аЯрЁБс>ўџ =?ўџџџ<џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС#` јП bjbj\.\. 2!>D>D`џџџџџџЄ@ @ @ @    Є ˆˆˆ8Рм,Є • юЪЬЬЬ*і $ƒ"hы$”:  „У@„„: @ @ ЏO žžž„v@ 8 Ъž„Ъžžx  ž @9ЂNM\ЧˆњŽžЪe 0• ž%ˆЌ%ž% ž,ž% 1S: : 4j• „„„„Є Є Є фˆЄ Є Є ˆЄ Є Є @ @ @ @ @ @ џџџџ  TUBERCULIN SKIN TEST AUTHORIZATION FORMPRIVATE   Employee Name/Title: Position: I have been informed of the requirement that all employees must have documented evidence of a negative tuberculin skin test and/or documentation of a previously positive result with accompanying evidence of evaluation and/or treatment. I hereby authorize the Agency to administer a Tuberculin skin test to me. I have been informed of the requirement that a tuberculosis history and health assessment be completed prior to accepting assignment with a home care client, and agree to cooperate with this requirement. Employee Signature:______________________________________________ Date:______________________ for office use only: Date administered: Dose: Lot Number: Expiration Date: Site: Administered by - Signature/Title: Date results read (within 48-72 hours): Results in mm of induration: Read by - Signature/Title: Follow up action if results are significant:   Revised 3/05 Copyright ( Mefford, Knutson & Associates, Inc. Company Name and Logo +,45678:;PQ]dj хдЧИЃ’{Ѓm]QE;0;0;hrL”>*@ˆ§џOJQJhrL”@ˆ§џOJQJhrL”@ˆўџCJOJQJhrL”@ˆўџCJOJQJjhrL”CJUmHnHuhrL”@ˆўџCJOJQJ^J,jhrL”5@ˆ§џCJOJQJU^J hrL”5@ˆ§џCJOJQJ^J)jhrL”5@ˆ§џCJOJQJU^JhrL”5@ˆ§џCJOJQJ^JhrL”5@ˆ§џCJOJQJ hrL”5@ˆ§џCJOJQJ\aJ4jhх 5@ˆ§џCJOJQJU\aJmHnHu79:;RSefž Ÿ k l Я а б в ч ш ѕѕѕѕшоодооооооооооооо $ Ц0**$a$ $ Ц0§*$a$ $ Ц0§dуџ*$a$ $ Ц*$a$ h € §§§j k Э Я в ш щ ќ § ў џ       - . / 0 6 7 8 9 \ ^ _ ` a ‰ Š ‹ Œ Љ Њ Ћ Ќ Ч Щ Ъ Ы Ь љ њ ћ ќ § ў џ          ёчмчЯУчмчУчмчУчмчмчУчмчУчмУчУчмчУчмчУчмУчУчмчУмчУмчУмчУмЗЏЋЏЋhrL”@ˆўџCJOJQJaJhю Иjhю ИUhrL”@ˆ§џCJOJQJhrL”@ˆ§џCJ OJQJhrL”5@ˆ§џCJOJQJhrL”>*@ˆ§џOJQJhrL”@ˆ§џOJQJhrL”56@ˆ§џCJOJQJ>ш щ ў џ   / 0 8 9 ^ _ ` ггЇгЇrЇгЇггh $ Ц0§*$a$5$ Цp@ рА€0*$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$,$ Ц0§$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$,$ Ц0*$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$ ` a ‹ Œ Ћ Ќ Щ Ъ Ы Ь ћ ќ ў џ      ггЇгЇггггЇгЇгЇгЇг $ Ц0§*$a$,$ Ц0§$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$,$ Ц0*$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$           e f g h ~ гббббЬбббббТбЕЃбб›$a$gdх $ ЦP+„h„˜ў*$^„h`„˜ўa$  Ц Р!Ц№0*gdх $ Ц0§*$a$dьџ,$ Ц0*$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$  % Ь 4 5 ? @ e f g h ~ €  ќюрюриЭирќЩЗќЋhrL”@ˆ§џCJOJQJ"hх hх 56CJ OJQJaJ hю И jг№hrL”CJ aJ hrL”CJ aJ hrL”@ˆўџCJ OJQJaJ hх @ˆўџCJ OJQJaJ hrL”~  €  §§б,$ Ц0*$d%d&d'd*$NЦџOЦџPЦџQЦџa$0вд€€€€€€€€€а....()()))()()00PАа/ Ар=!Аа"Аа#а$А%ААаАА а8в$џџџџџџџџџoD phoenix5.0WordPerfect 5.1†!œN@ёџN Normal7$8$ CJOJQJ_HaJmH sH tH `@` Heading 1$$ Ц0§*$@&a$5@ˆ§џCJOJQJ\aJ\@\ Heading 2$$ Ц0§*$@&a$5;@ˆ§џOJQJ\DAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List PP TOC 1, Ц(#$„а„а„0§Єр*$]„а^„а`„0§LL TOC 2( Ц(#$„а„ „0§*$]„а^„ `„0§LL TOC 3( Ц(#$„а„p„0§*$]„а^„p`„0§LL TOC 4( Ц(#$„а„@ „0§*$]„а^„@ `„0§LL TOC 5( Ц(#$„а„„0§*$]„а^„`„0§DD TOC 6  Ц(#$„а„0§*$^„а`„0§:: TOC 7„а„0§*$^„а`„0§DD TOC 8  Ц(#$„а„0§*$^„а`„0§DD TOC 9  Ц(#$„а„0§*$^„а`„0§P P Index 1( Ц(#$„а„ „`њ*$]„а^„ `„`њP P Index 2( Ц(#$„а„ „0§*$]„а^„ `„0§0ўOЂ0 toa Ц(#$*$*"* Caption:ўOђџС: _Equation Caption4@в4 Header  ЦрР!4 @т4 Footer  ЦрР!@>@ђ@ Title$7$8$a$5CJ \aJ H™@H ,Я Balloon Text CJOJQJ^JaJџџџџџџџџџџ џџџџ79:;RSefžŸklЯабвчшщўџ/089^_`a‹ŒЋЌЩЪЫЬћќўџ   efgh~‚˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€IШ00ThŽ00ŸIШ00ThŽ00ŸIШ00ThŽ00ŸIШ00ThŽ00ŸIШ00ThŽ00Ÿ@0€€IШ00T@0€€˜@0€€IШ00ˆhŽ00„Ÿ˜0€€Iˆ0Ÿ˜€€* ЎзЭ ___bj    ш `  ~   € №8№@ёџџџ€€€ї№f№№№( № №№n № s №*ƒПЫ{џ?П #"ё П€№№№VЂ № # № €џ"ёП`№№ №№B №S №ПЫџ ?№7Pџџџ0*хt0*p@џџщаœdV ‚ ‚9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ \вž Ї     gh‚~€ве     gh‚33jj     %Ь4h}~~‚     gh‚хх О“rL”ю И,Яџ@hp 1012 3Ne01:winspoolhp LaserJet 1012hp 1012 3<м4зXSDDMhp LaserJet 1012-€€€џџџџџџџџџddоо€hp 1012 3<м4зXSDDMhp LaserJet 1012-€€€џџџџџџџџџddоо€€ияž `@џџUnknownџџџџџџџџџџџџg‡z €џTimes New RomanTimes New RomanC€SymbolSymbol?& ‡z €џArialArialc “CG TimesBaskerville Old FaceU& “Antique OliveGaramondC& ‡za€џTahomaTahoma"ˆ)ђаHL,‹І Г† Г†8šnšnY)ђ€ЅРxxƒ42ƒQ)ђ€ппHX№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџО“2џџ_TUBERCULIN SKIN TEST FORMAuthorized Licenseejmeffordўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Є˜ Фаьј (4 T ` l x„Œ”œф_TUBERCULIN SKIN TEST FORMAuthorized LicenseeNormal jmefford4Microsoft Office Word@PЗв@МvўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFjАNM\Ч@€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџ%WordDocumentџџџџ2!SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ,DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ4CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq