ࡱ> q` 0bjbjqPqP 4::,T@T@T@T@dA,]PB "M"M"M"M"MRtN@Oh\\\\\\\^h@av\ER"M"MERER\"M"MB]UUUER"M"M\UER\UUU"MtB "k9T@RUUX]0]UaSlaUaUOhPJUZP<POOO\\U OOO]ERERERER,,,$)D,,,),,, WAGE STATEMENT FLORIDA DEPARTMENT OF FINANCIAL SERVICES DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION NOTICE TO EMPLOYEE: If you have any questions about the information contained on this form, please contact your employer or claim-handling entity. If further assistance is needed, contact the Division's Employee Assistance Office at 1-800-342-1741.RECEIVED BY CLAIMS-HANDLING ENTITY PLEASE PRINT OR TYPE ( SOCIAL SECURITY NUMBER  FORMTEXT    - FORMTEXT   - FORMTEXT     EMPLOYEE NAME (First, Middle, Last)  FORMTEXT      DATE OF ACCIDENT (Month-Day-Year)  FORMTEXT      EMPLOYER NAME & ADDRESS  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      ,  FORMTEXT     FORMTEXT      CONCURRENT EMPLOYER NAME & ADDRESS (If applicable)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      ,  FORMTEXT     FORMTEXT      ARE THE WAGES LISTED BELOW FOR A SIMILAR EMPLOYEE?  FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOSIMILAR EMPLOYEE S NAME  FORMTEXT      TELEPHONE ( FORMTEXT    )  FORMTEXT    - FORMTEXT     TELEPHONE ( FORMTEXT    )  FORMTEXT    - FORMTEXT     OCCUPATION OF SIMILAR EMPLOYEE  FORMTEXT      EMPLOYEE S CUSTOMARY WORK WEEK  FORMTEXT       (ex. Saturday thru Friday  Use 7 calendar day period)EMPLOYEE S CUSTOMARY DAYS WORKED/WEEK  FORMTEXT       (ex. 5 days / week)EMPLOYEE S CUSTOMARY HOURS WORKED/WEEK  FORMTEXT       (ex. 40 hours / week)EMPLOYER S CUSTOMARY WORK WEEK  FORMTEXT       (ex. Saturday thru Friday  Use 7 calendar day period)NOTICE TO EMPLOYER: Please read all instructions on the back of this form carefully. Complete the form as fully as possible and submit it to your claims-handling entity within 14 days after knowledge of any accident that has caused your employee to be disabled for more than 7 calendar days. If you discontinue providing any fringe benefits, you must file a corrected Wage Statement with your claims-handling entity within 7 days of such termination, reflecting the type and amount of fringe benefits that were paid, and the last date they were provided. Please list wages earned for the 13 calendar weeks (Sunday through Saturday) immediately preceding the accident. Do Not Report Any Wages Earned During The Week of the Accident Use The 13 Calendar Weeks Immediately Preceding The AccidentGRATUITIES AS REPORTED TO THE EMPLOYER IN WRITING AS TAXABLE INCOMEFRINGE BENEFITS (employee recd) EMPLOYER COST ONLYWEEK NO.WEEK# OF DAYS WORKED THAT WEEK# HOURS WORKED THAT WEEKGROSS PAYHEALTH INSURANCERENT/ HOUSINGFROMTO1 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      3 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      5 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      6 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      7 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEZ[\pT U w | } ƹ~ti[tKA7haCJ ^JaJ he6CJ^JaJ j#hhCJ^JaJhh5CJ ^JaJ h5CJ ^JaJ hCJ ^JaJ hz@\^`饛sf\OBhGhGCJ^JaJhGhGCJ^JaJhGCJ ^JaJ hahaCJ^JaJ&jhaCJU^JaJmHnHu'j hahaCJU^JaJhaCJ^JaJjhaCJU^JaJ'j hahaCJ U^JaJ 'jl hahaCJ U^JaJ jhaCJ U^JaJ haCJ ^JaJ hahaCJ^JaJRfhh___ $IfgdGkdg $$Ifl4Fx0* x , t06    44 lal$If   "(*,.BDFNPRfhjls_'jThGhGCJU^JaJhGhGCJ^JaJhGCJ ^JaJ 'j hGhGCJU^JaJ'jh hGhGCJU^JaJhGhGCJ^JaJ&jhGCJU^JaJmHnHu'j hGhGCJU^JaJhGCJ^JaJjhGCJU^JaJ!024>@BDݼݲݔ|hTG=hc4CJ ^JaJ hGhGCJ^JaJ&jhGCJU^JaJmHnHu'jhGhGCJU^JaJhGCJ^JaJjhGCJU^JaJhGCJ ^JaJ 'j@hGhGCJU^JaJhGCJ^JaJhGhGCJ^JaJ&jhGCJU^JaJmHnHujhGCJU^JaJ'jhGhGCJU^JaJBDDfhi]]]]]]] $$Ifa$gdc4kd@$$IflFx0*x, t06    44 lal$If fhj~  ",.0՝r՝hTJhc4CJ^JaJ'jhc4hc4CJU^JaJhc4CJ ^JaJ 'j4hc4hc4CJU^JaJhc4hc4CJ ^JaJ hc4CJ ^JaJ hc4hc4CJ ^JaJ ,jhc4hc4CJU^JaJmHnHu'jhc4hc4CJU^JaJhc4hc4CJ^JaJ!jhc4hc4CJU^JaJhc4hc4CJ^JaJh0\2 $$Ifa$gdc4 0Z\24\8yl_UE8h%hCJ ^JaJ h%h5CJ \^JaJ hCJ ^JaJ h5:hCJ ^JaJ h5:h5:CJ ^JaJ h5:h5:5CJ \^JaJ ,jhc4hc4CJU^JaJmHnHu'j hc4hc4CJU^JaJhc4hc4CJ^JaJ!jhc4hc4CJU^JaJhc4hc4CJ^JaJhc4CJ ^JaJ hc4hc4CJ ^JaJ hc4CJ ^JaJ 24\K$$7$8$H$Ifa$gd5:kd$$Ifl\ 0*    t0644 lal8/yyymm $$Ifa$gd} $$Ifa$gdQ $7$8$H$Ifgd%ikd$$Ifl0*0* t0644 lal /089=>XYqr{|  $ķķķķķķķܭ{dWhuh `CJ^JaJ,jhuhuCJU^JaJmHnHu'jhuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ hhCJ ^JaJ hCJ ^JaJ h}h5CJ ^JaJ hCJ ^JaJ hQ hCJ ^JaJ h%hCJ^JaJ/059>HOYahrg[[[[[[[[[ $$Ifa$gdkd^$$If94pF)* t06    44 salp rx|}6Vx $$Ifa$gduFf|Ff2 $$Ifa$gd}$If $$Ifa$gd$&(2468LNPRTVXlnptvxzڼڲreQr='jhuhuCJU^JaJ'jLhuhuCJU^JaJhuh `CJ^JaJ&jhuCJU^JaJmHnHu'jhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u!jhuhuCJU^JaJ'jJhuhuCJU^JaJ  4ʶޛʇޛsޛbUhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ'jthuhuCJU^JaJ'jhuhuCJU^JaJ5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jLhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ jhuCJU^JaJ&jhuCJU^JaJmHnHuxFn(PRV~8`Ff-Ff& $$Ifa$gduFf $$Ifa$gdu468BDFH\^`jlnpڼڲڥڼڲyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j"huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j_"huhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u!jhuhuCJU^JaJ'j!huhuCJU^JaJ$&(*>@BLNVݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j%huhuCJU^JaJ'j$huhuCJU^JaJ'ja$huhuCJU^JaJ'j#huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'ja#huhuCJU^JaJ!VXlnpz|~yeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j)huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'jt)huhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j(huhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ &(*468:NPR\^`bvxzݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j,huhuCJU^JaJ'j ,huhuCJU^JaJ'jv+huhuCJU^JaJ'j*huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jv*huhuCJU^JaJ! Hp6X&NnFf'<Ff5 $$Ifa$gdu $$Ifa$gduyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j1huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j0huhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j/huhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ "68:DFHJ^`blnprݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j3huhuCJU^JaJ'j3huhuCJU^JaJ'j2huhuCJU^JaJ'j1huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'j1huhuCJU^JaJ!,.02468LyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j(8huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j7huhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j7huhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJLNPTVXZnpr|~ݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j:huhuCJU^JaJ'j4:huhuCJU^JaJ'j9huhuCJU^JaJ'j 9huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'j8huhuCJU^JaJ!"$&(<>@JLNPdfhjlnpyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j=?huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j>huhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j)>huhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ  ",.6ݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'jAhuhuCJU^JaJ'jIAhuhuCJU^JaJ'j@huhuCJU^JaJ'j!@huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'j?huhuCJU^JaJ!026^r@rhrjrnrrrrs(sPsxsssFffQFfQJ $$Ifa$gduFfEhuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ rrr rrrrr.r0r2rr@rBrVrXrZrdrfrnrݸݮݸݮݸݮpݸݮ\ݸ'jHhuhuCJU^JaJ'j^HhuhuCJU^JaJ'jGhuhuCJU^JaJU'j6GhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jFhuhuCJU^JaJ#XT       FORMTEXT       FORMTEXT      8 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      9 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      10 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      11 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      12 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      13 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      * * FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT    FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      RETURN THIS FORM TO: PREF. GOV. CLAIM SOLUTIONS PO BOX 958456 LAKE MARY, FL 32795-8456 TEL: (800) 237-6617 FAX: (321) 832-1448TOTAL FORMTEXT       FORMTEXT      WILL EMPLOYER CONTINUE TO PROVIDE ABOVE BENEFITS? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NO FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOTOTAL FRINGE BENEFITS FORMTEXT      TOTAL OF GROSS PAY, GRATUITIES AND FRINGES FORMTEXT      (FOR CLAIMS-HANDLING ENTITY USE ONLY)AWW  FORMTEXT      COMP RATE  FORMTEXT      Any person who, knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive any employer or employee, insurance company, or self-insured program, files a statement of claim containing any false or misleading information commits insurance fraud, punishable as provided in s. 817.234. Section 440.105(7), F.S. ___________________________________________________________________ ______________________________________ ______________________________________ PREPARER S NAME TELEPHONE # DATE Form DFS-F2-DWC-1a (08/2004) nrprrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrryeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jgMhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'jLhuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jSLhuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJrrrrrsssss$s&s(s*s>s@sBsLsNsPsRsfshsjstsvsxszsssssssݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'jPhuhuCJU^JaJ'jsOhuhuCJU^JaJ'jNhuhuCJU^JaJ'jKNhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jMhuhuCJU^JaJ!sssst8t`ttttttu0uPuruuuuvvvBvjvvvFf_Ff{X $$Ifa$gdu $$Ifa$gdussssssssssssssss ttttttt,tyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j|ThuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'jShuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jhShuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJ,t.t0t4t6t8t:tNtPtRt\t^t`tbtvtxtzttttttttttttttttttݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'jWhuhuCJU^JaJ'jVhuhuCJU^JaJ'jUhuhuCJU^JaJ'j`UhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jThuhuCJU^JaJ!tttttuuu uu u"u,u.u0u2uFuHuJuLuNuPuRufuyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j[huhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j[huhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'j}ZhuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJfuhujunupurutuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuvvvvvvݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j1^huhuCJU^JaJ'j]huhuCJU^JaJ'j ]huhuCJU^JaJ'ju\huhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'j \huhuCJU^JaJ!vv0v2v4v>v@vBvDvXvZv\vfvhvjvlvvvvvvvvvyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jbhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'jbhuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jahuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvwww w"w$w&w:wwHwJwTwݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'jFehuhuCJU^JaJ'jdhuhuCJU^JaJ'jdhuhuCJU^JaJ'jchuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jchuhuCJU^JaJ!vvv$wLwNwTw|wwwwx6x^xxxxxxx yHypyyyyFftFfm $$Ifa$gduFff $$Ifa$gduTwVwjwlwnwxwzw|w~wwwwwwwwwwwwwwwwyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jihuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'j1ihuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jhhuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJwwwwwwwwwx x xxx$x&x(x2x4x6x8xLxNxPxZx\x^x`xtxvxxxxxxݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'j[lhuhuCJU^JaJ'jkhuhuCJU^JaJ'j3khuhuCJU^JaJ'jjhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'j3jhuhuCJU^JaJ!xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxyyyeJy5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'jphuhuCJU^JaJhuCJ^JaJjhuCJU^JaJ'jFphuhuCJU^JaJh `CJ ^JaJ ;jhuhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(u'johuhuCJU^JaJhuhuCJ^JaJ!jhuhuCJU^JaJyyyyy y"y6y8y:yDyFyHyJy^y`ybylynypyryyyyyyyyyyyyyyݸݮݸݮݸݮrݸݮ^ݸ'jpshuhuCJU^JaJ'jrhuhuCJU^JaJ'jHrhuhuCJU^JaJ'jqhuhuCJU^JaJhuCJ^JaJh `CJ ^JaJ 5jhuCJOJPJQJU^JaJmHnHo(ujhuCJU^JaJ'jHqhuhuCJU^JaJ!yyyz:z\zzzzzz({*{,{.{d{{{{||6|^| $$Ifa$gdu0 d$Ifgd/K $Ifgd<<Ff| $$Ifa$gdu $$Ifa$gduyyyyyyyyyz z zzzzz0z2z4z6z8z:z?@0@0@0@0@0@0 @0 @0 `0 @0 @0 @0@0@0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0 @0 `0 `0 @0@0@0 @0 @0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0@0@0@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0@0@0 @0@0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0@0@0 @0@0 `0 @0@0 @0@0 @0 `0 @0 @0 `0 `0 `0 `0 `0 `0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0 @0 `0 @0 @0 @0 @0 `0 @0 @0 @0 `0 @0 @0 @0 `0 @0 @0@0 @0@0 @0 @0@0@0@0 @0 @09\xy\]l y Q o p r  " 6 F W k    / C D F Z n ~  + ? S g { | ~ .BRcw';OPRfz'8L`t%&)=Qar#7K_`dxXlABCYmno >?{0z}{0{0z}@ {0(D@(U{0߹@(U{0 T{0  {0  {0{0{0({0 y0 y0xy0  y0  y0  y0  {0  y0  y0 y0 y0y0 y0 y0 y0 y0 y0 y0 y0 y0 y0y0y0y0   y0   y0   y0   y0   y0y0y0y0& y0& y0(  y0(  y0(  y0(  y0(  y0 y0& y0y0. y0. y00  y00  y00  y00  y00  y0 y0. y0y06 y06 y08 y08 y08 y08 y08 y0 y06 y0y0>y0>y0@ y0@ y0@ y0@ y0@ y0y0>y0y0Fy0Fy0H  y0H  y0H  y0H  y0H  y0y0Fy0y0N y0N y0P  y0P  y0P  y0P  y0P  y0P  y0N y0y0U y0U y0W  y0W  y0W  y0W  y0W  y0W  y0U y0y0\ y0\ y0^  y0^  y0^  y0^  y0^  y0^  y0\ y0y0c y0c y0e  y0e  y0e  y0e  y0e  y0e  y0c y0y0j y0j y0l  y0l  y0l  y0l  y0l  y0l  y0j y0y0p y0p y0p y0p y0p y0p y0p y0p y0p y0{0 ,{0 {0 {0{0{0{0,@0 {0 \y0 y0y0y0{0{0{0@0\ {0{0{0{0{0{0{0{0y0{0y0@(U{0 @ " 0$4VL6nrrs,ttfuvvTwwxyyPzz|} 0 "%()+,-.01234578BCEFGHIJLMNOQRSVXZ{ 2 h2/rxsvy^||}^~0!#$&'*/6DKPTUWY[\0#HTZv!-35AGIU[]ior~%4@DGSWYejxw#r ~    " . 4 6 B D F R U W c i k w }       ' - / ; A F R X Z f l n z | ~      & ) + 7 = ? K Q S _ e g s y ~ &,.:@BNPR^acouw %'39;GMR^dfrxz#%'368DJLX^`lrt #)5;=IOQ]_ampr~  !#/57CIKW]dpvx ",<Yek FFFFFFFFFFFFFFFFFG G FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$G$G$FFFFText3Text4Text5Text6Text2Text7Text8Text9Text10Text11Text12Check1Check2Text1Text13Text14Text15Text16Text17Text18Text19Text20Text21Check3Check4Hv4GYr  $[&EXk$ 9+9%9w!9T%9 9 9Ԗ%144DDJM37>HLWW:*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsStreet;*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsaddress>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PostalCode9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace %v&4EGXYk v&4EGXYk v&4EGXYk @ABCXYlmno   $#Q ? aOe:%+u0c4e6O75:x E RE:Z]3t^y`5ez?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Ft9Data ^1TableaWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89qRoot Entry F9Data ^1TableaWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8tCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q՜.+,D՜.+,@ hp  PGCS)   WAGE STATEMENT Title4 $,