аЯрЁБс>ўџ vxўџџџuџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСY ПibjbjѓWѓW ‚1‘=‘=f џџџџџџ]‚‚‚‚ввв $ш Ж>TTTTннн­ Џ Џ Џ Џ Џ Џ $ž є’цг вн@нннг Q‚‚TTI>QQQн‚8TвT­ цє‚‚‚‚н­ Q\Q­ Кв­ T2 `мXўНѓ^­ Counseling Center State University of New York at Buffalo 120 Richmond Quadrangle Buffalo, NY, 14261-0021 (716) 645-2720  HYPERLINK http://ub-counseling http://ub-counseling. buffalo.edu AUTHORIZATION TO RELEASE/EXCHANGE CONFIDENTIAL INFORMATION This form cannot be used for the re-release of confidential information provided to the Counseling Center by other individuals or agencies. Such requests should be referred to the original individual or agency. I _______________________________________ authorize the Counseling Center to: _____ release to: _____ obtain from: _____ exchange with: __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ the following information pertaining to myself: _____ treatment summary _____ history/intake _____ diagnosis _____ psychological test results _____ psychiatric evaluation/medication history _____ dates of treatment attendance _____ other (specify) ______________________________ for the purpose of: _____ evaluation/assessment and/or coordinating treatment efforts _____ other (specify) ______________________________ This consent will automatically expire one (1) year after the date of my signature as it appears below, or on the following earlier date, condition, or event __________________ _______________________________________. (See back for authorization extension). I understand I have the right to refuse to sign this form, and that I may revoke my consent at any time (except to the extent that the information has already been released). __________________________________________ Social Security #:________________ Signature of Client Date OR Date of Birth:___________________ __________________________________________ Signature of Witness Date (7/98) RECORD OF AUTHORIZATION EXTENSIONS I hereby confirm that I have reviewed this consent form and agree to its extension for an additional: Check One: _____ 6 months OR _____ other (specify) ___________________________ _______________________________________ _________________________________ Client Date Witness Date Check One: _____ 6 months OR _____ other (specify) ___________________________ _______________________________________ _________________________________ Client Date Witness Date Check One: _____ 6 months OR _____ other (specify) ___________________________ _______________________________________ _________________________________ Client Date Witness Date <T{|œžПРўŒ “ • Й п ц Ђ Ј dfhiіѓ№№щ№пщкщидииаиаиаа5CJ5CJ50JCJjCJU jCJUCJCJ(jCJ(UmH<Tl{СТ§ўвг6I]s Эњ'(Xq‡˜КыF§ћљіііієієєєєєєєєєєєєєєєєєєє$<Tl{СТ§ўвг6I]s Эњ'(Xq‡˜КыFG[гд… з и ‡ ˆ з < = h Œ “ ” • И Й  ! " # . A s t u v Р р с т у ф х ц ё  6 7 8 9 ƒ Ѓ Є Ѕ І Ї Ј Г Ц ј љ њ ћ Eefhi§ћјі\FG[гд… з и ‡ ˆ з < = h Œ “ ” • И Й  ! " # . A §§љ§§§§§§§§§§§§§§§§іі§§§§§§љ$„аA s t u v Р р с т у ф х ц ё  6 7 8 9 ƒ Ѓ Є Ѕ І Ї Ј Г Ц ј ћћљљљљљіљљљљљћћћљљљљљљљљљљћћ$„ај љ њ ћ Eefghiћљљљљљљљљ„а Аа/ Ар=!А "А# $%Аn№ƒ %WjгFPi…aІщИŸњЋ0yHaПѕй‚єЖџ‰PNG  IHDRы ФћPLTEџџџ!!!)))111999BBBJJJRRRZZZccckkksss{{{„„„ŒŒŒ”””œœœЅЅЅ­­­ЕЕЕНННЦЦЦЮЮЮжжжооочччяяяїїїяїїїџџжоооччЕНН”œœочяНЮочяїяїџЮояЦжчжочЕЦоЅНоs„œœЕжk„ЅНЮчœ­Ц{ŒЅ{œЮs”Цc„ЕZ{­RsЅJkœЦжя­НжŒœЕœЕо”­жŒЅЮ{”НsŒЕZsœR{НJsЕ1Zœ)Z­!RЅJœочїs”ЮkŒЦc„НRs­JkЅBcœJsНBkЕ9c­1ZЅ)Rœ!R­JЅBœ9œЦЮоЅ­Н„ŒœЕЦч­Ноœ­ЮŒœН„”Е{Œ­s„ЅŒЅж„œЮ{”Цc{­ZsЅRkœc„ЦZ{НRsЕJk­BcЅ9Zœ9cЕ1Z­)RЅ!JœBЅ9œжояЕНЮ”œ­Œ”Ѕ{”ЮsŒЦZs­RkЅJcœRsНJkЕ1Rœ)R­!JЅBœBЅ1œЅЕоœ­ж{ŒЕs„­c{Еk„ЦZsЕBcЕ1RЅ)Jœ9œНЦо{„œ”ЅжBZœЮжяЦЮчЕНж­ЕЮ„ŒЅcsЅНЦч{„Ѕ­ЕжŒ”ЕяяїїїџжжооочЅЅ­­­ЕННЦ””œœœЅччїЮЮоюэ[tRNS@циfbKGDˆH IDATxœэXџsз_[’%Y_Nв}П{ї0LБqQеb „ˆ„‘ Ы!"|ИјфЩи3‘Ч&ВS3LS :ўAъДIџ•нw_d[ўж™&г “5Ѓгл}ow?ЛћvOќJПв{@•кNzвh‰жЗѓЧыџG'"šhУ:sЬ Ўh`;Пј†ажЁѕLІо„љLІйт5^YжУУЌ0-ы{NОлS33яюЎgял!юyіlМоSVœюё˜г–UmР!”yѓћ _xx|yџЎЂžЭуoя^(2С'_оП k[` ИwL”ЬЗѕсЪ<ЬZcЅV+Рш˜U+эЗхФUr}{]ceW™Лжм’7-цбр*ћ,Д<2eVГk,3г4Ћ“ЭХсЊ“сЌnЋšmff№V-ПДsTG˜/!‹ЛLsИўQе4WoЂ||ЬќКV›X*­OГSkM˜­еVњ „JfЏЭЗCмТJ'­МbSКCfWЬ)Q%лV–з“ойђќШЁ`cP8ПbsoРEБXЖ—…оeь~еVШ уi[хЂЫ)л‰/Џ3й%\_CfЕзЦЖ73ы<Ч(bЭ5Ъn]‡§Љ…UTЖ5 ,ЌaI3шNІ—WќЈаЇ*ХЁВJ(=§ВV››Aџ^кšY!Ždг“я0tепоЊБZ-Ќйщ`T:^ENё;с[S}V›ІьфІЇѕк2sљ|П›ЅЉt­TъЈ2—С\чЦ№ј“џЋ ~КЖ–Nу?‡№Ы8\>їbЊc*ЙХwŒ;ˆЇ*%Ф:WGфЗ*>/ЏOY "ъwyGТ dЯ#œ92в}чў|NNZn4J,Хsыhф e.Йя%шЗkн1k5l4ИdжЏАЄАŽT‡uІЎКUЎ6 6ь“NoђŠiЂдя}=9Š;oйЅ5бЛю*ao*zНщъAН)эy-(ˆѕшїЎ‚чU6sюќ ШŠŠєШц?RHящB.77ŒХ9dYfяЫZш)XVšgpŒ`g™ГЦW–MZЦ)€yВVVцђЃ‡Т"РХЙмrощ{оЋжšЕrk UдaаЪЭUэЖАŽkЄ‚YВ<ЙˆыљЦ’­эО…Д•{54c2‹–uГ.хVцЦњ€ pлEї;ьУдјд]}!HкQ†KМЄъщіх%™Нn4оѕЈzњvМлэX5ћ(dЦ[%loпккмC]Гoц.nЃяЏрфœ[“ў‰StО…U>ЪZєe^” ЂЃ'эђЊ|&ЉF›—’ќОъ5!%S rRђЮI1­Я.І‹m[хnВЇ *pРн6ЧЋЛЖ()”уy­Х1RкЎmT?{е­ѕЉ7™{.жтЅ?Эž7N§ѕѓ{щ’3*+wNaКлАъ!‰Ш]te‹%o‰IиЯl aБ%•Œfо*мКзlѓ„ vQ*„СТЇИFл$нн& љm/‚Џ=)6XхOяДџОл‹.†Yжло8ЄMDІS­+ŽК5IB›Ёˆ†"щЖс˜Н‹]Ѕ†ЌеЈ_> TХ=šЎ#>E0˜€DBФР: NДˆŒе wХЏЕH ‚МЪ4QЃL VЂfg9хгH\EЋ"AЕК"кU…]XБ§*џўё‡ќсС7пxЏЧ•ЇчЮž}єјƒЏ>8wіХ‹3зэдWž?’wОDБунQ HЌ“WєИ јRырU™Тa&§ЖA^$ЁЯћc„пLъЁО”ЪIСА FЂ*'DeЁƒƒdGBˆwˆє3+|\ю‘ФfТ†cр<№ХAKЗљ`7ШaК#,4Škx=ЄЈ_—|сю8 №Bœл#Г†ЎЉпГЩЂмѕю+Пn$IйьatСIќЧњюЪКќ ФЛР&@іЋшН‹“9ЛЈ“~цЈžRhwЇЈc• ЩHtщb\ &ԘLBAєБ3aPйЇрV DY)‹xŸ!љšеЄ:yU ‘n…уI<ЊЧ6e-ъ”@ЂC§P6Uт‹}]YuРRУ К†єжХzЋUнNЪ9'jл[ГŠŽаЮ %€їS-D_РљDн‘sAцЉ˜Єj0 bH†XXЧg*eЄќ<о}н/БpТьˆDй‘pŠЙi`aаXт!G& оQ”@œ5Tˆ“У\BrЄМАб 6dœxWЈ{OЌ6\$ƒїђњЃЄИФpˆN*r[oтТ„*AUлф$Ў“OќšкСЉ‰NQсmД|GtгŠ‘€l„КdP§xS>^Ц4ћ№–&ДT‚™vА„ђ›v[Їб€&…5УЙ№@тнeёiŠ?Ў №’T)ЈбэјDр’虉ZeЭ‹$H‘§Б6ъ‹оЬ9uсэрF&ГaџЏOf#эўz,ьўщїг‰ЦЗ/ >њsXЉ?;tъ<§ЭЯUь€Њt'ї“џ;еŸOTЖhЮЪеЇxaї{г/“(ZY›pць œ?Ш”лћ№/•(бљ RTэ=ЪРшй_wў!О/PМГС{„є§ЄџпЇљіЕЯMsIENDЎB`‚n№б;дˆчEС"z9CбД wLу\8Ўэj(>C'џ‰PNG  IHDRX6p"cPLTE        ! &( ,#/&0&7,8-;/<0=1>2?2@3B5D6E7N>O? P@ SB!VE"YG$ZH$[I$\J%^K&`M&aN'bN'cO(hS*iT*kV+lV+mW,oY,pZ-qZ-s\.w_0}d2f3‚h4ƒi4†k6‡l6‹o8r9“v;•w<™z=š{>›|>Ÿ@Ё@Ѓ‚AЎ‹FЏŒFБŽGЕ‘HЛ–KН—LΘLП™LСšMФNЦžOЧŸPЭЄRЯІSаІSбЇTвЈTгЉTдЊUеЊUзЌVкЎWлЏXпВYфЖ[хЗ\чЙ\ыМ^ьН^юО_яП`ђТaіХbљЧdџџџџЬfџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџљџ0? џУqвлЈшџџџџџџћїпџФќџ щ{qџџѓџџЂџIџ›K# щ^мPшбџЩџ3ЃиіРўhŸџџРўџџџџџџћїпџЁш№PшџџбџЩџK#§џу№SЛХЃЗ‹’“пМ›šЃ›Œžб˜–™џџЩџ§џ9;џџљџчгщyњ8шџ3џ7и@+т @џџˆН@Оџџџ‡Л @Oт @џџџџџџџџFъКџпџбџџџЩџџџOџgџљ}џџџЫ€Фщћџџџfяџњџџєђџ Аџуўџџ7}@џџВџч Аџєђџџџџџ АџџџВџОџџџѓџВџ/њџџџџџџПџџџz{@Оџџџc{@џџВџОџџџџџџџџџџџОџџџљџџc{@§k@џџВџПk@ЃЊš~™џџџ™џџџљџџњyМџљџџ3n ёftRNSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ5ŽЈЗbKGDˆHьIDATxœэ˜M‹уF†‹щѕЁС`>є!ФСњВ:4КШ hIh|h_-; ГѕџџBъЃ[V&C.;‹Bш,йЅЊВM=T•XTєkџ€Ђџ‰~љуo XEя ТЈО оЊЅЅЈшGеž№#ѕfKk]5ŽдŒˆбѕС bъШŠш @ƒшш5y PvjиЁбиБ6`jŠэ9‰›DEЇъ%‘фs7ЭО9гнUеЩ;ЕЦЋžШPЫБЇcŸМЃАQb-!…Ї Кт—MTРZWBшё~Ц`„@V рq$аицЬ@‘§tРФаdіуўс†КЄYhд-„ъFN„r€}і˜}sІЛkЪЩ>t•La rКqZfœb/я`@gGОjдСbЌлoq‹/Ю~W[k]IхЉ€‚DT_oХъс,VO—Иц– lЇ “ІБђЪQ’.ЇАrЕЯО‹LЩUдл_љ7$г|ЅЎщЫiрQ,ЧГУgн>\NUи`ѕ8fSk]Iхб*VKuˆІ+ЕЯЅ#АjЮPУ Ђš&АЌЭЇv+G§,m†Uі]dZ‚eНPќ ,jЂB1CЅpбиЃЈ1Чгљ3iЖюŠј’а*`­++О‰цPo&ЕіFv"B}ИЌТb \Ю@3юрtпIQТ)О‹ЄщЬ™’+k€ro `y‘J'lіЉ1&Јі[ѓL дщxDМўўдЕПб›/•w‡УNSАж•BГаю@sШей:V@ Hj ђžnД„+{гMjдлkЂŽ5Т9гЂc9ыщ>!bаЕ+І‡ƒoСhЧЂяj41œoчутЙzКџБжКR„dЧЂОбб“­HD&ЂЙg“yˆЏдЊd#“ёvпБrдлЋ_юXsІ{ЧСЗОI ЮШ=лжћ*ХвыfuПŠњCЎ‡э[bяёzйПЅ\ЌuХEwfд"N В24ДU1“ВЃŒq˜l+?ŽЌˆФћŽ•Ѓ2нПMІRАїИіVЪtяXЕ$€—`Y>ц§Œ_ AњŽЏ<iЏћ“Ÿ[МД5n(d3hЎжКrМђT1БвцФ{“q;ўРЕœ5^q В*X8XуŒpyW˜ЂfZj ^еHІžPw,йжrІЌЩшs4RгS™В;˜RЧ’‡$Аsf›Ц/~|ФцЛП.i*`§WCИпа!Мэџ-J#_ЛМІ>чїGтsƒЯ->йљzЋш‡E{еѓЏ„зЇМbАŠоEч тvi(`§§Йœѕ–ЇŽ“IENDЎB`‚ЫDаЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ http://ub-counselingрЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ ,http://ub-counseling/ [,@ёџ,Normal 5CJmH 88 Heading 1 $$@&5CJ(4@4 Heading 2 $$@&CJ<A@ђџЁ<Default Paragraph Font&>@ђ&Title$CJ$(J@(Subtitle$(U@Ђ( Hyperlink>*B*i џџџџџџџџџџi џџџџi iFA ј i i {Пi XџŒ№˜№/№Xb№$ŸњЋ0yHaПѕй‚єЖџ‹ b№$Д wLу\8Ўэj(>C'џйЉ)@ёџџџ€€€ї№ №№>№( №@љџџ №№‚В № S №RAС4?џD:\Html Code\ublogo_x.gif№№ №|В № S №LAС.?џD:\Html Code\dsa_x.gif№№№B №S №ПЫџ ?№i И#4pџџџ5 р4f g j GJ5;БКфэ')‹f g j џџKaren KlementowskiL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docKaren KlementowskiL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docKaren KlementowskiL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.doc Caryn BartnikL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docDavid L. Gilles-ThomasL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docKaren KlementowskiL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docKaren KlementowskiCC:\windows\TEMP\AutoRecovery save of Authorization to Release98.asdKaren KlementowskiL\\VPSA\CCENTER\general\QI Committee\New Forms\Authorization to Release98.docDavid L. Gilles-ThomasG\\VPSA\CCENTER\general\Forms - Paperwork\Authorization to Release98.doc Caryn BartnikG\\VPSA\CCENTER\general\Forms - Paperwork\Authorization to Release98.docџ@€рЋ–Сi P@GTimes New Roman5€Symbol3& Arial"ёˆаhЕК*ІЕК*Іh!ЅРДД€20dи џџ:AUTHORIZATION TO RELEASE/EXCHANGE CONFIDENTIAL INFORMATIONKaren KlementowskiLarry E. Long, Jr.ўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0шƒ˜мш  <H d p |ˆ˜ Јф;AUTHORIZATION TO RELEASE/EXCHANGE CONFIDENTIAL INFORMATIONUTHKaren KlementowskiLareNormallLarry E. Long, Jr.L2rrMicrosoft Word 8.0L@@–Ћ5ўН@–Ћ5ўНhG8‚џџџџVT$mfN  A &џџџџWordMicrosoft Word  ШьћYџМ@Times New Roman- ".%2 "ьШCounseling CenteryS]]AJ..]S*yI]8JJ.l0О(ћНџМ@Times New Roman-пr.F2 пr'ьШState University of New York at Buffalo%"0%!""01/"#"-%"".(lСЂ,)..2 ,)ьШ120 Richmond Quadrangle"!"/%6"%%4%"%"$".(lСЂyN..2 yNьШBuffalo, NY, 14261-0021-%""00"!!"""!!".(lСЂХк. 2 ХкьШ(716) 645-2720"!""!"!!"".(lСЂћœџМ@Times New Roman--ћНџМ@Times New Roman-- џи.=2 и!ьШhttp://ub-counseling. buffalo.edu%%%%"%%$"%$""%%.(lСЂ- ќџ- !№ЄVиќџџџ-вX.b2 вX:ьШAUTHORIZATION TO RELEASE/EXCHANGE CONFIDENTIAL INFORMATIONHHCNNH'BHC'NHCNHCCCH8CCHHNHHMCHNI<'HCHC'HC'I<NH^HC'NH.(lСЂћœџ@Times New Roman-ИX.Ž2 ИXWьШThis form cannot be used for the re-release of confidential information provided to the=2'!2!N,,2222,2',2!2!2,!,!",-,',2!,22!2,2,2!2!N,222!222,222,.(lСЂ+X.•2 +X\ьШCounseling Center by other individuals or agencies. Such requests should be referred to theC222',21C,2,!4022-!22222,'2!-1,3,,'82,2!,23,'''22222,!-!,"!,222,.(lСЂžX.82 žXьШoriginal individual or agency.2!12,22222,2!-2,2.0.(lСЂ„X.2 „XьШI .(lСЂ„‘.,2 „‘ьШ______________________2222222222222222222222.(lСЂ„н.[2 „н5ьШ_________________ authorize the Counseling Center to:22222222222222222-222!-,2,C222',21C,2,!2.(lСЂї„.%2 ї„ьШ_____ release to:22222!,,,(,2.(lСЂj „.&2 j „ьШ_____ obtain from:2222222,2!!2N.(lСЂн „.)2 н „ьШ_____ exchange with:22222,3,2,22,H2.(lСЂP А.J2 P А*ьШ__________________________________________222222222222222222222222222222222222222222.(lСЂУ А.J2 У А*ьШ__________________________________________222222222222222222222222222222222222222222.(lСЂ6 А.J2 6 А*ьШ__________________________________________222222222222222222222222222222222222222222.(lСЂЉ А.2 Љ АьШ____2222.(lСЂЉ x.D2 Љ x&ьШ______________________________________22222222222222222222222222222222222222.(lСЂ X.R2  X/ьШthe following information pertaining to myself:2,!22H212!2!O,222,!,2312O0(,!.(lСЂ „..2  „ьШ_____ treatment summary22222!,,N,2'2NN,!/.(lСЂu „.)2 u „ьШ_____ history/intake222222'2"02,2,.(lСЂш „."2 ш „ьШ_____ diagnosis222222,122''.(lСЂ[„.;2 [„ ьШ_____ psychological test results222222(0,2231-,,'!,'2'.(lСЂЮ„.R2 Ю„/ьШ_____ psychiatric evaluation/medication history222222(0,2,!,,3,2,22N,2,,222'2"/.(lСЂA„.)2 A„ьШ_____ dates of treat222222,,'2!!-,.(lСЂA›."2 A›ьШment attendanceN,2,,22,3,,.(lСЂД„.Y2 Д„4ьШ_____ other (specify) ______________________________2222222,!!'2-,#0!222222222222222222222222222222.(lСЂšX.(2 šXьШfor the purpose of:!2!2,22!22',3!.(lСЂ „.m2 „AьШ_____ evaluation/assessment and/or coordinating treatment efforts22222,2,2,22,'',''N,2,222!,22!22,31!-,N,2,!!3!'.(lСЂ€„.Y2 €„4ьШ_____ other (specify) ______________________________2222222,!!'2-,#0!222222222222222222222222222222.(lСЂfX.2 fXXьШThis consent will automatically expire one (1) year after the date of my signature as it=2',22',2H,22N,,,0,32!,22,!2!0-,!,!,!2,3,,2!P0'12,2",,'.(lСЂйX.2 йXьШappears ,22,,!'.(lСЂйЁ.‚2 йЁOьШbelow, or on the following earlier date, condition, or event __________________3,2H2!222,"22H21,,!-!2,,,222222!,2,2222222222222222222.(lСЂLX.…2 LXQьШ_______________________________________. (See back for authorization extension).222222222222222222222222222222222222222!8,,2-,2!2!,222!-,22,3,2'22!.(lСЂ2X.˜2 2X^ьШI understand I have the right to refuse to sign this form, and that I may revoke my consent at 223,!',22 3,2,2,!122",!2',2'122'!2!N,222, O.0!,222-P0,22',2,.(lСЂЅX.‚2 ЅXOьШany time (except to the extent that the information has already been released).,30N,",3,,222,,3,22,2,2!2!N,222,',!-,402,,2!,-,',2!.(lСЂ‹X.I2 ‹X)ьШ_________________________________________22222222222222222222222222222222222222222.(lСЂ‹Z .C2 ‹Z %ьШ_ Social Security #:________________282,,8,,2!022222222222222222.(lСЂўX.2 ўX ьШSignature of 812,2!,3!.(lСЂў\.2 ў\ ьШClient C,2.(lСЂў4.2 ў4 ьШ DateH,,.(lСЂўŒ .2 ўŒ ьШ .(lСЂўз .2 ўз ьШ ORHC.(lСЂq4.2 q4ьШ .(lСЂqŒ ."2 qŒ ьШ Date of BirthH,,2!B!2.(lСЂqЭ .)2 qЭ ьШ:___________________2222222222222222222.(lСЂWX.J2 WX*ьШ__________________________________________222222222222222222222222222222222222222222.(lСЂЪX.)2 ЪXьШSignature of Witness812,2!,3!_2,''.(lСЂЪ4.2 Ъ4 ьШ DateH,,.(lСЂћЕџ@Times New Roman->X.2 >XьШ(7/98)&%&.(lСЂ&џџџџWк!&C†ю ыШНX(ы џџџџџџњџџџџ€џџџџРџџџџрџџџџрџџџџ№ррџџџџ№pрџўўџ№§џџр~wї>яћ˜pxяЛя™мџџџџџрџџџ№џwїПяПœ?№yџЛянќџџџџџрЯпЛРуїwўуГ;А9џ?Рюќ№џџџџџРнл№уџџџїћ;ј;џџрюў№?џџџџџр}џп№сџџџћћќ?їqїџќ?џџџџџрsѓо№сПvoyћћМsѓaћпlџџџџџр` ёР?№€xоp§џџљџр>ћр?№јРџрџРџџџџ€}№Р>јРџрџрџџџџ}№Р>8Рџ€џрџќџќтCЦˆ ыШНX(ы €!q!!!)))...111444555777999>>>???@@@BBBEEEFFFGGGHHHIIIJJJMMMNNNOOOPPPQQQRRRUUUVVVWWWXXXZZZ___```aaabbbcccggghhhiiijjjkkkooopppqqqrrrssswwwxxxyyyzzz{{{‚‚‚ƒƒƒ„„„‰‰‰ŠŠŠ‹‹‹ŒŒŒ‘‘‘’’’“““”””•••™™™ššš›››œœœЃЃЃЅЅЅІІІЋЋЋЌЌЌ­­­ЎЎЎВВВГГГЕЕЕЖЖЖЛЛЛМММНННОООФФФХХХЦЦЦЧЧЧЬЬЬЮЮЮЯЯЯдддееежжжзззмммнннооопппхххцццчччщщщюююяяя№№№іііїїїјјјўўўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpippipipppippippipippipipipipiџpџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpibbibbibbbbiibibibibibibibibibbibpiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpbbZRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRZZbipџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpiZZZRJJJJJJJJRRZRRRZRZRRZRZRRRJJJJRZbpџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџZ&9BJRZiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџZBBZiiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџb0џџџџџџџџџџџџZ9pџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџiZZb99BRRZZZRZZZZZZRJ&0JRipџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџi0џџџџџџџџџџџџiBџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџbBRbiipiџppippipџp9JZbpџџџџџџџџџџџџb09JBbџi&Jib&JpBBii&Jpi0&BbџџџџџџR&09BiџџJBpџB9ii9JpџbBiџџp99bџJBpџi0&Bpp9Jiџ0Biџџ90џџџџџџi09JiџbZџџџџџZ09ZџџџiJiџJ9ZpџZRpџJRџџџџџџiJ99Zџi999iџџBRџџi9iџRZџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpipipiiZJRbiiiiiiipiiiiiiJRbiџџџџџџџџџџџџџ0ipRbZ0R0J0bZ0Z9RRBbџџџџB0ibJ0bџ9ZџZiRџZ&pџBJRBpJiџi0bB&џZp&JџџBBџџџџpbRbi&џџџџџi&pџџpbZ0ZJRџBBџ&RџџџџџџZbџ0ZZZџ&pџpBi0ZџџџџџџџџџџџџџџџџџџipiiibbbbbRBJRZZZZZZZZZZZZZZ0ZiiџџџџџџџџџџџџџZiџџp0p9џJpbџb9џ9Jiџџџџџџ0iџџџJ9pZ9џJRџ0bџJ9BiBBbiџbRџџџRџ9џџ&џџџ0BJџџџpџp&џ0џџџџџџb9iџџ0ZZ0Zpџџ90Z00Rџџџџџџiџ&iџ9iZiџџ0џџџџџџџџџџџџџџџџџџџpibZZZRRRRZJJJRRRRJJRRRZZZZZB9biџџџџџџџџџџџџџџџџџRZџ&џi9џRbџ9џb0R0Zџџџџ9ZџџџbBZpRbBpBRi9iJ0Z9J&RibџR9ipRZџRџџb0џ&JџџџJiџBpJiџџџџџb9bџBBZJbZ0Bi0&b&Rb&Rџџџџџ0RџZZџZZi0iџRJџџџџџџџџџџџџџџџџџpiiZZRB9B99B9&0000&&&&000090&Rbipџџџџџџџџџџџџџџpbџi&BZb0BJ9џ&BZR0JџџџџRJџџџџBJiBB&iB9bbџBZ0RR&Z0JRJ0џ99B0Jџ9pџџџB&Ri99ZџџџџiJRZ&џb9ib0JBџRZџiџџџp&bџR&R&bR0pBJ00џџџџџџџџџџџџџџџibZ9&9JJRbpџџџџџџџџџџџџџџRRџџbpb0iџџbRRiџZpџiZJbџџџџb0џџџџJBџbZpiRZџpbiџZbџџRbџpZRbџbbbJџџZJipZiџiiiRpџiRџџџџџiRRiџR0iџџџџџbџџi9RџџbJbpZbџџppџbZџџџџBbb0ZџiRJiџpZbZRџ&џZJџџџџџџџџџџџџџџpi09RZJ0090BJJRJ90JJbiџџџџџџџџџџџџџџbJiZpџbZџџџџџџџџџbRџџџџџџџџџџibџџџJJџџџџџџџџbJip9&&JpџџџџџџџџџџџџџџџiBpџiJџџџџџџџџџџџџџџџџџџBpџpџџџJiџџi&&iџџџџџџџџџџџџџџџџџiiџZBpџџџџџџџџџџJpџџџџџџџџџџџџџџџџb9bipџbJRb&JJRiiџџib9RZiџџџџџџџџџџџџџџџbBR9BџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџbJ9RpџpR9RiџџџџџџџR&biJџџџџџџџџџџџџџџџRiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpB0JџџiRJbџџџbBBZџџџџџџџџџџџџџџџџџZ9JbџiBBbџџџџџџџџџiBbџџџџџџџџџџџџџџџџ0ZiipibJJbb0BRZbbiiiB0RZiџџpipџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpipџџџџџџџџџџџџipџџџџџџџџџџџpipџJBiџџџџџџџџpiџџџџџџџџџipџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpiџџџџџџџџџџџџџџiipџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRJRiibbRJRRZBJRZZZZZ0&ZiiB0ZџџB0i&Bp&Bџp00iџџb90pB&bџџB9ip09џџB9џџ&JџџџџџџџJ0B&bџR0iџџџџb&0ZџџJ0Jii&BџџB&iџJ&B&&Z90iџR&9bџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0JZiiibBRRRZ&0JJZRRZBBibRџ&b&p0џbRџbi0bџџb&џbџb&џџџџџџbRpZџџџџbRibi&џџ&ibRpBbџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0RZR999&000&&&0&&ipB&p&b0p9џBBџ0JbZJi0bџџJZZ9J0џR&Bp9iџџџџџJbJZb9iџџџџZR&0R&bi0џџ&iRZJR&ZB9џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0JZB9iџџ&Zџi0b0p9џ0p&B0Zџџb&R&&џRZџiRџџџџџi&&ZbBџџџџџџZ9џR9RR9bi&џџ0ii&0Z0R9pџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0&JZZJJJJJJRJRJJJRJJJ&09B9BBBJZiџџџџbџ0b0b0p9i9Z0B9ZZ&Ji0џRZџZ00џџџџџџZ0ZpJџџџџџџZ&bJR9bp&џџ0iџZ&R&RBpџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0JRiiџџџџџџџџџџџџџџџ&9Jbipџџџџџџџџџџџbџ0b0&&p9ZR&B9i0J90JRZi0R00J0RiџџџџџRBRR&J0BiџџџџZ9џRJ9J9990RbBRR0b&Z9&џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpii&&JZbippџџџџџџџџџџipi9JZiipiџџџџџџџџџbџ0b0Bp99i0b&p000i&09ZRџџџџџ99BbџџџџZ&J&bJR090J0ppBbџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpbb0BRRbbbpџџџџџџџџpibi0JRZZiiџџџџџџџџџ&bџ0bJ&0BJ&9ip900JB00BџR009iiB&BiџJ00BZ&9pJ0&BiB00JJ&000&Zp900Rџџџџџb0&JpZ&0iџџџџb9џR9b000ZR000R090&RZ90Jpџ&iџR0BbџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџibZ&JJRRZbiџџџџџџџџpiZR9JJRRZiiџџџџџџџџbџ0bџџџџџџџџџp000RџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpB00JџRZџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџZBџџџџџџZJџџџџџџџџџџiZp0BbџџџџџџџџџiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџZRJB9BBJRbiџџџџџџџpZRJB&BBBRbbpџџџџџџџџ&bџ0bџџџџџџџџџi0џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpџi0RџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpBBџџџџџџZ9pџџџџџџџџџџpRRpџџџџџџџџiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ&iipџџџџџџџbRipџџџџџџџџџbZZZpџbZZZpџџџџџџџџџpJџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџp0BџџџpZiџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџpZbџџџџџџpZZZZZZbiџџџџџџџџџџџџџb&bpB9pџџџџџџџџ90iџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ&pџџџџџџџџџbZџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ&џџџџ&џџџџ““;џЌC†юXjІ””(X џџџ Гx€рр№ Жќу†ќЯч8ЮёСљќџЮ8?8~чќєžч†Žоwx8ю9УЙœсо8 7ююœ3щРŽчЦм7x8ю9УŽсо8їюў=џ€†чЦ>м?ј0oРљУŽсў8їяпЮќ<œ†юц|и?ј0oСёУ†§ў8gяЭЮќј?Р†юfјм?и0nсУŽсі8чЮю№=œРŽюfрмwи8юУŽсі8чŽюрїўќvьЮї˜=яУПћќ§чџЧџчŽўь ћРќќ6|ЯчЯСџћќ§ЧџЧџуŽќќlРff`CЦˆXjІ””(Xф,•  !!!###$$$%%%&&&,,,---///000111222333444555666777888999;;;???@@@AAABBBCCCEEEFFFHHHIIIJJJKKKLLLMMMNNNOOOPPPTTTUUUWWWXXXZZZ[[[\\\]]]aaacccfffhhhjjjkkkmmmnnnqqqtttxxxyyy{{{|||}}}~~~ƒƒƒ„„„†††‰‰‰ŽŽŽ‘‘‘’’’“““™™™ššš›››œœœ   ЁЁЁЂЂЂЄЄЄЇЇЇЈЈЈЉЉЉЊЊЊЋЋЋЌЌЌ­­­ЏЏЏАААБББВВВЕЕЕЗЗЗИИИЙЙЙКККМММПППРРРСССТТТУУУХХХЦЦЦШШШЩЩЩЫЫЫЯЯЯааабббвввзззйййкккнннооопппрррфффхххцццчччъъъыыыюююяяяёёёђђђєєєіііїїїјјјњњњћћћќќќўўўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџA_џџ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџkџџKџ_џџ0vџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ_SSvџџџџџџџџџkSSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ_S_џџџџџџџџџџџџџџџ__Svџџџџџџџџџџџџџk__џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџvSS_џџџџџџџџ#џџџK9џAџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ#_џџS9џџџKџџџџџ9 Kџџџџ_9џџSSџџSџџџџџџK Sџџ9Sџџџџџџџ9 KџџџS9џџџџџ# _џџ0vџџ9SSSџџSџџџS9џџџџџџvSџџџџ0SS9џџџџS9џџџSvџџџџ v9Sџ9SџџS  vџџџџџџџ0 џ0v9_џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџk kџS9џџvџџџџџkџџџ0kџџvvџџAAџSSџvџџџџџ_џџџ_џ9Sџџџџџџџkџџџ#kџџS9џџџџAKџv#џџџџS џџ9SџџџџSSџvџџџS9џџџџџџџ#џџџџ џS9џџџџS9џџџџ9џџџkџ9Sџ9SџS0џkџџk#џџџџ_Sџџ09kA#џџџ_Kџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџk0џS9џџK0_џџџџџџџџ#SџџAAџџџџџSSџ0џџџџџ#kџџџk#џ9Sџџџџџџџџџџџ#SџџS9џџџџџџџџџџџџAKџ9SџџџџSSџ0џџџS9џџџџџџџk99900џS9џџџџS9џџџџA 999#Kџ9Sџ9Svvџџџџ_џџџџ_ #џ999__#kџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџS9џџ#k0џџџџџџk#vџџ#vџџџџ0_S__џџџџџ џџџџџџ9ASSvџџџџџџk#vџџS9џџџџџџџџџџџџv#џ9SџџџџS__џџџS9џџџџџџџџ99 _џS0SSkџS0SSkџv99џџ9Sџ9A0SџџџџK9џџџџџџџvA#AџџA#AџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџS9џk џKvџџџџK_џџџџџџџџ9SSS _џџџџџџџџџџџ9 _џџџџџK_џџџS9џџџџџџџџџџџџџџ9SџSS _џџџS9џџџџџџџџKvџџџSKџSKџџ0 џ_#џџ9Sџ9 Kџџv0џџџџџ_SAA9#џџџk9 џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџS9џKAџџKџџџS9kџџџџ#kџџџџ0kS#9џџџџџџ џџџџџ џ9SџџџџџџџS9vџџџџS9џџџџџџџџџџџџkџ9SџџџџS#9џџџџS9џџџџџџџџџ9K9џџS9џџџџS9џџџџџkS0Sџџ9Sџ9Sџ9Sџ Sџџџџџџ#0A_џ#9џџ9kџџkkџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџS0џS9џ#kџџ9џџџ9AџџџџџџK9џџџv џSvџџџџџџ#SџџџS#џ9Sџџџџџџџ9AџџџџџџS9џџџџџџџџџџџџ9Kџ9SџџџџSvџџџџS9џџџџџџџџџK#kџџS9џџџџS9џџџџџџ#0 џџџ9Sџ9SџS9џvџџџџџџџџџџvS0#Sџ kџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџSSKkџS0vџџџkSџџS9џkSџџџџSџk#SџSSџџџџџџџv _џk vџ9ASSSџџџџS9џkKvSSA0SSkџџџџџџ SS9 џџ9ASSSџSSџџvSSA0SSkџџџџџџv џџџS0SSSvS0SSSvџџ_0џџџ9Sџ9ASKџkџSkџџџџџџџ_09k_ џvvџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ00kџџ_KSKџџџџ0Aџ0џџ90џџ0џџv9#Sџџ_0џџџ00џџџџџџk#0kџџKџџџџџ90_Kџ0џџџ0џџAvџџKџ_0џџџ00_KџџџџџџџAKџџџ____џџџ#_џџџK_џKKџџ__џџџџџ9џџџ0Sџ0џџkkџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ90џ0SџџSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0SџџvџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ&џџџџћCourier New-ШШььЧЧыыЦЦъъХХщщФФшшУУччТТццССххРРфф П Пу у  О От т  Н Нс с  М Мр р  Л Лп п ККооЙЙннИИммЗЗллЖЖккўџ еЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎИt hp”œЄЌ ДМФЬ д ;фUniversity At Buffalo -VPSAи ш ;AUTHORIZATION TO RELEASE/EXCHANGE CONFIDENTIAL INFORMATION 120 Richmond Quadrangle Title Headingsь(RZВ _PID_GUID _PID_HLINKSфAN{70E271C3-17DF-11D2-B770-006097920CCB}A0 http://ub-counseling/sџџџџD:\Html Code\ublogo_x.gifiџџџџD:\Html Code\dsa_x.gif ўџџџ ўџџџ"#$%&'()ўџџџ+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklўџџџnopqrstўџџџ§џџџwўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFр 6XўНр(эXўНy€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџ!xWordDocumentџџџџ‚1SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ*„DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџmCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџр(эXўНр(эXўНўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq