аЯрЁБс>ўџ 57ўџџџ4џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСU@ јПю bjbjЌ›Ќ› ( ЮёЮёР-џџџџџџˆООООzzzŽV V V V $z $ŽœЊ @ъ ъ ъ ъ ;L‡,Г$œRюdAzЫЁ š;ЫЫAООъ ъ ЗVЉЉЉЫО†ъ zъ ЉЫЉ&ЉЯD6zЯъ ž €Z~ХV л@Яl0œЯR~RЯŽŽООООRzЯLЫЫЉЫЫЫЫЫAAŽŽ„ D™ŽŽ PHYSICIANS REPORT  Patient Name  Injury date (as reported to you by the patient)  Date the patient is released to return to work: Not yet released  FORMCHECKBOX  Diagnosis based on Physician’s findings (attach copy of initial history, if available): In your opinion, was the injury (physical or emotional) caused, aggravated, or accelerated by the victimization?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No. In your opinion, would the patient’s physical and/or emotional condition impair him/her from working?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No. What, if any, permanent disabilities have resulted from the victimization? Additional Information you would like to bring to the attention of the Crime Victims Compensation Board: Thank you for your prompt response to these questions. Your assistance is vital to the Victims Compensation Program’s ability to assist this patient with the payment of medical expenses and loss of wages as a result of the criminal incident. Date signed Physician’s Signature Federal Tax I.D. # Physicians’ Name (Please Print) Telephone # Address City, State, Zip Code  Please Return Form To: Attachment (b)  "#$%&26TWYZ[]myŽЁЂАБВГДЧм  јшфнфжфшфжЪСЪКБЁКК™‘™†‘ф{rir`Z hty4CJhz –hty4aJhty4h+ЬaJhty4hty4aJht2ЗhDt CJaJjhv7UjhПЩUhПЩhDt jhDt CJUmHnHuhty46CJaJ ht2ЗhDt ht2З6CJaJhty4hty46CJaJ hty4hty4 hty4hŽgдht2Зjht2ЗCJUmHnHu h+Ь>*CJ $&Z\ГД      §јјјјјјјЮЇЇЇЇЇ&$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџgdt2З)$$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџa$gdz –gdt2ЗР э ўў      „ ‡ ˆ – — ˜ ž Ÿ ­ Ў Џ Г Д Е Ц Ч й   + , - 2 3 4 B C D H I J K ƒ – ™  њєњыхыпепХепепЕепыЏпыхыЂы’ЂпыЂы‚Ђыypjpyjy ht2ЗCJht2Зh+ЬaJht2Зht2ЗaJjаhty4hv7UaJj\hty4hv7UaJjhty4hty4UaJ hty4CJjшhty4hv7UaJjthty4hv7UaJjhty4UaJ hty4aJ ht2ЗaJhty4hty4aJ hDt CJ hz –CJ)   Д Е J K еЭЃ|RP)$$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџa$gdDt &$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџgdz –)$$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџa$gdz –$a$gdty4)$$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџa$gdt2ЗK – — ˜ ™      љ њ  - . : p q } ” • Ё ииижиииижЮжТЙЙЙЙЙЙЙЙЙ„а^„аgdb#, $„а^„аa$gdb#,$a$gdz –&$d%d&d'dNЦџOЦџPЦџQЦџgdt2З  M ^ “ ” › Ё Ц г љ њ    + , - . 2 3 7 : O P a n o p q u v z | } ” • š ž   Ё њѓщѓщпщѓпѓњдШдПШдДд­І ™Ід‘дƒxдqІ ™І дk ™І  hPCJ hP>*CJhb#,56CJaJhz –h+Ь56CJaJhz –CJaJ hb#,>*CJ h+ЬCJ h+Ь>*CJ hz –>*CJhz –hz –CJaJhb#,>*CJaJhz –h+Ь>*CJaJhz –h+ЬCJaJhz –hz –5aJhz –ht2З5aJ hz –5aJ ht2ЗCJ*Ё К Л М Н О П Р Т Ф Ы м щ ы ь э ю ѕъѕхжЧхУПЛЗВЊЗІхhv7hz –hz –5 hг<В5hz –hуdht2Зhty4jhуd5UmHnHujhb#,5UmHnHu hz –5hz –hz –CJaJhz –h+ЬCJaJЁ М Н Р С Т У Ф л м ы ь э ю іююььчььььььюgdt2З$a$gd-"<„а^„аgdb#, &1h:pуdАа/ Ар=!А "А #а$а%АtDџџџџeCheck5tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck2tDџџџџeCheck3tDџџџџeCheck4œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH J@J Heading 5$$@&a$5CJPJaJDAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List <P@ђ< Body Text 2$a$aJ,юџџџџџџџџџџџџ џџџџ џџџџ,/џџю џџџџ$&Z\ГД ДЕJK–—˜™љњ-.:pq}”•ЁМНРСТУФлмыяH0€€˜0€€˜0€€ј˜0€€x˜0€€ј˜0€€˜0€€ј˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€˜0€€˜0€€˜0€˜0€€˜0€€x˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€€˜0€€˜0€€˜@0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜@0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€x˜0€€˜0€€˜0€€€˜0€€˜0€€€˜0€€ ;00`œDАе˜0€€˜0€€0 -:p}”ЁМя{00{00€{00€{00€{00€{00€{00€{00€{00€š0€€|‰D  Ё ю   K Ё ю  э ЁБ‡—žЎ,3CюG• G• G• G•$G•$№8№  @ёџџџ€€€ї№n№ № №( № №№VЂ № # № €П "ёП`№№/ №№D №  №П "ёП`№№F№VЂ № # № €П "ёП`№№ №№\Ђ №  3 №€Š П "ёП`№№ №№hЂ №  S №€Š ПџП "ёП`№№ №№B №S №ПЫџ ?№$ZНОю 8"Rt@”ќш7t@”№ш+t@ Мnlњ t@ X о|)њ t@џџCheck5Check1Check2Check3Check4ЂˆŸ4я˜Џ-DяРяmxLRгоРзйя3333WWYYZ\ŽГ  ‡˜žЏHH––,,7799nopqzz||”•žž  ЁЁІІММНПРРФьяРяџџ Tina Harman х уdDt b#,ty4v7-"<z –Pг<Вt2ЗПЩ+ЬŽgдџ@€ННtЯypННю€@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialI&€ џџџџџџџщ?џ?Arial Unicode MS"ёˆ№аhЄ —Ір —ІЅ —ІЕ Е !№ аДД24ОО3ƒQ№мH(№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ-"<џџPHYSICIANS REPORT Tina Harman ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ˆ˜ МШмшє  8 D P \hpx€фPHYSICIANS REPORTdHYS Tina HarmaninainaNormalr rm6rmMicrosoft Word 10.0@ъVњ@vЂИR~Х@0п”R~Х@€–gZ~ХЕ ўџеЭеœ.“—+,љЎ0ј hp|„Œ” œЄЌД М кфDACО{ PHYSICIANS REPORT Title ўџџџўџџџ !"#ўџџџ%&'()*+ўџџџ-./0123ўџџџ§џџџ6ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF№Q€Z~Х8€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџRWordDocumentџџџџ( SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ$DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ,CompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq