*OJQJh3)OJQJh{pNh>36OJQJh{pNh{pN6OJQJh{pNOJQJhKOJQJhPbOJQJhsOJQJh-#OJQJh,sIh>3OJQJh"h"5OJQJhHTg5OJQJd0i0j0k0l0m0v0{0|0000 1Y1Z1n11111111111111ξuufZZuufh-#CJOJQJaJh;cUh;cUCJOJQJaJh;cUh,sICJOJQJaJh;cUhWpCJOJQJaJh;cUh"CJOJQJaJhMqx5CJOJQJaJhMqxhMqxCJOJQJaJh;cUh"5CJOJQJaJh"h"OJQJj h"h"OJQJUh;cUOJQJ^JaJhWpOJQJ^JaJ11/2C22222233+3,3b3c3334z444444555G5H5Q5w5x5~555556"6Z66666666657L7a77ѶѶѪѶѶŶѶѶ࢚hBOJQJhKOJQJh-#OJQJh;cUOJQJh"OJQJh-#CJOJQJaJh;cUh,sICJOJQJaJhMqxCJOJQJaJh;cUh;cUCJOJQJaJh;cUh"CJOJQJaJh-#h;cU6CJOJQJaJ37778899999999:::::::::::::;;;<<<<<<H=R=Y=Z=====>->c>h>l>ȽȲȲ蔜蜁yhj|COJQJh,sIhBOJQJhAOJQJhECOJQJh,sIh,sIOJQJh\7h\7OJQJh\7hKOJQJhKh\7OJQJh\7OJQJhMqxOJQJhKOJQJh-#OJQJh3)OJQJhBOJQJh;cUOJQJ/l>>>>>>??@?M?Q?y??????@@@ @@@.@_@@@@@@@@@@BBBBBBCCD(D>D[DfDmDoDEEFjF~FFĻIJĪؗؗؗ؏؏h^7dOJQJh9_OJQJh)h(!OJQJh(!OJQJhHTg5OJQJhj|C5OJQJh"h"5OJQJh,sIOJQJhOJQJhMqxOJQJhBOJQJhj|COJQJhAOJQJ6FGG8HDHHHHHHHH*I,IQIoI|I}IIIIIIIIJ(J6JJJJJJJJJJK KDKjKwKKKKKKKKKKKKK LnL~LLȿhVJh^7dOJQJ^Jh^7dOJQJ^Jhbh^7dOJQJ^Jh^7dh^7d5OJQJh75OJQJh"OJQJh(!OJQJh7OJQJh+/OJQJh4OJQJhOJQJhHTgOJQJ8LLMM|MMMMMMMMMMMMMMMMNN.NJNYN|N}NNNO OzO{O|O}OOMPYPyPzQQQǻ{h h6pOJQJaJ h h!' OJQJaJmH sH  h h6pOJQJaJmH sH  h h+/OJQJaJmH sH h#h6p5OJQJh6ph+/OJQJ^Jh79 OJQJ^Jh7OJQJ^Jh^7dOJQJ^JhVJh^7dOJQJ^J)|OOMPPQRRTVVWXSYYpZ$[\h\]]^_3``paQb$ & F hd^`a$gd $da$gd6pQQQQQQQQRRV V V V3VSVVVWWWWWWWWWX!Y"Y#Y4Y8Y9YAYHYJYKYRYSYYpZZ$[[\h\\\]]]S]]]]]!`(`ѳѳѳѠޓh h+/OJQJaJ$h h6pOJQJ^JaJmH sH h h,~OJQJaJ h h+/OJQJaJmH sH h h6pOJQJaJ h h6pOJQJaJmH sH  h h,~OJQJaJmH sH :(````````````pa)b*bFbGb{b|bbbbbbbbbbbc cccc c)c*c7c8cFcGcpc~ccccccﳦy/js'h h,~OJQJUaJmH sH )jh h,~OJQJUaJmH sH h h,~OJQJaJh h6pOJQJaJh h6paJmH sH  h h+/OJQJaJmH sH  h h,~OJQJaJmH sH  h h6pOJQJaJmH sH /Qbbckddez$ & F hd^`a$gd cccccdd#d$d/d0d8d9d@dAdEdFdIdJdYd`dbdddddddddeeeee±zzgggVg h hyOJQJaJmH sH $h hyOJQJ^JaJmH sH $h h,~OJQJ^JaJmH sH $h h6pOJQJ^JaJmH sH  h h,~OJQJaJmH sH  h h6pOJQJaJmH sH h h6pOJQJaJh h,~OJQJaJ)jh h,~OJQJUaJmH sH h h,~0JOJQJaJ!Cerebral blood flow in chronic cocaine users: a study with positron emission tomography. Br J Psychiatry. 1988;152:641-8. Washton AM, Gold MS, Pottash ALC. Survey of 500 callers to a national cocaine helpline. Psychosomatics. 1984;25:771-5. enohA#h2P$h hlSOJQJ^JaJmH sH $h hyOJQJ^JaJmH sH $h h6pOJQJ^JaJmH sH U $ & F hd^`a$gd ,&P . A!"#$%S DyK pjcunha@usp.bryK ,mailto:pjcunha@usp.br$$IfF!vh5p##vp#:V F405p#/ 44 FaFf4 $$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F40++++55R555/ 44 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F40++++55R555/ / 44 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R55544 FaFf4$$IfF!vh55R555#v#vR#v#v#v:V F4055R555/ 44 FaFf4Dd  0  # A"C q[¾mϷ(U h@=C q[¾mϷ(UTLG*x |սϜ3s0%@X@H¢`ѪBARH Zi4-4MB X(" uAkZ' tyE#'wdGd;7?sfܙ (c1h 0?E'Nf`_cl,XXc^F{GZ 1d bDCF|8~Or.rGMzC;3ϕ Tv(rG0=uLvT_.nw 4:(ԗo'8YӾ ]?Y?ybik"AaXVF8&"`&ɏ0>+E!C/Tt^jZ *گFC\UKTVP@P dZ~>A-Lne(j˗kE?%w E-/6t)QmEm"Zn.Q-Cll"ڂD &m͟O[ Em<"AZf&Q8Em)D?Rf$YvAPkj(jOoRbc,EgOb+\J)jݺMQ҅7n:w&:$֩Q:v$(Zt4F[ZvĸuiCP3AEU+җEdLQ$:d(Eys{)jMPÉt,EI4ZXѽSBC jM)jETDQ65nn;2rϰw`,OLfW2:F~-DzU|nOUyHb4Y6[a9-`oR~cl#l? !dE׬F(׬Pd!V$bqm/*Nlxo=W>qGl2}"JQ"~dy-b]:~u~-(2unŶވaCy33sy6Qfa.If>O4Wf!O0Wx1lR "\-"1,dn#̭b]6wsg̽!D(aj q*+5.cO1gWGFHF4.KQ+C+gakb k{U*f}OJ4DDŽ93XMUs"#|FEq)ysB}-Xk"Y+C`PykX} 5()I'$ڂ+RM7WEE;E,5vKT{#kjf$h"ەO4픤$E?0:!zXB, 8h,YMԟ|u:XqfQգzGVsfٜ^Ǫ"(u%O3uj==U qׅ:7VkqڗۄՏɲEţVŒcܡbGGqFMmL!wC42{q7BcbC{wX^gk;l KsuWGpyu";q 9μf ?̷yyT93,g6g8 ۑ )6e)lzY[{귪/ϒ}p^wwf?5F,ψ]2ތE`lkK Y`_T>`~QPi(}1y,Q*r-R.-__zRg~XomAٟz\Nn |ւ%KF3e]>dnu:q^;FƝ!&]]ܛUn[]Oނ{܃n}K;EgU~ ?*r댷dA -Mkx4nis7F%DAn,r7и#-rVGhޡ[6qwF+* 'r! RkqG{:2и#0Ctp44D/錷vCSsи"wr*!~eNm^rOB_D4rD~g#wwVhC#w?*{rɭGѸ ;Cup瓹s;S;LʈE r {Ɲ"rF:Ѹ /{Nn[e7q7r=s&}rEnKwFw@!w#*7$/}Kۧ[eqGK}E]ҸtKY]ܟ!̵[q_A/;\'J㾊 R'KJ㖗WKn;"wnm!wrwokaGh^4o? [ wNnm{Nnx^rwDT*.v#4<4.'댷(L<c;Ch܏UiܽrѹTYiq=mܹ:UgwsJ塧qG}AgT!w.rVi܋o*?;#LE~4!3bj՝ hsuJ^QuyJ]mM:и#F8N;Hи7!fܦnu Ƚ]1h;{rou n.A:Au>އ")Bޏ/"d}?QIqBCȝ\wX0rAunwԽ_h/#= .34}ur[yCJ[r_x.ՀMɭ5+OU=gN8KV_9a -+8]&f̟]Wwak^4cI;T+33N+ hgB I[mR6}ߺO;4d&oOo ݀Ojڷ O:9뜄(q,l p L`fkl&<`a,͘Yr>kva3bɐ(v7>½صoT|*g,tius Z_Z`g]ȱd.L*tp'ع,S:verYceocY']SWqrS1UixJSSlڿM岓7)> 76 VF0;w;y~\}O8;ɮtlȩ|xBRn䀆O|@mY'* +>jgBCg8}zZEEJȸvE-/s"}1PͰJ73o8^( /+Uӎٶ}@!Rx tAư*o7fy1G`RR78~KRD:4q}>+M;iMHolxm$. >2Y]=ޘ7=ި+oxCzŽM  yyl\ !sFUސFB_΂6f 6e@ɾ W'U^y6Fײ{`GOh6Pw奔̿Xs979TYŹsMՋ0`E =FyyMq /^vwؐslO'x><| OLWxwN\~zYU*}Bc佻dXCԪN99p[Tvj"3u~ Y}3N&H=''lKa77K-<8F4\壘ުK}Kr#HveCNS`]q[\_)jVK޽>//JR J8Moݯv1 "]ϣpߖ%glTGR>" l{Vv+":ǝ]_8g4*}oIW* 8k;˾u]yyif}o"<|U=9f@44 ъf\1Uq>ɂi'wm+co_,qB^1a@o~L[)/}|^./Y}gݾ8M?޼Ǐ}|Sqf@!}F>(>wd'S'&<10'g'iX>IUI#擸'?SO<75'7n~OOvV|!'o^y}=('=75$wPOx|蛆OΡO|A}עsʯՏ\fνxhq׼.u^zcx+~elg1q%ɭo94kzȸINZϱC|Pyx,8l# |U2Qc|e^1(۸z>6ئ}9Q-DyK .http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.htmlyK \http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html<@< NormalCJ_HmHsHtHL@L Ttulo 5 $1$@&5OJQJhtHu>A@> Fonte parg. padroXi@X  Tabela normal :V 44 la ,k, Sem lista 6U@6 b Hyperlink >*B*ph \              \*+A4 !(CFGSb c Oo]^;JW<=qr ghu|MNgimxz   ! " # $ % & ' 0 g #%$%_%G(k(m(..2888CCC|GGMHHIJJKLLMNWOOtP(Q RlRSSTU7VVtWUXXYoZZ[g\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\H0H0H00+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+ 0+ 0+ 0+0+0+ 0+0+0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+0+0+0+ 0+0+0+ 0+0+0+0+ 0+0+0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0000000000000000000*+A4 !(CFGSb c Oo]^;JW<=qr ghu|MNgimxz   ! " # $ % & ' 0 g #%$%_%G(k(m(..2888CCC|GGMHHIJJKLLMNWOOtP(Q RlRSSTU7VVtWUXXYoZZ[g\\J0J0J00+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+ 0+ 0+0+0+ 0+0+0+ 0+ 0+0+ 0+  0+  0+  0+  0+ 0+ 0+$ 0+0+ 0+0+0+0+ 0+0+0+ 0+0+0+0+ 0+0+0+ 0+$ 0+0+0+0+0+0+0+$ 0+0+0+0+0+0+0+$ 0+0+0+0+0+0+0+$ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+$ 0+0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+$ 0+0+0+0+0+0+0+ 0+0+0+0+0+0+ 0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+@ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+@ 0 + 0 + 0 +@ 0+ 0 +@ 0 +@ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+@ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0+0 &!$'(<-d017l>FLQ(`ce3678:;=JLMNOPQRTUWYb#$$$q%%&&&N'' (&((|OQb49<>?@ABCDEFGHIKSVZ5YYY\XXl,"$C q[¾mϷ(U@0(  B S  ?\-~~t I?~ I@~ IA~4!IB~t!IN -R5jIjIvIfPfPoPQQlRlRtRTTTVV[[[\     k-]5tIxIxImPrPrPRRsRvRvRTTTVV[[[\  8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState P2em Avaliao Neuropsicolgica em CPF. Foiem longo-prazo. O ProductIDnx '9TZ[] % |    "OVY_otuw&x+R`xzhmnpNXY[\ f D"I"J"L"h#s#####$$$$ %%%%k'o'p'x'y'}'R(V(W(_(`(d())I-Q-?/A/x//M0Z0f0m0n0p00000001111222222222222222222223333l4v444558!8H8Q8R8T8::::====>>>>??????HCPCQCZC[C]C^CbCGGGGGGGGMHXH\HaHeHjHIIIIIIIIJ JJJ#J+JJJJJKKKKKKLL+L2L6LQQQQQQQRR RR\R_RlRsRxR~RRRRRRRRSS#S'S0S=SFSKSRSeSlSSSSSSSTTTTTTTTTTUUUUV%V7V=VAVKVVVVVVVVVVVVW`WWWWWWW8X jO9}3hh^h`.hh^h`o() ^`hH. L^`LhH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. hh^h`5CJaJ.hh^h`o(.  > V9}3>=f2 P !'  79 6p&Pb(!"3)+/>37@j|C,sIVJ{pN;cUn\R^9_^7d&eHTg4nWpuMqx,~<&-#cXCsA#.tL4EC*A;y aZBh\7A2Pbu7lSKl+]^;Jqr gh|MNimxz   ! " # $ % & ' \sH@M*4KL[\@@@T@@@`@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"q_f֝"\N/\N/Q24d\\ 2QHX(?f2 INTRODUO Paulo Jannuzzi CunhaPaulo J. Cunha    Oh+'0  8 D P \hpx INTRODUO Paulo Jannuzzi CunhaNormalPaulo J. Cunha34Microsoft Office Word@8@(@@$\N՜.+,D՜.+,< hp  Compaq/\  INTRODUO Ttulo< 8@ _PID_HLINKSA W.http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html mailto:pjcunha@usp.br  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcdefghijklmnoprstuvwxyz{|}~Root Entry F :Data \(1TableqUWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObju  F#Documento do Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q