аЯрЁБс>ўџ ,.ўџџџ+џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС'` №ПIbjbj$š$š 8F№F№I џџџџџџЄhhhhhhh|d d d d p |5ю˜ ˜ ˜ ˜ ˜ s"• ЁДЖЖЖЖЖЖ$#h‹ŒкhŒssŒŒкhh˜ ˜ ляhhhŒjh˜ h˜ ДhŒДhhhhh˜ Œ №‡"И[Ыd іRhД05hHhhhLЉ"Ыhуї•ЉЉЉкк^ ЉЉЉ5ŒŒŒŒ|||DР Є|||Р |||hhhhhhџџџџ INFECTION CONTROL REPORT FORM Form to be completed by the Attending Physician or a Nurse in all cases of infection. Original to remain on patient’s chart; duplicate to be reviewed by the Total Quality Management Committee and reported as part of the Infection Control Report to the Board of Managers. This form shall be completed on: All patients with post-operative infection Patient MR#________________ DOS___________Sex____________Age___________ Procedure: _____________________________________Physician__________________ 1. Date/Time_____________________________________________________ 2. Findings______________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3. Type of infection a. Fever ___________________________________________________ b. Notifiable disease__________________________________________ c. Septicemia (bacteremia)_____________________________________ d. Surgical wound____________________________________________ e. Patient diabetic yes no f. Patient Hygiene good fair poor no information available g. Patient co-morbidities ______________________________________ ________________________________________________________ i. Infection related to an implant? Yes_____ No_______ If yes, what was implanted and when.__________________________ __________________________________________________________ 4. Was infection cultured? Yes________ No_________ Date__________ Result of culture________________________________________________ _____________________________________________________________ 5. Antibiotics used________________________________________________ _____________________________________________________________ 6. Was the surgical site shaved prior to prep: Yes No How was surgical site prepped? a. Betadine gel b. Betadine paint and scrub c. Hibiclens d. Other____________________________ 7. Sterilization records reviewed: Yes No Pertinent Findings______________________________________________ 8. Practitioner’s comment and recommendations________________________ _____________________________________________________________ RN___________________Admin.______________________Physician_________________ Source: Suzette Rieger, Cleburne Surgical Center. Adapted and reprinted with permission. | } Ч G юяGHIі№ч№к№дШНдh~‹h~‹CJaJh~‹h~‹6CJaJ h~‹CJhGaѓhйFvCJmH sH hhйFvCJ hйFvCJhйFvCJOJQJ / } Х Ц   U V ˜ ъ / s t ‰ Ч  G … Љ ѓ 4 їђээђђђђшшшђпжжшбббЬбббgdћ{{gdZ{>„а^„аgdZ{>„а`„аgdZ{>gdZ{>gdZ{>gdZ{>$a$gdZ{>Iў4 u К ћ ;‡ O”•бј6Lz{ЎіќHž Ђюяњњњњѕьѕууууууууууууѕкњњњњ„G^„GgdZ{>„а`„аgdZ{>„8^„8gdZ{>gdZ{>gdZ{>яHIїђgdZ{>$a$gd~‹61hP:p~‹Аа/ Ар=!А "А #а$а%ААаАа а†œ@@ёџ@ Z{>NormalOJQJ_HmH sH tH L@L Z{> Heading 1$Є№Є<@&5CJOJQJDA@ђџЁD Default Paragraph FontRi@ѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (k@єџС(No List LўOЂёL Z{>Heading 1 Char5CJOJQJ^JaJ83@8 Z{>List 3„8„˜ў^„8`„˜ў84@8 Z{>List 4„ „˜ў^„ `„˜ў2B@"2 Z{> Body TextЄxHўOЂ1H Z{>Body Text CharCJOJQJ^JaJ>Q@B> Z{> Body Text 3„hЄx^„hLўOЂQL Z{>Body Text 3 CharCJOJQJ^JaJHC@BH Z{>Body Text Indent„hЄx^„h^ўOЂq^ Z{>Body Text Indent CharOJQJ^J_HmH sH tH I џџџџ/}ХЦUV˜ъ/st‰ЧG…Љѓ4uКћ;‡ O”•бј6Lz{ЎіќH ž   Ђ ю я H K 0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Ђ ю я H K Ј‘0єЇЈ‘0€Ј‘0€Јб00€ 00YI 4 яI I №8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№џџ _Toc378399838K K џџЮ6Є­"Я6ќew  K   K 8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ Ќе™ЙЧџG}~ %BKџ  K Œ”ЧFДСt{ЮаK 3333э H K K  хЇvZ{>Иsh`FoйFvћ{{ц'~~‹ yЎЏFГњAфGaѓџ@€UU8Дж0UUI @@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡: џTimes New Roman5€Symbol3& ‡: џArial7&я { @ŸCalibri"AŒ№аhњЙщ†ћЙщ†ˆСˆС!№ аДД24D D 2ƒQ№HP)№џ$PџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџZ{>2џџINFECTION CONTROL REPORT FORMSuzette RiegerRob K.ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Œ˜РЬф№ќ  ( H T `lt|„ф INFECTION CONTROL REPORT FORMSuzette RiegerNormalRob K.3Microsoft Office Word@FУ#@”‘[Ы@ZWЕ[ЫˆСўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp|„Œ” œЄЌД М цфD ' INFECTION CONTROL REPORT FORM Title ўџџџўџџџ !"ўџџџ$%&'()*ўџџџ§џџџ-ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFР)3И[Ы/€1TableџџџџџџџџWordDocumentџџџџџџџџ8SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ#CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq