аЯрЁБс>ўџ 4Cўџџџ5џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС{` №П< bjbjюFюF 10Œ,Œ,3џџџџџџЄzzzzzzzŽВВВ8ъ і,ŽН!Ж..(VVVVVV‘“““Cж4 4>!$s"hл$Zb!zVVVVVb!zzVVw!VdzVzV‘V‘ўAИzz)V" 0ЌFыЋдФВКєљMD!0Н!5%Ў5%0)5%z)$VVVVVVVb!b!РXVVVН!VVVVŽŽŽ$ВŽŽŽВŽŽŽzzzzzzџџџџ SKILLED NURSING FACILITY ADMISSION ORDERS Admit to (name of facility) under the care of Dr. ___ _______(name). Please call to verify orders and for continuing care needs, at Fax # . 2. Admitting Diagnosis: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Allergies: _____________________________________________________________________________ 3. Medications: Dose Indication ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4. Treatments: (Wound care, et cetera) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 5. Diet: Regular: ____ Mechanical Soft: ____ Pureed: ___ No Concentrated Sweets: ____ No Added Salt: ____ Thickened Liquids: _____Consistency: __________________________________ High Density Foods: _______ Frequency: _______________ Dietary Supplement: _________________ Dietitian to evaluate patient: ______ Others: _______________________________________________ 6. Weights: Routine: ________ Weight patient weekly: _____________________________ 7 Activity: Independent: ____ Wheelchair ad. lib.:____ Remain in bed: ____ Up in chair: ____ RNA Program: ____ Assisted Ambulation: ________Frequency: _________Duration: ________ 8. Activity Therapy: As tolerated and not to interfere with treatment plan. 9. Passes: May go on pass with responsible party: _____with Medications: ___No Passes: ____ 10. Labs/other diagnostic tests________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 11. Appointments at outside facilities__________________________________________________________ 12. PPD Status: Positive History: _____(Year: _____) None: ____Two step PPD: ___________ Chest X-ray, PA and left lateral: ____________(Indication:_________________). Rehabilitation Evaluation and Treatment as indicated: PT _______________________________ OT: ______ ST: ______ RT: ______ Other: _________________ None: ____________ 14. Optometry Eval: Yearly: ______ Other: ______ None: __________________ 15. Audiology Eval: Yearly: ______ Other: ______ None: __________________ 16 Dental Eval: Yearly: ______ Other: ______ None: __________________ 17 Podiatry Eval: Yearly: ______ Other: ______ None: __________________ 18 Siderails: Up: Bilateral: ______ Left: ______ Right: ______ None: ______ Indications: For Safety: ______ Enablers in positioning: ______________________ 19. Code and Advanced Directives Status: Full Code: ______ No CPR: ______ Do Not Hospitalize: ________ No Tube Feeding: _________ No Antibiotics: __________ Other: ________________________________________________________________________________ 20. Blood Pressure Management: For Systolic BP> 180 and or Diastolic> 110. Notify MD: _____________ 21. Blood Sugar Management: Fingerstick: Frequency: _____________________________________ Sliding scale – treat fingerstick blood sugars as follows: Blood sugar greater than ____ but less than ____; give ______ units of regular insulin subcutaneously Blood sugar greater than ____ but less than ____; give ______ units of regular insulin subcutaneously Blood sugar greater than ____ but less than ____; give ______ units of regular insulin subcutaneously Blood sugar greater than ____ but less than ____; give ______ units of regular insulin subcutaneously Notify MD for Blood Sugar < 80 or > 350: _______ No Management: ______________ 22. Fever Management: Notify MD for Temp > 100* _____ No Management: _______________ 23. Immunizations: Yearly Flu Vaccination: ______ Pneumovax: _______ When: _______________ Tetanus Booster: _______________ When: ___________ Other: ________________________________ 24. Urinary Incontinence Management: Incontinence Brief: _____________________________________ Catheter: External: ______ Internal: _______ Size: _______ Indication: _________ Change monthly and prn clogging/leaking ______ Proto. to discont. indwelling catheter:__________ Bladder Training: ______ Frequency: ______ Incontinence Program: _________________________ Suprapubic catheter Management: ____Others: ____________________No Management: _____________ 25. Bowel Management: Bowel Training: ___ Frequency: ___________Colostomy Care: ____________ For constipation: Encourage fluids _____ Sorbitol 30 cc po daily ____ MOM 30 cc po qhs prn: ________ Metamucil 1 pkt daily in juice ___ Fleets enema per rectum q 3rd day prn: ______ Other: ___________________ No Management: ____________________________ Management of skin conditions: Minor skin tears shall be cleaned with normal saline, edges aligned, and covered with transparent dressing for 5 days which shall be changed as needed. Monitor for signs of infection for 5 days; notify clinician if tear fails to respond to treatment. 27. Present patient bill of rights to ____patient ____family member/surrogate/conservator. 28. Additional orders:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Signature of Ordering Physician: ________________________________________ Date:________________     PAGE 2  PAGE 2 of 2 *37abefmƒ†ЖЙОСФХх щ ъ є ”•№ё            ! " # ' ( . / 0 1 7 8 9 : ; < ќјђыђыфыфђођыђыђјђыђыђођођжјжјжјжјЬЦЬЛЬЦЗБЗЦЬЦЬЛЬЦЗБЗјђ huw=CJhuw=huw=0JmHnHu huw=0Jjhuw=0JUjhw>аU hƒzгCJ hƒzг>*CJ hw>а>*CJ hw>аCJhw>аhƒzг7*ФХ" z г д ѕ L Є ќ T Ќ  \ Г Ж н 5  х ц >šљ§№ъшштшштшшшшшшмшшшшшшштш„а^„а„а`„а ЦрР! $ & F ЦрР!a$ ; §§љWXЌ­ bcАБ nХЦ'(‚бв.|}Ш\]Їљїїїїїїїїїїїїїїїїїїђїїїїїїїї & F„а`„аЇЈіHI•яHIЎА G­yп/0…†уABЁјЕ§§§§§§§§§§§§яяяящ§§§§§§§§п „а„0§^„а`„0§„а`„а & F Цh8„8^„8Еqи*rsрF”•№ёOЇЈ       §§§§§§§јђђ§§§§§§§§§§§§§§§щ„јџ„&`#$„а`„а & F  ! # ' 7 9 : ; < љїэфдэїїї$„h„ё„c& #$]„ha$„ё„c& #$  ЦЮ"„h]„h„h]„h /0&PАа/ Ар=!А№"А№#а$а%ААаАŽ а†œ<@ёџ< NormalCJ_HmH sH tH DA@ђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (k@єџС(No List 4@ђ4 Header  ЦрР!4 @4 Footer  ЦрР!.)@Ђ. Page Number8>@"8 Title$„Іџ^„Іџa$5<0џџџџ*ФХ"zгдѕLЄќTЌ\ГЖн5хц>šљWXЌ­ bcАБ  n Х Ц ' ( ‚ б в . | } Ш   \ ] Ї Ј і H I • я HIЎА G­yп/0…†уABЁјЕqи*rsрF”•№ёOЇЈ    !#'79:=˜0€€˜ 0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜ 0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜ 0€€€˜ 0€€€˜ 0€€€˜ 0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜ 0€€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€yˆ0€yШ0Ђyˆ0ЁyШ0Ђyˆ0ЁyШ0Ђyˆ0ЁyШ0Ђyˆ0ЁyШ0ЂyШ0ЂyШ0Ђ˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€yШ0Ёyˆ0”Ё 2225< љЇЕ < ;  &(5!Tџ•€!Дџ•€Ь е      :=ln%ЩжN P А В ЗУ /1;EрчFOіј     :=3333333333333**3377aabefmnnƒ†ИИООШ Ш ”•№ё     ""'1=     := (*€  џџџџџџџџџВA‡ џџџџџџџџџa†#ђyl<џџџџџџџџџЃ+fиіQџџџџџџџџџcj­. џ'DJŒЦ"џџџџџџџџџтUŠ+6€џџџџџџџџџЯVыU”t”їџџџџџџџџџ[^м[VB џџџџџџџџџ„h„˜ўЦh^„h`„˜ўo(. „h„˜ўЦh^„h`„˜ўo(.„а„0§Ца^„а`„0§o(.„а„0§Ца^„а`„0§o(. „h„˜ўЦh^„h`„˜ўOJQJo(З№„а„0§Ца^„а`„0§o(.„а„0§Ца^„а`„0§o(.„а„0§Ца^„а`„0§o(.„а„0§Ца^„а`„0§o(. [^м[ЯVыUтU'Dcj­.a†#Ѓ+ВA‡(*€ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџ хuw=w>аƒzг  :=9]Ї0џ@HP DeskJet 930C/932C/935CLPT1:winspoolHP DeskJet 930C/932C/935CHP DeskJet 930C/932C/935CмXCџ€ъ od,,LetterDINU"4$є †б$˜$$˜$HP DeskJet 930C/932C/935CмXCџ€ъ od,,LetterDINU"4$є †б$˜$$˜$€ЈЈp-ЪЈЈ<P@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial"ˆ№аhaK„І‡к‹Цe†–r ƒ+–r +Y№„ЅРДД€4ќќ2ƒ№„ппHX№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџƒzг2џџ SNF OrdersFrank Randolph0         ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0t˜ЌИФар ј $ 0 < HT\dlф SNF OrdersNormalFrank Randolph4Microsoft Office Word@ @ўђС@Ю;zФ@zгуЋдФ–rRoot Entryџџџџџџџџ РFАsVC СЩ61Tableџџџџџџџџe%WordDocumentџџџџџџџџ10SummaryInformation(џџџџ, ўџџџ !"#$%&'()*+ўџџџ-./0123ўџџџD§џџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ8є hp|„Œ” œЄЌД М гф+ ќG  SNF Orders Title4 $€,А  ўџџџ !"#$%&'()*+ўџџџ-./0123ўџџџ56789:;ўџџџ§џџџ>ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF№гOыЋдФ@€1Tableџџџџџџџџe%WordDocumentџџџџџџџџ10SummaryInformation(џџџџ,DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ4CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РF`ЮЂzјжФE1Tableџџџџџџџџe%WordDocumentџџџџџџџџ10SummaryInformation(џџџџ, ўџџџ !"#$%&'()*+ўџџџ-./0123ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџD§џџџўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџlCompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ