аЯрЁБс>ўџ :<ўџџџ9џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС%` №ПŒbjbjNрNр .&,Š,Šc (џџџџџџЄЂЂЂЂЂЂЂЖ:::8r†4Ж4ЦЦ(юююююю™››››››$NhЖ”ПЂ‰юю‰‰ПЂЂююдЕЕЕ‰ИЂюЂю™Е‰™ЕЕЂЂЕюК 0%APвЩ:A ЕеФъ0ЕJс|JЕJЂЕ юL:6Еp,œэюююПП]Xююю‰‰‰‰ЖЖЖ„ :ЖЖЖ:ЖЖЖЂЂЂЂЂЂџџџџ VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER STUDENT/INSTRUCTOR HEALTH SCREENING AND PREREQUISITE CHECKLISTNAME OF PHYSICIAN YOU WILL BE SHADOWING:_________________________ Last Name:First Name:Social Security Number:School: 1. Written evidence of either a negative TB skin test within the past twelve (12) months, or if you have had a positive TB skin test in the past, then provide a chest x-ray, demonstrating no evidence of active TB, dated within the past six (6) months. Date of last TB skin tests: Results: ( Negative ( Positive Documentation attached. If positive, date and result of last chest X-ray: Documentation attached. 2. Written documentation of two (2) live measles (rubeola) vaccines given no less than one month apart, after the first birthday; or written documentation of a measles/mumps/rubella (MMR) vaccine since 1989, or written documentation of laboratory evidence of immunity. MMR/Rubeola vaccine Documentation attached Rubeola infection Documentation attached MMR Rubeola vaccine not applicable. Date of Birth: _____ Laboratory evidence of measles immunity attached 3. Written documentation of a positive varicella (chicken pox) titer drawn from a reputable laboratory: date and result; or written documentation of two (2) varicella vaccines given no less than one month apart and a post vaccine titer. Varicella titer Documentation attached Varicella vaccine Documentation attached. 4. Written documentation of completed series of three (3) Hepatitis-B vaccine, or provide written documentation of positive surface antibodies to hepatitis B, or documentation of informed refusal of the vaccine. Series begun, has had ______ of three (3) Hepatitis-B immunizations, Documentation attached Documentation of three (3) Hepatitis-B vaccinations attached Documentation of informed refusal of the vaccine attached Documentation of hepatitis B immunity attached 5. Written documentation of laboratory evidence of immunity to rubella (German measles) and mumps date and result. These titers are not necessary if the student/nurse/instructor received at least one dose of MMR or one dose each of Rubella vaccine and Mumps vaccine. _____________ Immunity due to MMR or Rubella vaccine. Documentation attached. _____________ Immunity to Rubella documented by positive titer. Documentation attached. _____________ Immunity to Mumps documented by positive titer. Documentation attached. 6. It is recommended that you have a tetanus/diphtheria booster if ten (10) years have elapsed since your last booster. Date of last booster.______________________ Documentation attached. 7. A copy of the front and back of your health insurance card.     PAGE 12 PAGE 1 %deІЇВГПСйлущ  * + 9 :  Ж р ъ  ! L V ‹ Ћ  ~ˆЦа +Babcdfgijlmopvwyz{}њёњэщёњёњёњёњпдпЧпЧпдпдпдпдпдпдпдпдпдпНпЗщЏщЏщЏщЏщЅŸЅ”ЅŸщh Р0JmHnHu h Р0Jjh Р0JUjh РU h РCJh kЇCJOJQJ jq№h РCJOJQJh Р>*CJOJQJh РCJOJQJh Рh kЇh Р5CJ\ h РCJ9%deЇВГПРљ№–”ŽŽŽŽ$IfYkd$$If–lж ж”џЬ'8(ж0џџџ џџџіжџжџжџжџ4ж laі $$Ifa$$Ifc‹ўўРСйклуф‘‹‹@‹‹Jkd-$$If–l4”Иж0”џpК'мJіжџџжџџжџџжџџ4ж laіf4$Ifmkd|$$If–l”Иж\”џ8hBК'Є0кxіжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіфхцчшщх ц \ ] ДЎЎcaWaQa„а`„а „а„0§^„а`„0§Jkd'$$If–l4”№ж0”џК'‚ Є іжџџжџџжџџжџџ4ж laіf4$IfJkdЊ$$If–l4”Иж0”џ*К'–$іжџџжџџжџџжџџ4ж laіf4 ] а б в п р  L Ќ ш щ ъ з и ?@A~Ц IJVXљїїэїччччїїэїљїїїэїчљљљїэї„а^„а „а„0§^„а`„0§„а`„аXЊ^_зиabcefhiklno{|}ˆ‰§§§§ѓ§э§§§§§§§§§§§§§фо§фи„h]„h„h]„h„јџ„&`#$„а`„а „а„0§^„а`„0§}~„…†‡ˆŒђщђкђщжh Рh kЇ0J6CJmHnHuh Р0J6CJjh Р0J6CJU‰Š‹Œ§§§,1hАа/ Ар=!А "А #p$а%ААаАа аz$$If–!vh5ж8(#v8(:V –lж0џџџ џџџіі5ж8(4жЏ$$If–!vh5жЄ5ж05жк5жx#vЄ#v0#vк#vx:V –l”Иіі,ж5жЄ5ж05жк5жx/ж џ/ж џ4ж{$$If–!vh5жм5жJ#vм#vJ:V –l4”Иіі,ж5жм5жJ/ж џ4жf4{$$If–!vh5ж–5ж$#v–#v$:V –l4”Иіі,ж5ж–5ж$/ж џ4жf4{$$If–!vh5ж‚5жЄ#v‚#vЄ:V –l4”№іі,ж5ж‚5жЄ/ж џ 4жf4†œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH P@P Heading 5$$1$@&a$5CJ\aJhDA@ђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (k@єџС(No List .)@Ђё. Page Number>@> Header ЦрР!1$aJh8B@8 Body Text 5CJ\Œ &џџџџ%deЇВГПРСйклуфхцчшщхц\]абвпрLЌшщъзи?@A~Ц IJV X Њ  ^ _ з и    a b c e f h i k l n o { | } ˆ ‰ Š  Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д ˜0€€Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Xб00–X‘00ЄXб00–X‘00ЄXб00–X‘00ЄXб00–X‘00ЄXб00–Xб00€Xб00€˜@0€€˜@0€€Xб00ЄX‘00и$Є '''''*}Œ Рф] X‰Œ ‹ !#*!дџ•€!дџ•€џџћњў$lќњў$‘l§њўф‘lўњўd“lџњўЄ‘l   $$ =*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ Рьш яі")[b‡йт c c e e f f h i k l n o Š  ŒŽWzY Ž Ћ ъ  C " ` c c e e f f h i k l n o Š  33333eІ+ B c c e e f f h i k l n o z } ‡  c c e e f f h i k l n o Š  х kЇ РdeЇВГПРСйклуфхцчшc e h k n Š  –žžž–џ@€B B L шB B Œ P@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialA& ‡ŸArial Narrow;€Wingdings"1ˆ№аhoC˜&ВZе&ГА ГА !№ pДД4^ ^ 2ƒA№мHX №џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ kЇ2џџ$VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER UWS Programlawskaўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0”˜Шдшє $0 P \ ht|„Œф(VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER UWS Program Normal.dotlawska2Microsoft Office Word@Œ†G@ъBIœХ@„$PвЩГА ўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp€ˆ˜  ЈАИ Р ёфVUMC^ ' %VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER Title ўџџџўџџџ !"#$%&'(ўџџџ*+,-./0ўџџџ2345678ўџџџ§џџџ;ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF0–APвЩ=€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџJWordDocumentџџџџ.&SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ)DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ1CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq