ࡱ> ce`ab'` R7bjbjJa5ZZZ4___h``ccL.d.d.dhhh$h\=Zhhhhh.d.dbYhf.dZ.dhҥLDZҩ.dc g S_}Z o0xZYvYҩYZҩ hhhhhhhhhhhhhh4T T D N N ANEXO II o00yr0%R0L0?e0@S REGIO ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE MACAU ZS0i_0v0[0f0TS00@\ DIRECO DE INSPECO E COORDENAO DE JOGOS d gl\lQSvZSi_-NNN5%b5%N NlQSnj,gv qgScN PNnjeb2h FORMULRIO RELATIVO REVELAO DE DADOS PESSOAIS DOS SCIOS TITULARES DE VALOR IGUAL OU SUPERIOR A 5% DO CAPITAL SOCIAL E DOS ADMINISTRADORES DO PROMOTOR DE JOGO QUE SEJA UMA SOCIEDADE COMERCIAL `OdNqg/cNKNl\lQSvZSi_-NNN T1z Nome do Promotor de Jogo que seja uma sociedade comercial, do qual scio/administrador rfNvN Qualidade do declarante: % d g5%b5%N NlQSnj,gvqg Scio titular de valor igual ou superior a 5% do capital social cN Administrador rfNY T Nome do declarante: rfN=| T Assinatura do declarante: kX[c_ INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO kX[,ghKNMR ˊN0} NRc_ Antes de preencher este Formulrio, leia atentamente as seguintes instrues: ˊVT{@b gOUL0 Responda a todas as questes. Yl\ Ni(uelQSvOUL ˊN Ni(u N^\OT{0 Se uma questo no se aplicar ao declarante escreva N/A como resposta questo. Y1\gNOULl gNUOnjeSOb2 ˊN !q NW[\OT{0 Se no houver nada para declarar como resposta, escreva  Nada como resposta questo. Y1\gNOUL N Y{E^kX[BlcOvnje a(WDkX[ gܕnje&NnZi;f@bVT{vl\TNhOUL0 Se o espao disponvel para o preenchimento dos dados for insuficiente para uma determinada resposta, fornea as informaes requeridas numa pgina anexa indicando, de forma clara, a questo a que est a responder. aNͅrF{!|=|,ghSkX[eg0 Use cor azul para rubricar e datar este Formulrio. kXha(WkivuKNU!|=|b=| T0 Todas as pginas deste Formulrio devem ser rubricadas e assinadas no local apropriado pela pessoa que o preencheu. ,ghaNoyr%RL?e@SNNck_e-Nebae kX[0 O Formulrio deve ser preenchido numa das lnguas oficiais da Regio Administrativa Especial de Macau (Chins ou Portugus). @b gёMGWaNoc^h:y0Y0Wc^a cgqkXhev^4X/Ssb{&Nacfb{Od0 Todos os montantes devem ser indicados em Patacas. Converses cambiais devem ser feitas pelas taxas praticadas no momento do preenchimento e a base de converso deve ser referida. l000a ADVERTNCIA Y N[hQS/b NY[VT{NNOUL \ Nrs|vQgqY]rs|vQgq GRSmrQgq N Nq_avlNN0L?eNbRNN0 UMA RESPOSTA QUE NO SE ENCONTRE COMPLETA E/OU NO SEJA VERDADEIRA IMPLICAR A NO ATRIBUIO DA LICENA OU, CASO ESTA J TENHA SIDO ATRIBUDA, O SEU CANCELAMENTO, NO OBSTANTE A RESPONSABILIDADE CIVIL, ADMINISTRATIVA OU CRIMINAL QUE AO CASO COUBER NN5_̀ofp}vrv0gяmQ PggQbev0 }8Ss| X 5Ss|vi_rяgq COLAR UMA FOTOGRAFIA A CORES, COM AS DIMENSES APROXIMADAS DE 8X5 cm, EM FUNDO BRANCO, TIRADA NOS LTIMOS SEIS MESES ˊ(WgqGrckb Ne}[ N`OvY T ESCREVA O SEU NOME NA MARGEM INFERIOR DA FACE FRONTAL DA FOTOGRAFIA  P00N00nj00e00b00200h FORMULRIO DE REVELAO DE DADOS PESSOAIS hQ TNome completo: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ `O gl gvQN TW[ , ou foi conhecido por outro(s) nome(s)? % gSim %l gNo Y g ˊRQrI{ TW[ScQkN TW[vO(ugSbZZMRY0%R T0}_bvQN TW[  Se respondeu  Sim , por favor indique quais e respectivos perodos em que os usou (incluindo nome de solteiro/a, pseudnimo, alcunha ou qualquer outro nome): ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ QuegData de nascimento: ______/______/________ (edia / gms / t^ano) Qu0WޞLocal de nascimento: _____________________________________________________________ '`%RSexo: %7uMasculino %sYFeminino ZZYrlEstado Civil: %]ZZCasado(a) %*gZZSolteiro(a) %N[ZZUnido(a) de facto %%/[Vivo(a) %TlRE\Legalmente separado(a) % ZZDivorciado(a) %vQNOutro: ______________________________ NI/NIfeN.z^S}_Tipo e nmero de documento de identificao: ____________________ _______________________________________________________________________________________ =||v_jܕS=||v0WޞEntidade e local de emisso: _____________________________________________ =||vegData de emisso: _____ / ______ / ______ (edia / gms / t^ano) gHegData de validade: _____ / ______ / ______ (edia / gms / t^ano) WM|Nacionalidade: ______________________________________________________________________ `O gl gvQN WM|Tem mais do que uma nacionalidade? % gSim %l gNo Y g ˊcQSe respondeu  Sim , por favor indique quais: _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ `O gl gwgqPossui Passaporte(s)? % gSim %l gNo Y g ˊcQSe respondeu  Sim , por favor indique: l\TN W[00W@Sb@SWvwgqPas, territrio ou regio do passaporte: ______________________ wgq.z^S}_ Tipo e nmero: _______________________________________________________ =||v_jܕS=||v0Wޞ Entidade e local de emisso: __________________________ ____________________________________________________________________________________ =||vegData de emisso: ______/_______/_______ (edia / gms / t^ano) gHegData de validade: ______/_______/_______ (edia / gms / t^ano) gl gvQNwgqPossui outro(s) passaporte(s)? % gSim %l gNo Y g ˊcQrI{ wgq &Nfa) e) vnjeSe  Sim , indique quais referindo os dados constantes das alneas a) a e): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ `O gl goyr%RL?e@SeQX=|ITem visto de entrada na Regio Administrativa Especial de Macau? % gSim %l gNo Y g ˊcQSe respondeu  Sim , por favor indique: =|I}_Nmero do visto: ______________________________________________________ =||v0WޞLocal de emisso: ______________________________________________________ =|I^WTipo de visto: % PNIndividual %[^Familiar %WԚDe grupo %vQNOutro: _____________________________________________ =|I gHegValidade do visto: ____________________________________________________ 8^E\@bKN W[/0W@S/@SWPas, territrio ou regio de residncia habitual: ___________________________ sv0W@WEndereo completo: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ q_xTelefone: _______________________ / __________________ ( W[_xS/b@SW_x) / (q_x) (indicativo) / (nmero) AmRq_xTelemvel: _______________________ / __________________ ( W[_xS/b@SW_x) / (q_x) (indicativo) / (nmero) Pw_xTelefax: _______________________ / __________________ ( W[_xS/b@SW_x) / (q_x) (indicativo) / (nmero) P[N0W@WEndereo electrnico (E-mail):__________________________________________________ vQN PNnjeOutros dados pessoais: Ԛ͑lQe Peso (em kg):_________________ ؚSs| Altura (em cm) ________________ -OrCor do cabelo: __________ $da$Ykd$$If@04 a $d$Ifa$ $d$Ifa$&( b !dd d&d P  d&d P dx&d P  d&d P d$da$$da$!,!!! "D"" #r#t#v#x#$$r%} d&d P d`d&d P `d&d P `d&d P ` d&d P dx&d P  d&d P $pd^p`a$""""""""## #&#p#t#v#x###$$$$r%z%%%%%%%%%&`&b&n&p&|&~&&&&&:'J'''''''ξ߯ߢ߯߯߯߯ߔ߯߯ߔ߯߯߁%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1mHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1OJQJmHnHsHtH!h1OJQJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh1OJPJmHo(sHh1OJPJo(2r%%%X&&&:'''`()))N)h))b* & F%ed^e`dxddH d&d P  d&d P dx&d P dH&d P d d&d P '))) )N)R)Z)`)f)h)t)))))*4*<*`*p**+++.,6,,,,,,,,,----*-,-8-<-F-----------////F0J0R0X0^0"h1CJOJQJmHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHo(sHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsH>b*++.,,, -6-8-----.////d d&d P  T dh&d P  d&d P  T d&d P  pd^p`ed`e & F%ed^e`/F0`00T11b22l3n3p3&44066| ldxdddx&d P  & F#5d^5`  P d^  & F#  L5d^5` & F#  5d^5`dxd^0`0l000T1\1112220262H2N2`2b2h222l3n3p33$4&4.40686L666666666677767H7J7V7l77777788 8 8"8$8&8<8h1mHsHh1mHnHo(sHtHh1mHnHsHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHo(sH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsH<66J778l88"994:6:8:r:}xqdxd d&d P dx&d P  d&d P  xd&d P  xdx&d P   d ` T d ` dx  d ld <8@8X8j8l8t8~8888889 9"9$9&9<9>9@9V9Z9r9999992:6:8:D:r:~:::;;D;L;;;T<X<`<f<l<n<z<"=>>ĸĸĭĚݚ݇$h15CJPJmHnHo(sHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh16CJmHsHh1mHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1mHnHo(sHtHh1mHsH3r::;D;;;;T<n<"=>>>>>>>?8@:@$ d^a$ $ & F&da$$da$$da$ddxd & F$ed^e`>>>?:@>@J@|@AAHAJAZAtAAAAAAAAA"B*B0BFBBBBVCdCCCDDDEE"E>E@EE̴̴̴̴̴̴̴̾zkh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1CJnHo(tHh1CJmHnHsHtH$h15CJPJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh15CJmHsH):@J@|@AAHAJAZAtAAAApd $d8$Ifa$kd$$If4F( )9D <0    4 af4 $d8$Ifa$ AAAAAAAAAA]QQQQQQQ $d$Ifa$kdQ$$If4\( )90 04 af4 $d8$Ifa$ AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA $d$Ifa$AAA"B$B*BBlddXXH$ 9X7d^7a$ $ 7da$$da$kd$$If\( )90<04 aBBVCdCCCDDE $d8$Ifa$$ LX7dx^7a$ $ 9@Xda$EEEEEEEE E"E$E&E(E*Ezqqqqqqqqqqqq $$Ifa$kd$$If4bFl)7`" 0    4 af4 *E,E.E0E2E4E6E8E:EEEsg $ d8a$kd$$If4Fl)7`" 0    4 af4 $$Ifa$ EFFFGGRGpHrHHHHHI.IFI $d8$Ifa$$7d^7`a$$ 7d^7`a$$da$d$da$ $ 9da$ $ d8a$EFFFFGGGTGjHlHrHvHHHHHI.IHIXIrIIIIIIIIJzJ|JJKNNN NjNtNNNO(OrOtOOOOOOO޶짝Ń޶짝짝h15CJmHsHh1PJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1mHsH h15CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHsH3FIHIXIrIIIIIIi]]]]QQQ $d8$Ifa$ $d8$Ifa$kde$$If4\` + 7| $<K 04 af4IIIIIIIIIVJJJJJJJ $d$Ifa$kdG$$If4r` + 7 04 af4IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII $d$Ifa$IIJzJ|JKVQQI5$ pd^`pa$$da$dkd!$$If4r` + 7$<K 04 af4KMNN NjNtNNNNNO(OrO $d8$Ifa$$da$$ d^a$ rOtOOOOOOOVJJJJ>> $d8$Ifa$ $d8$Ifa$kd$$If4r/. 7 04 af4OOOOO7+ $d$Ifa$kd$$If4ֈ/. 7L 04 af4 $d8$Ifa$OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOPP $d$Ifa$OOOOOP PPS"S(S,S0S6S8SNSSSlTnTTTTU>U@U\UUUU>VFVJVXV^V6W.Y2Y8YV $d8$Ifa$ $d^a$ $|.d^|.a$>V@VBVDVFVHVJVLVNVYMMMMMMM $d$Ifa$kd $$Ifr% 09 ( 04 aNVPVRVTVVVXVME$da$kd $$Ifr% 09 ( 04 a $d$Ifa$XV4W.YHYYYZZ["[T[[[[[ $d8$Ifa$ $d^a$ $|.d^|.a$$ pd^`pa$[[[[[\\\\\ \l````````` $d$Ifa$kd $$If\*9 t04 a \ \\\j__`lXXL@L $|.d^|.a$ $d^a$$ rd^`ra$kdn $$If\*9 t04 an\p\\\h_j_n_t_x_|____`0```a6aaaaaabbbcdݶݶħwdWOh1mHsHh1mHnHo(sHtH$h15CJPJmHnHo(sHtHh15mHnHsHtHh15CJmHsHh1CJmHsHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh1CJOJQJnHo(tH`0```a6aaaaaaapeeee $x$Ifa$kd5 $$If4F \+7 x0 0    4 af4 $d8$Ifa$ aaaaaaaaaaaaaaaaa $x$Ifa$aaabbbbbcd|wooggg__$d.a$$da$$da$$a$kd $$If4F \+7 x0 0    4 af4 ddd eeglgh(04DHX,tx "2߸h1CJnHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHsH h1CJh1CJnHo(tHh1CJnHtHUh1mHsHh1mHnHo(sHtHh1mHnHsHtH6RNN`l `ONaT{ /f &NaY[nxcO gܕnje Responda  Sim e fornea com veracidade e exactido todos os dados disponveis AINDA QUE: A. &Nl g\OQccv NlLp N֊UO.zccb__ No tenha cometido o acto ilcito que a qualquer ttulo lhe haja sido imputado; B. ܕecc`Of\OQ NlLpvwS[]xkj bSHQcc]f9ep_ NlLpvcc A imputao do acto ilcito que lhe haja sido feita tenha sido arquivada ou alterada pela imputao dum acto ilcito de menor gravidade; C. (W[$RMR]\ gܕHhNvwS[xkj b gܕHhNVvQNSV9hdccv NlLp\OQ0WlO*gT[$Rk O processo tenha sido arquivado em fase anterior ao julgamento ou por qualquer outra forma no tenha atingido a fase de julgamento de acordo com a jurisdio onde a prtica do acto ilcito lhe tenha sido imputada; D. *g$R gj No tenha sido condenado; E. &N!q g_Rb No tenha cumprido pena de priso; ou F. ݑ \ NlLpvccb NlLpv\OQ GWl\_ENNMRKNN0 A imputao da prtica do acto ilcito tenha ocorrido h muito tempo. 2. ˊT{ &T Responda "No": A. Ycc\OQ NlLpvN0 gN_Rb$R gj]b`_ k)R Sb9hd NlLp\OQ0W/cc0Wvl_[1vvQNel rcc]Slvu@\/?e^_jܕ\O(Wl_ N NwQ͑aS Se relativamente imputao da prtica do acto ilcito, pena de priso ou condenao houver sido reabilitado ou se, por qualquer outro meio admissvel na jurisdio onde a prtica do acto ou a sua imputao lhe haja sido feita, essa imputao haja sido por qualquer forma considerada juridicamente irrelevante por autoridade judiciria ou agncia governamental; e B. ˊD NNNܕeMR`lvIfeN0 Anexe uma cpia de documento que comprove a situao anterior. 8. 8A. ˊD NRN}IffY(WE\OOv{D@SgQ!qlS_RN}Iff GRD NwQ TI{HeRveN0 Anexe certificado de registo criminal ou documento equivalente no caso de residir em jurisdio na qual aquele no possa ser obtido. 8B. oyr%RL?e@SbNUO{D@SbYu bcNNUOj Tb\OQ NlLpFOUSN`ldY  Alguma vez esteve preso ou foi acusado de algum crime ou acto ilcito na Regio Administrativa Especial de Macau ou em qualquer outra jurisdio (excepto em casos relacionados com infraces de trnsito)? %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro: c4/rj/ NlLp'`SN|v0Wޞ NATUREZA DA ACUSAO / CRIME / ACTO ILCITO E LOCAL ONDE O INCIDENTE OCORREUc4/rj/ NlLpeg DATA DA ACUSAO / CRIME / ACTO ILCITOf[vu@\0Slvu@\b?e^_jܕ T1zS0W@W NOME E ENDEREO DA AUTORIDADE POLICIAL OU JUDICIAL OU DA AGNCIA GOVERNAMENTAL$R[JT gj0[JT!qj0Vc40_zlSfMQI{ DECISO JUDICIAL (CONDENADO / ABSOLVIDO / ARQUIVADO / PENDENTE, PERDOADO / INDULTADO, ETC.)$Rzl SENTENA 9. dNUSNGRv`lKNY `Of&TV g%ReMRh@bRvSV bpNUO0We0]0#~0w0o0 W[I{ ?e^_jܕ/D}T~0lb0YTgbg_jܕvg \a Alguma vez foi objecto de processo de investigao conduzida por entidade / organizao governamental, tribunal, comisso, comit ou rgo de investigao (local, estadual, de condado, provincial, federal, nacional, etc.) relativamente a causas diferentes das elencadas no quadro anterior? (excepto em casos relacionados com infraces de trnsito) %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro: U\g z^v_jܕ T1zS0W@W NOME E ENDEREO DA ENTIDADE QUE CONDUZIU O PROCESSO DE INVESTIGAOg z^'` NATUREZA DO PROCESSO DE INVESTIGAOYf\OQI \OQIeg DATA DE PRESTAO DE DEPOIMENTO (SE PRESTOU)g z^KN}Bf PERODO DE TEMPO APROXIMADO DO PROCESSO DE INVESTIGAO  10. 10A. (WNSASt^gf&TbpSbZZYOUL0N1Y0NaY0T TOUL0PRb_zI{N[v Sl4vuNN Alguma vez foi parte em aco judicial, nos ltimos 10 anos (incluindo questes matrimoniais, negligncia, acidentes de viao, questes contratuais, dvidas e cobranas, etc.)? %/fSim00%&TNo 10B. `Of&TVRbRnjOULSbz0PI{N[ c4 Alguma vez foi deduzida contra si acusao relativa a questes financeiras ou laborais (incluindo impostos, emprstimos, etc.)? %/fSim00%&TNo Y1\ NN PbiQ POULT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim a uma ou a ambas as questes, por favor preencha o seguinte quadro: eg DATA{D k JURISDIOwS[}_ NMERO DO PROCESSOvQN4vuNN OUTRAS PARTES NA ACO4'` NATUREZA DA ACO$R DECISO$Reg DATA DA DECISO  11. dN NrsybQ0-NbkbdQgqb{vKNY `Of&T(WNUO{D@SWeNUOSVy6Rb NQ_NNUOb__b^WvZj4XbZSi_mi gܕvmiRsSOry6Rb NQ_N}TN NQuHeb]Sm ˊT{ /f 0 Alguma vez foi impedido ou excludo, por qualquer outra razo que no a de recusa, suspenso ou revogao de uma licena ou registo, de alguma forma ou tipo de casino ou operao relacionada com a indstria do jogo em qualquer jurisdio? Marque  Sim mesmo que o impedimento ou a excluso j no produza efeito(s) ou tenha sido levantado(a). %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro: ZSi_v[_jܕ ENTIDADE FISCALIZADORA DO JOGO NQ_Neg DATA DA EXCLUSO NQ_Nt1u RAZO DA EXCLUSO  0R0nj0e DADOS FINANCEIROS 12. `O(WNSASt^gf&TN@b g kN0glQSvqgbqg;NvNN gFUmi Nv kv NSb`O(Wck_ N^vOmic gvN0 Alguma vez participou em qualquer empresa, enquanto proprietrio em nome individual, scio duma sociedade ou dono de alguma firma, em qualquer jurisdio? (no inclua empresas cotadas oficialmente das quais detivesse aces.) %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊ cgqBf!k^_я0R`kX[ Nh0 Se respondeu  Sim , preencha o seguinte quadro, por ordem cronolgica, comeando pela mais recente: egDATASOmi T1zS0W@W NOME(S) E ENDEREO(S) DA(S) EMPRESA(S)Omisl SITUAO ACTUAL DA(S) EMPRESAS(S)@bd gvM~vRk % QUOTA DETIDAvQN@b g kNY T NOME(S) DO(S) OUTRO(S) PROPRIETRIO(S)g/t^ DE:(MS/ANO)g/t^ A:(MS/ANO)  13. `O,gNf&T(WNUO{D@S9hdvu0Wi(uvlO[JTb3uˊ[JT4x"u0!qQRbnv Alguma vez foi declarado pessoalmente falido ou requereu, em alguma jurisdio, a declarao de falncia, insolvncia ou liquidao nos termos da legislao a aplicada? %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSD NˊBl[JT4x"u0!qQRbnvKN3uˊoR,gSY3uˊt1ubzvq gܕ$RoR,g0 Se respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro e anexe cpia do requerimento de declarao de falncia, insolvncia ou liquidao e da respectiva deciso, se provido. cweg DATA DO PEDIDOwS[}_ NMERO DO PROCESSOlb T1zS0W@W NOME E ENDEREO DO TRIBUNAL4x"u{tNY TS0W@W NOME E MORADA DO ADMINISTRADOR DA FALNCIA  (WNSNASt^gbASkQrkwiQxwvNkBf `Op~vRKNNbN NlQSnj,g@b g kN NSb`O(Wck_ N^vOmic gvN b`OdNؚ}L?eNTbcNvNUOFUmi[Ԛ f&T[JTb3uˊ[JT4x"ub!qQR Nos ltimos vinte anos, ou desde os seus dezoito anos de idade no caso do perodo ser menor, alguma firma na qual deteve 5% ou mais do capital social (no incluindo empresas cotadas oficialmente das quais detivesse aces) ou na qual exerceu funes como titular de cargo executivo (officer) ou administrador foi considerada em estado de falncia ou insolvncia ou apresentou um pedido de declarao de falncia ou insolvncia? %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro: cweg DATA DO PEDIDOwS[}_ NMERO DO PROCESSOlb T1zS0W@W NOME E ENDEREO DO TRIBUNALrˊ[JT4x"uNY TS0W@W NOME E MORADA DO REQUERENTE4x"u{tNY TS0W@W NOME E MORADA DO ADMINISTRADOR DA FALNCIA 15. (WNSASt^g `O g&TNUO NR"ubR"uNUO{D@SvO_ji6eV Nos ltimos dez anos, teve bens mveis ou imveis executados por instituio de crdito em alguma jurisdio? %/fSim00%&TNo YT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim , por favor preencha o seguinte quadro: "u^W TIPO DE BENS6eVeg DATA DA EXECUO6eV"uv_ji T1zS0W@W NOME E SEDE DA INSTITUIO QUE EXECUTOU OS BENS6eV"uSV RAZO DA EXECUO  16. (WNSASt^g `Of&Tlb}TNcbb]nj0eQo`bvQN6eeQ Sbe\LbPNbNirnQbvQN^eevQNL3^6bbLO{ Tem acesso a fundos constantes de outras contas bancrias ou cofres de guarda de valores? %/fSim00%&TNo Y1\ NN PbiQ POULT{ /f ˊkX[ NhSe respondeu  Sim a uma ou a ambas as perguntas, por favor preencha o seguinte quadro: zL3^6bbLO{vLbvQNOmiv T1zT0W@W NOME E ENDEREO DO BANCO OU OUTRA EMPRESA ONDE SE ENCONTRE A CONTA BANCRIA/COFRE3^6bbO{6b;NY T NOME(S) NO(S) QUAL(IS) A(S) CONTA(S) OU O(S) COFRE(S) SE ENCONTRA(M) REGISTADO(S) 3^6b^W2QĄ0/ehybO{I{ TIPO DE CONTA, (POUPANA, CORRENTE, COFRE, ETC.)3^_bO{_x NMERO DA(S) CONTA(S) OU DO(S) COFRE(S)  19. ˊ(W NhcQ`O@b gvP@RVdfjbd bbdxrŶŬŞ *h1CJmHsHh1CJmHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtH:<`x$d*b 2 $d8$Ifa$ 2468:<>@BYMMMMMMM $d$Ifa$kd$$Ifr<$d2@8Xy 04 aBDFHJLNPRTVXZ\^`b $d$Ifa$bdbYEE9- $d^a$ $|.d^|.a$$ pd^`pa$kd$$Ifr<$d2@8Xy 04 abd btb $d8$Ifa$ $Xd^Xa$ bdfhjlnprtvi]]]]]]]]] $d$Ifa$kdi$$If4\%|.@8 04 af4 vxz|~ $d$Ifa$ri]QQD $ 2{8da$ $Xd^Xa$ $ da$kdJ$$If4\%|.@8 04 af4rv|$4bl ~$2p~϶ŧŧh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmH nHo(sH tHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtH=$4bl $d8$Ifa$ $Ld^La$ $d^a$ $ 2{8da$$ 2{8|.d^|.a$$ Xd^Xa$$  Xd^Xa$'kd $$If֞nyq$i.3@8f  M04 a $d8$Ifa$ $d$Ifa$3$ pd^`pa$kd$$If֞nyq$i.3@8f  M04 a~"$2p~ $d8$Ifa$ $Xd^Xa$ $d^a$ $|.d^|.a$$ d^a$ |ppppppppppp $d$Ifa$kd $$If4F)@8E;0    4 af4  $d$Ifa$ DFH|tjjtt^N$ 7Xd^Xa$ $ 7da$ $dxa$$da$kd$$If4F)@8E;0    4 af4DHLP Zn(J\fz26<@DJL&FPxɻبɨؙɻبɨؙh1CJmHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh15CJmHsH$h15CJPJmHnHo(sHtH2 (6Zn~ $d8$Ifa$$da$ $Xd^Xa$$ 7.2{8da$(@BDFVJJJJJJJ $d8$Ifa$kd$$If4r` %0,@8|  04 af4FHJLN7++ $d$Ifa$kdn$$If4ֈ` %0,@804 af4 $d8$Ifa$NPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvx $d$Ifa$xz|~F...$ |.2{8@pd^`pa$kd[$$Ifֈ` %0,@8 04 a.L&8FPfx. $d8$Ifa$ $dxa$ $d^a$$ 7.2{8da$$ |.2{8@d^a$.0>BJXptz~ >Hn~  x ~              ^ h     . < h j t v x z ~  ݰΰ΢ݰΰݢ΢h1CJmHnHsHtHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh16CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsH:.02468:<>l^^^^^^^$dx$Ifa$kd@$$If\n(@8J &b04 a>@BlS3 $ & F) h` |.2{8@XXpdx^`pa$$ |.2{8@XX7dLx^7`a$kd $$If\n(@8J &b04 al >Hn~  B v  $d8$Ifa$ $dxa$ $d^a$$ 7|.2{8@7d^7`a$$ |.2{8@XXpdx^`pa$v x z | ~     VHHHHHHH$dx$Ifa$kd$$If4rn+u+@8 J J  04 af4     H<< $ da$kd$$If4rn+u+@8 J J  04 af4$dx$Ifa$  \ ^ h z       . < P b  $d8$Ifa$$Ydxx^Ya$$ 7|.2{8@7Yd^7`Ya$$ 7|.2{8@7d^7`a$b d f h j l n p r i[[[[[[[$dx$Ifa$kd$$If4\+u+@8GJ J  04 af4r t v  iaII1$ 7|.2{8@7d^7`a$$ .2{8pd^`pa$$da$kdI$$If4\+u+@8GJ J  04 af4    jt @Fl~06:bd8:`RX\׹ṫלyph1nHo(tHh1CJnHo(tHh1CJmHsHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh16CJmHsHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtHh1CJOJPJnHo(tH,hjt @Fl~ $d8$Ifa$$Ydxx^Ya$$ 7|.2{8@7Yd^7`Ya$C55555$dx$Ifa$kd$$If4ֈnf%N-@8 f 04 af4$dx$Ifa$C+$ .2{87d^7`a$kd$$If4ֈnf%N-@8 f 04 af40b`R&BFX $d8$Ifa$ $Yd^Ya$$ 7|.2{8@7Yd^7`Ya$$ 7|.2{8@7d^7`a$ $Xd^Xa$$ .2{87Yd^7`Ya$ (,26:@BXZ8BFX`lbʻʻʻʻʻʻʻh1CJmHsHh16CJmHnHsHtHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHnHsHtH%h1CJOJQJmHnHo(sHtHh16CJmHsHh1CJmHsH4`l]OOOOO$dx$Ifa$kd$$If4\ ,\+@8 H 0 04 af4 $d8$Ifa$ YQBBBB .29@@XXd$dLa$kd$$If4* \ ,\+@8 H 0 04 af4$dx$Ifa$}} $d8$Ifa$ $Yd^Ya$ $d^a$$da$$ .2{8@XXXd^Xa$$ L.2{8@@XXda$$ x.29@@XXXd^Xa$ .29@XXXd^X .29@@XXdbx@^ $d8$Ifa$ bx@ (*.4(@HJNP^x|J^ 4#<#r###ŶŞqqh1CJmH nHo(sH tHh1CJnHtHh1nHtHh1mHnHsHtHh1CJmHsHh1CJmHnHsHtHh1CJmHnHo(sHtHh1mHsHh1CJmHnHsHtHh16CJmHsHh1CJmHsHh1CJmHnHo(sHtH,  i[[[[[[[[[$dx$Ifa$kd $$If4\e".@8_ ` 04 af4  "$&(*YQ$da$kd[!$$If4\e".@8_ ` 04 af4$dx$Ifa$ *,.~ $d8$Ifa$$d8x$Ifa$$a$$ .2{8@@XXda$  "$@BDFHJLznnnnnnnnn`$d8x$Ifa$ $d8$Ifa$kd,"$$If4F |.@8 ! 0    4 af4 LNPRTVXxz|~l```````` $d8$Ifa$kd"$$If4+F |.@8 ! 0    4 af4$d8x$Ifa$ ~l``` $d8$Ifa$kd#$$If4F |.@8 ! 0    4 af4$d8x$Ifa$H^ P!B"4##n$zuii````S X tdh]tXtdh]t $ da$$a$kd{$$$If43F |.@8 ! 0    4 af4 n$p$r$~$$$$$$\%v%&&6&L&N&j&&&&' $d$1$a$Yd$1$ $ d$1$a$[$ x$01$^`$a$[$1$a$ [$d$1$a$$1$a$ $d$1$a$Xtdh]t#r$~$$$$$Z%h%j%l%n%p%r%v%&&6&L&N&R&j&&&&&''()))6*l+p++H,J,N,,..//"/$/6/8/:/*mHnHo(sHtHh15>*mHsHh15mHsH h15PJmHnHo(sHtH h10JTjh10JTUh1jh1Uh1CJmHnHo(sHtHh1CJmHsH-l/n/p/r/t//000022222222222222S)&#$Sh]hS&`#$ $d1$`a$ $d$1$a$2 33334~4444444x5}}S 9r  x$,5ed$]eSh]hS&`#$S$ r xL%]a$ S r $d$S$ 9r .*99d$]a$S$ r xd%@]a$S r x%ed$]e 44444455d5h5t5v5x5z55555555555556666n6p6z6~66666666 7Ƿۉth10JTmHnHuh10JTmHsH(h10JT5CJPJmHnHo(sHtHh1CJOJQJmHsHhuc0JTmHnHuh15>*mHnHo(sHtHh15>*mHsHh15mHsH h15PJmHnHo(sHtHh1jh10JTU h10JT)x55555556~6666666666 S %@h]h S r L$d$S$ 9r L.*99hd$]ha$Sh]hS&`#$S %$,5@h]hS$ 9r  x$,5ed$]ea$66666666666666666666666666666666666666666677777 7 77 $d$1$a$ 77h1CJmHsH> 0 0PP&P 1. 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