ࡱ>  5@ bjbj22 .XX-S ,d,,,8 -. d-y/ n9n9n9n9I:-<A=wwwwwww$zRk|w?I:I:??wn9n9xMMM? n9n9wM?wMMM2\prn9/ Fj@O,Jvq.ltDx0-yr}`K}\rT.6<T6}r="=M>>===wwdd%,Ldd,  INCLUDEPICTURE "http://oasintranet/dhr/_borders/OAS_sello.gif" \* MERGEFORMATINET  CPR APPLICATION FORM HRS-01 (8/23/05) SOLICITUD PARA CPR HRS-01 (23/8/05) GENERAL SECRETARIAT OF THE ORGANIZATION OF AMERICAN STATES SECRETARIA GENERAL DE LA ORGANIZACIN DE LOS ESTADOS AMERICANOS INSTRUCTIONS Complete the form in English or Spanish answering each question clearly and completely. You may attach additional data, if this is required to ensure that the information requested is complete. Complete the form online and sign electronically or type in your name and the date in the Certification part on the last page of each section. This will serve as your required certification that all information contained herein and documents annexed or sent are true and accurate. INSTRUCCIONES Completar este formulario en ingls o espaol contestando cada pregunta en forma clara y concisa. Si considera necesario, puede adjuntar documentacin adicional para que la informacin est completa. Complete este formulario en el Internet y, frmelo electrnicamente o escribir a mquina su nombre y la fecha en la parte titulada Certificacin que est en la ltima pgina de cada seccin. Esto servir para certificar que toda la informacin incluida, as como los documentos que se envan anexos estn correctos y precisos. PERSONAL INFORMATION, EDUCATION, EXPERIENCE AND EMPLOYMENT HISTORY/INFORMACIN PERSONAL, EDUCACIN, EXPERIENCIA E HISTORIA DE EMPLEO Family Name-Apellido First Name-Primer Nombre Middle Name(s)-Otros Nombre(s):  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Mailing Address- Direccin a enviar correspondencia:  FORMTEXT       Home address, if different from above-Domicilio si es distinto al anterior:  FORMTEXT       Telephone number  Nmero telefnico:  FORMTEXT       FAX Number  Nmero de FAX:  FORMTEXT       E-mail address  Direccin de correo electrnico:  FORMTEXT       Place of Birth-Lugar de nacimiento :  FORMTEXT       Nationality-Nacionalid:  FORMTEXT       9. Date of Birth (Day/Month/Year) -Fecha Nacimiento(Dia, Mes/Ano):  FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT       10. Social Security number, if any-Nmero de seguridad social, si tiene uno:  FORMTEXT      - FORMTEXT      - FORMTEXT       11. Current Visa type  Clase de visa actual:  FORMTEXT       12. Work Permit  Permiso de trabajo Yes  S  FORMCHECKBOX  No  No  FORMCHECKBOX  13. Give names and relationships of any near relatives who are employed by the OAS /Nombres y relacin de familiares cercanos empleados en la OEA:  FORMTEXT       14. EMPLOYMENT HISTORY- EMPLEOS DESEMPEADOS: If additional space is necessary, include information on the Appendix page at the end of this form. - Si desea dar mayor informacin, srvase usar la pgina Apndice al final de este formulario a. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       b. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       c. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       d. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       15. EDUCATION: Using the following space, list in chronological order the educational establishments you have attended. EDUCACIN: Indique en el siguiente espacio, en orden cronolgico, las instituciones docentes a las que asisti.Name and address of institution Nombre y direccin de la institucin Years attended Aos de estudiosMajor subject of study Especializacin Degrees, diplomas or certificates obtained Ttulo, certificado o diploma obtenidoMonth/year Mes/aoTo/A Month/year Mes/ao FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT      / FORMTEXT      To/A FORMTEXT      / FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      16. List any continuing education courses you have taken-Indique cursos de educacin continua que haya tomado:  FORMTEXT      17. LANGUAGES/IDIOMAS: Please indicate the level of your knowledge of each language by clicking in the boxes below/Favor de indicar el nivel de conocimiento de cada idioma presionando los espacios abajo.English/InglsSpanish/EspaolFrench/FrancsPortuguese/PortugusOther/OtrosSpeak/Habla Write/Escribe Read/Lee Uncerstand/Comprende FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN Speak/Habla Write/Escribe Read/Lee Uncerstand/Comprende FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN Speak/Habla Write/Escribe Read/Lee Uncerstand/Comprende FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN Speak/Habla Write/Escribe Read/Lee Uncerstand/Comprende FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN Speak/Habla Write/Escribe Read/Lee Uncerstand/Comprende FORMDROPDOWN   FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN  FORMDROPDOWN 18. List any significant publications you have written. Do not attach. Enumere las obras relevantes que haya publicado. Favor de no adjuntar ejemplares.  FORMTEXT       19. If you have ever been convicted, fined, or imprisoned for the violation of any law (excluding minor traffic violations), give full particulars in each case./Si en alguna ocasin ha sido usted condenado, multado o encarcelado por infraccin de alguna ley (salvo el caso de infracciones menores de trnsito), especifique las circunstancias de cada caso.  FORMTEXT       20. HEALTH: Have you any physical defects or disability, which would impair yourUXYwy{~ 5 6 : ? X ] m }   $ (   W ս|xtiaYh9nmH sH hq%AmH sH h =56mH sH h h/hh:hq%Ah =5mH sH hQhmH sH hQhQmH sH h =mH sH  hQhQ hQhh =h =mH sH h =5B* CJOJQJph'jh =5B* CJOJQJUph,hW^h =5B* CJOJQJmH phsH !YZ -  / 0 1 b &$b($$s$s$s$s$s$v:$v:$v:$v:$G$s$s$s$s$v:$v:$v:^$ & Fa$$a$gd=E &dP$a$ $& #$/a$ $& #$/a$& #$/zW f . / 0 1 b t u &(<>@}v}v}vh^Mh!jh =CJUmH sH h =CJmH sH jh =CJUmH sH  h =56 h =5huh=EmH sH h_h=E56mH sH h_56mH sH huh_56mH sH h=$ h=E5mH sH h=$ h=E5mH sH h.>mH sH h =56mH sH h =5mH sH hxmH sH h =mH sH h/hmH sH @JLRThjlvx,.0:<@ִ֯~ncSjh =CJU]mH sH h =6CJmH sH jh =UmHnHsH uj|h =UmH sH h =mH sH jh =UmH sH  h =5] h =56 h =5!jh =CJUmH sH !jh =CJUmH sH h =CJmH sH jh =CJUmH sH "jh =CJUmHnHsH u>@xd06Jp$v:$s$s$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$j$j $1$@&a$gd, $h1$@&^ha$gdr! $h`ha$gdr!h`h$h`ha$ hh^h`h & F^$ & Fa$(LPRfhjtvx:<Ѿs`N`#jh =5U]mH sH $jh =5U]mHnHsH u#jfh =5U]mH sH jh =5U]mH sH h =5]mH sH h =56mH sH h =5mH sH h, 6CJmH sH %jh =CJU]mHnHsH ujh =CJU]mH sH $jh =CJU]mH sH h =CJ]mH sH <>RTV`bd  ",.<|𵬵|jbXMhZ-h =5>*]hZ-h =56hZ-h =5#j6h =5U]mH sH !jh =5UmHnHsH u jh =5UmH sH jh =5UmH sH h =5mH sH h =56mH sH $jh =5U]mHnHsH u#jNh =5U]mH sH h =5]mH sH jh =5U]mH sH   $&(246~ꦛo\$jh =5U]mHnHsH u#j h =5U]mH sH jh =5U]mH sH h =5]mH sH h =56mH sH h =5mH sH jh =5U]j"h =5U] jh =5U]mHnHujh =5U]hZ-h =5]jh =5U]! 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\9^9ڷܷK$ *v:*v:z*v:h$& #$/If^h`$& #$/If^kd_$$Ifl48++0+4 laf4 ability to execute your functions?  FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No SALUD: Tiene algn impedimento fsico o discapacidad que le impedira desempear sus funciones?  FORMCHECKBOX S  FORMCHECKBOX No  CERTIFICATION  CERTIFICACIN I certify that the statements made by me in answer to the foregoing questions are to the best of my knowledge true, complete, and correct, and I understand that my misrepresentation or material omission of fact on this or any other document required from me by the OAS may be considered as constituting grounds for terminating the Performance Contract. I understand that the sending and receipt of the form by electronic mail to the Department of Human Resources will be taken as certification that the statements contained therein are true. Certifico que las declaraciones hechas por m en respuesta a las preguntas precedentes son, a mi saber y entender, verdicas completas y exactas, y reconozco que cualquier falsedad u omisin de hecho en ste o cualquier otro documento que me exija la OEA podr dar motivo para la terminacin del Contrato por Resultado. Se entiende que el envo y el recibo del formulario va correo electrnico al Departamento de Recursos Humanos ser utilizado como certificacin que la informacin aqu proveda es verdica. Date and place/Fecha y lugar:  FORMTEXT       ___________________________ Signature/Firma EMPLOYMENT HISTORY APPENDIX  APENDICE DE LOS EMPLEOS DESEMPEADOS e. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       f. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       g Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       h. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT       i. Previous Position  Puesto anterior: Title of the Position  Ttulo del Puesto:  FORMTEXT       Name and address of employer-Nombre y direccin de la empresa o entidad:  FORMTEXT       Dates of employment (Month/Year)  Fechas de empleo (Mes/Ano): From  De: FORMTEXT       To  A: FORMTEXT       Annual salary  Sueldo annual:  FORMTEXT       Description of your work  Descripcin de su trabajo:  FORMTEXT        Spouse, son or daughter, stepson or stepdaughter, father or mother, stepfather or stepmother, brother or sister, half brother or half sister, stepbrother or stepsister, father- or mother-in-law, son- or daughter-in-law, or brother- or sister-in-law.  Para los objetivos de esta certificacin un pariente o familiar es el cnyuge, el hijo o la hija, el hijastro o la hijastra, el padre o la madre, el padrastro o la madrastra, el hermano o la hermana, el hermanastro o la hermanastra, el medio-hermano o la media-hermana, el suegro o la suegra, el yerno o la nuera y el cuado o la cuada.     |~зҷԷܷ޷ ^`޾x|b纶網|qaqjh =CJU]mH sH h =CJ]mH sH h =6CJmH sH h@I6CJmH sH h~6CJmH sH hW^6CJmH sH h =CJmH sH h@Ih =h =6CJmH sH !jah =CJUmH sH !j0ah =CJUmH sH h =CJmH sH jh =CJUmH sH ܷ޷ ^``b*v:*v:y*v:c*v:c*v:c*v:c*v:c*v:c*v:$h$& #$/If^ha$$& #$/If$h$& #$/If^ha$^kdb$$Ifl48++0+4 laf4 8FHJ(*T|ݿvhYLEE h, 6CJh, h, CJmH sH h, h, 56>*mH sH h, h, 5>*mH sH h, h, 5mH sH h, 5mH sH h =CJ h, CJh, h, 5CJh, h, CJh =CJmH sH h =6CJmH sH h =CJ]mH sH %jh =CJU]mHnHsH ujh =CJU]mH sH $jbh =CJU]mH sH  DFH(*v:*v:*v:*v:*v:tr$v:jj$v:^$v: $h^ha$gd, $a$gd, ^kd"c$$Ifl48++04 laf4$P$& #$/If^Pa$$h$& #$/If^ha$ BDFZ\^hjlnĻogb[QGh, CJmH sH h*CJmH sH  h, 56 h, 5h*h*5jh, UmHnHsH uj,dh, UmH sH h*h, mH sH jh, UmH sH h*h*mH sH h, 56mH sH h, 5mH sH h*5mH sH !jh, 6CJUmHnHujch, 6CJU h, 6CJjh, 6CJU(Blf>hjlHj$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:X^Xgd* $h^ha$gd*X`Xgd*X^Xgd* xh^x`hgd* $X^Xa$gd*X^Xgd*$h^h`a$gd*X^Xgd'  ",.0:>@TVXbdfh|i|V|Mh*h*CJ%jh, CJU]mHnHsH u$jeh, CJU]mH sH jh, CJU]mH sH h, CJ]mH sH h*CJmH sH $jeh, 6CJUmH sH h, CJmH sH %jh, 6CJUmHnHsH u$jdh, 6CJUmH sH jh, 6CJUmH sH h, 6CJmH sH >@BVXZdfhlnrv 4ŲП|m`YSYGYjh*6CJU h*CJ h*6CJh, h*CJmH sH h, h*56>*mH sH h, h*5>*mH sH h, h*5mH sH h*5mH sH %jh, CJU]mHnHsH u$jfh, CJU]mH sH h, CJ]mH sH jh, CJU]mH sH h*CJ]mH sH h, 6CJmH sH h, CJmH sH 468BDHNĹ|toh^SCSjh*6CJUmH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH  h*56 h*5h*h*5jh*UmHnHsH ujfh*UmH sH h*h*mH sH jh*UmH sH  h*h*h*56mH sH h*5mH sH  h*6CJ!jh*6CJUmHnHujh*6CJUjzfh*6CJU">BDXZ\fhjlݿݿݿtaTJh*CJmH sH h*h*CJmH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jRhh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH $jgh*6CJUmH sH h*CJmH sH h*6CJmH sH %jh*6CJUmHnHsH ujh*6CJUmH sH $jfgh*6CJUmH sH  8\^ٳ٨韓vib\bPbAPj>ih*6CJUjh*6CJU h*CJ h*6CJh, h*CJmH sH h, h*56>*mH sH h, h*5>*mH sH h, h*5mH sH h*5mH sH h, CJ]mH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jhh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH h*6CJmH sH \v r|:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:X^Xgd* xh^x`hgd* $X^Xa$gd*X^Xgd*$h^h`a$gd*X^Xgd* $h^ha$gd*X`Xgd*vxz 6<>RTV}vlaQa>Q$j*jh*6CJUmH sH jh*6CJUmH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH  h*56 h*5h*h*5jh*UmHnHsH ujih*UmH sH h*h*mH sH jh*UmH sH  h*h*h*56mH sH h*5mH sH  h*6CJjh*6CJU!jh*6CJUmHnHuV`bdnrt<rtѴѩsf\QFh*CJ]mH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH h*h*CJmH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jkh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH $jjh*6CJUmH sH h*CJmH sH h*6CJmH sH jh*6CJUmH sH %jh*6CJUmHnHsH utv"JRThjlvx|嶪ysygyXgGgy>h*5mH sH !jh*6CJUmHnHujlh*6CJUjh*6CJU h*CJ h*6CJh, h*CJmH sH h, h*56>*mH sH h, h*5>*mH sH h, h*5mH sH h*5mH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jkh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH jh*CJU]mH sH (*,68:< "$&װlYF$jdmh*6CJUmH sH %jh*6CJUmHnHsH u$jlh*6CJUmH sH jh*6CJUmH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH  h*56 h*5h*h*5jh*UmHnHsH ujxlh*UmH sH h*h*mH sH jh*UmH sH  h*h*h*56mH sH &024Vrvx $&ѼyodYIY6$jPnh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH h*h*CJmH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jmh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH h*CJmH sH h*6CJmH sH jh*6CJUmH sH %jh*6CJUmHnHsH u4 68T8$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$v:$tgd $X`Xa$gd=E $X^Xa$gd*X^Xgd*$h^h`a$gd*X^Xgd* $h^ha$gd*X`Xgd*X^Xgd* xh^x`hgd*&(248:<>DlRɽɽzkzZzQF? h*h*h*56mH sH h*5mH sH !jh*6CJUmHnHujnh*6CJUjh*6CJU h*CJ h*6CJh, h*CJmH sH h, h*56>*mH sH h, h*5>*mH sH h, h*5mH sH h*5mH sH h*CJ]mH sH %jh*CJU]mHnHsH ujh*CJU]mH sH Tjpr }jWj$j(ph*6CJUmH sH %jh*6CJUmHnHsH u$joh*6CJUmH sH jh*6CJUmH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH  h*56 h*5h*h*5jh*UmHnHsH uj*CJ]mH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jqh*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH h*6CJmH sH h*CJmH sH h*h*CJmH sH %jh*CJU]mHnHsH u$jph*CJU]mH sH jh*CJU]mH sH h*CJ]mH sH 6tvxz|h=E5>*CJ]mH sH jh+<Uh+<hh2EmH $sH $h2E6CJaJmH $sH $h2Eh2ECJmH sH hd3h2E6CJaJmH $sH $h2Ejh2E0JUhh2EmH sH hh2ECJmH sH h2ECJmH sH vxz~$v:$Uv$v:$v: $X`Xa$gd=Egd2Egd,&P1b/ =!"#$%Ddj  c 8A? 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