ࡱ> eh`abcd=bjbjcTcT\>>Vj j $CCCP CR$$@%%%XgXgXgacccccc$>Xg@] XgXgXg%%=8 FFFXg2%%aFXgaFFue%PUȴ C`HM"0R/6,eeXgXgFXgXgXgXgXgFXgXgXgRXgXgXgXgXgXgXgXgXgXgXgXgXgj  :Doporu en Spole nosti pro transfuzn lkaYstv LS JEP . STL2010_06 ze dne 1. 3. 2010 verze 3 (2010_06) Imunohematologick vyaetYen vthotenstv a po porodu Pracovn skupina STL: Duakov D., Kubnkov H., Masopust J., Pejchalov A., Psa ka M. Souhrn doporu en 1. el testovn Dovodem je ur en potenciln rizikovch thotnch zhlediska hemolytickho onemocnn novorozence (HON). Jasnou rizikovou skupinou jsou D-negativn ~eny. Dle ~eny spotenciln klinicky vznamnmi aloprotiltkami proti erytrocytovm antigenom. VyaetYen m pomoci pYi diagnze a dalam postupu u HON. 2. Doporu en pro vzorky a ~danky Pro sprvn vsledek je zsadn sprvn identifikace thotn, novorozence i vyaetYovanho otce, sprvn odbr, ozna en a transport vzorku, pln a sprvn daje v~dance. Vzorek: matka = sr~liv i nesr~liv ~iln krev podle po~adavku laboratoYe plod = krev zumbilikln ~ly novorozenec = pupe nkov krev, event. kapilrn krev Ozna en vzorku: pYed odbrem krve (po nalepen attku ovYit identifikaci jedince dotazem, ze zdravotnick dokumentace) min. po~adavky: jmno a pYjmen slo pojiatnce (obvykle rodn slo) datum odbru vzorku plod: uvd se daje thotn a ozna en  plod novorozenec: kYestn jmno nemus bt znmo slo pojiatnce mo~e bt vygenerovno, m bt uniktn }danka: jmno a pYjmen slo pojiatnce Datum po~adavku Diagnza Zdravotn pojiaeovna Informace, zda se jedn o prvn i opakovan thotenstv (napY. poYad) Tden gravidity Transfuzn anamnza Informace o dYve zjiatnch protiltkch (uvst specifitu) event. HON Informace o proveden RhD profylaxi Identifikace ~adatele Identifikace odebrajcho vzorek 3. Klinick vznamnost antierytrocytovch protiltek Klinick vznam nepravidelnch antierytrocytovch protiltek vpatogenezi HON se li. 3.1 Klinicky vznamn protiltky Anti-D, -c, -K, -E, -C, -e, -Ce, -cE, -Fya, -Jka, anti-A, anti-B. 3.2 Klinicky nevznamn protiltky Anti-P1, -Lea, -Leb, -H, -I, -HI, -N, -Lutheran, dle protiltky reagujc scelm panelem diagnostickch erytrocyto a svlastnmi erytrocyty (panspecifick protiltky), chladov protiltky, protiltky reagujc pouze venzymovm prostYed. 3.3 Zva~ovat individuln Anti-Cw, -ce, -Cx, -Ew, -G, -M, -S, -s, -U, -Fyb, -k, -Kpa,b, -Jsa,b, -PP1Pk, -Jkb, -Tja, -Yta, -LW, -Diego, -Gerbich, -Ena, -Jra, -Wra, a dala. 4. Postup 4.1 Testovn bhem thotenstv 4.1.1 VyaetYen thotn 4.1.1.1 Vstupn vyaetYen TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY12. tden (10.-16.)AB0 Aglutinogeny i aglutininy. Monoklonln dg. sra anti-A, anti-B. Diagnostick erytrocyty A1 a B.U dalach thotenstv min. aglutinogeny, vsledek m bt shodn se zznamy. Denn kontrola serytrocyty 0, A1, B. D2 monoklonln dg. sra anti-D tYdy IgM sroznmi klony, kter nedetekuj variantu DVI. Nen vhodn dg. srum anti-CDE. U dalach thotenstv m bt vsledek shodn se zznamy Slab i diskrepantn reakce: pokud nen provedeno ovYen molekulrn-geneticky jako slab D typu 1, 2, 3, pYistupovat jako kD-negativn. Denn kontrola serytrocyty D-pozitivnmi a D-negativnmi.Dw- Rutinn testovn se nedoporu uje. Screening protiltekLISS-NAT (anti-IgG+anti-C3d) i jin srovnateln citliv metoda. VpYpad zkumavkovho testu doplnit enzymovm testem. Screenigov dg. erytrocyty: min. 3 Zastoupen antigeno: C, Cw, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea 1x s fenotypem DCe/DCe (R1R1) a 1x s fenotypem DcE/DcE (R2R2). Vhomozygotnm zastoupen antigeny Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s.Screeningov dg. erytrocyty se nesmj pou~vat ve smsi. U pozitivity identifikace protiltek. Denn kontrola se srem se znmou protiltkou. Identifikace protiltekLISS-NAT (anti-IgG+anti-C3d) Dg. erytrocyty: min. 8 ( 1x fenotyp R1R1 (DCe/DCe) a R1wR1 (DCe/DCe Cw+) (u obou dg. erytrocyto antigeny K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s) ( 1x fenotyp R2R2 (DcE/DcE), rr (D-negativn Ccee) a rr (D-negativn ccEe) ( 2x fenotyp rr (D-negativn, ccee) U fenotypu rr fenotypy K+, K-, Jk(a+b), Jk(a-b+), S+s-, S-s+, Fy(a+b-), Fy(a-b+).VyaetYen komplementrnho antigenu. U klinicky vznamnch protiltek stanoven titru (titrovn).  TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY12. tden (10.-16.)Titrovn* Zkumavkov test - NAT pYi 37 (C. Anti-IgG nebo anti-IgG+anti-C3d. Klinicky vznamn titr anti-D, -C, -E ( 32 anti-K** ( 4 (provdt titrovn pouze u prvnho zchytu protiltky) ostatn: ( 64Sloupcov aglutinace - LISS-NAT. Klinicky vznamn titr anti-D, -C, -E ( 128 anti-K** (8 ostatn: nejsou jednozna nja data; ( 128Dg. erytrocytyanti-D = DccEE (R2R2) anti-c, -E = heterozygotn, pokud jsou dostupn nebo DccEE (R2R2) anti-C, -e = heterozygotn, pokud jsou dostupn nebo DCCee ostatn = heterozygotn-Stanoven titru klinicky vznamnch nepravidelnch protiltek nen u~ite n pYi dalach thotenstvch, pokud se vyskytlo t~k HON vpYedchozm thotenstv.-1. zkumavka i sloupec = titr 1 * Individuln mo~e bt klinicky vznamn i protiltka sni~a hodnotou titru, ne~ je uvedeno. ** UplatHuje se efekt imunitn suprese erytropozy Enzymov test pouze jako doplnk pro identifikaci protiltek 4.1.1.2 Dala vyaetYen 4.1.1.2.1 Screening protiltek negativn nebo prokaz klinicky nevznamnch protiltek (D-pozitivn + D-negativn thotn) TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY28. tden (26.-30.)AB0 Aglutinogeny. Monoklonln dg. sra anti-A, anti-B. Kontroln vyaetYen. Nen-li kdispozici daj o krevn skupin, pak je nezbytn provst kompletn testovn vrozsahu shodnm se vstupnm vyaetYenm. U dalach thotenstv se neprovd, jsou-li zznamy zpYedchozch thotenstv. D1x monoklonln dg. srum anti-D tYdy IgM, kter nedetekuje variantu DVI. Kontroln vyaetYen. Nen-li kdispozici daj o krevn skupin, pak je nezbytn provst kompletn testovn vrozsahu shodnm se vstupnm vyaetYenm. U dalach thotenstv se neprovd, jsou-li zznamy zpYedchozch thotenstv. Dw-NevyaetYuje se. Screening protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. Vzorek odebrat pYed podnm Ig anti-D. Screeningov dg. erytrocyty se nesmj pou~vat ve smsi. U pozitivity identifikace protiltekIdentifikace protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. VyaetYen komplementrnho antigenu. U klinicky vznamnch protiltek stanoven titru.  4.1.1.2.2 Prokzan anti-D, -c, -K, -E TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY4 tdny po vstupnm vyaetYenAB0 Stejn jako u 4.1.1.2.1Stejn jako u 4.1.1.2.1 DDw-NevyaetYuje se. Identifikace protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. Mo~e se objevit dala specifick protiltka. VyaetYen dalaho komplementrnho antigenu. Ka~d 4 tdny, pokud nen jednozna n prokzno, ~e otec je prodan antigen negativn. Stanoven titru protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. VyaetYovat paraleln spYedchozm vzorkem.28. tden (26.-30.)Identifikace protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. Mo~e se objevit dala specifick protiltka. VyaetYen dalaho komplementrnho antigenu. Ka~d 4 tdny. Stanoven titru protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. VyaetYovat paraleln spYedchozm vzorkem.Ka~d 2 tdny, pokud nen jednozna n prokzno, ~e otec je prodan antigen negativn. Po dosa~en klinicky vznamnho titru ji~ dle titrovn neprovdt, pokra ovat ve sledovn plodu jinmi metodami (podle gynekologa, napY. Dopplerova metoda pro mYen krevnho protoku arteria cerebri media aj.). Vznamn jsou i zvaen titru o ( 2 stupn oproti minulmu vyaetYen nebo nhl pokles titru o ( 3 stupn (v pYpad proveden vyaetYen ve stejn laboratoYi a stejnou metodou; vjimkou je prokaz anti-D po podn imunoglobulinu anti-D). Nutn informace o profylaktickm podn imunoglobulinu anti-D. 4.1.1.2.3 Anti-D  odliaen aktivn a pasivn imunizace Zznam o podn IgG anti-D Vae titruPostup ( 8 tdno ( 2 (Zk) ( 8 (SlAgl)Kontroln stanoven titru za 4 tdny. Vsledek: stejn nebo ni~a titr, anti-D neprokazateln, pak dala titrovn neprovdt. Vopa nm pYpad opakovat ka~d 4 tdny. NS( 4 (Zk) ( 16 (SlAgl)Kontroln stanoven titru ka~d 4 tdny, od 28. tdne ka~d 2 tdny. PYi vymizen protiltek i postupnm poklesu titru nen nutn dala titrovn. Nen zznam. NS Pozn.: Kodhalen protiltek potenciln  maskovanch protiltkou anti-D je tak vhodn pou~it panelo screeningovch diagnostickch erytrocyto shomozygotn expres dalach klinicky vznamnch antigeno. 4.1.1.2.4 Prokaz klinicky vznamnch protiltek jinch ne~ anti-D, -c, -K, -E TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY28. tden AB0 Stejn jako u 4.1.1.2.1 Stejn jako u 4.1.1.2.1 DDw-NevyaetYuje se. Identifikace protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. Mo~e se objevit dala specifick protiltka. VyaetYen dalaho komplementrnho antigenu. Ka~d 4 tdny, pokud nen jednozna n prokzno, ~e otec je prodan antigen negativn.Stanoven titru protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. VyaetYovat paraleln spYedchozm vzorkem. 4.1.1.2.5 Ostatn pYpady ThotnTermnTestMetoda a diagnostikaKomentY D-negativn PYed profylaktickm podnm Ig anti-DScreening protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen.Doporu uje se. OstatnPro pYedtransfuzn vyaetYenAB0Stejn jako u vstupnho vyaetYen.DSlab D se nevyaetYujeScreening protiltek 4.1.2 VyaetYen otce Thotenstv s prokazem klinicky vznamnch protiltek Fenotyp otce (podle specifity protiltek). Genotyp  ne. Jen vpYpad, ~e nen mo~n genotypovn plodu i je jeho vsledek nejasn. Je-li otec pro dan antigen negativn, pak sledovat thotnou podle 4.1.1.2.1. Cave: otec je nejist! Ve zvlae indikovanch pYpadech (opakovan potraty, nejasn etiologie i t~k HON pYi nezjiatnch protiltkch): vyaetYit srum/plazmu matky s erytrocyty otce. 4.1.3 VyaetYen plodu Thotenstv s prokazem klinicky vznamnch protiltek pYi dosa~en klinicky vznamnho titru a/nebo t~k HON vanamnze + otec heterozygot pro dan antigen (je-li vsledek vyaetYen otce kdispozici) TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY-AB0Aglutinogeny 2x. 2 rozn klony pro ka~d dg. srum. Jen vpYpad kordocentzy provdn u susp. anmie zposoben HON a pYed IUT. -D2 monoklonln dg. sra anti-D tYdy IgM sroznmi klony, kter nedetekuj variantu DVI. Nen vhodn dg. srum anti-CDE.-Dw-NevyaetYuje se. -PATSloupcov aglutinace i srovnateln citliv metoda. Jen vpYpad kordocentzy provdn u susp. anmie zposoben HON, pYed IUT. 15.-18. tdenGenotypovn QR-PCR. Zplazmy matky. Min. 2 exony RHD genu. Nutn kontrola probhl PCR reakce (napY. gen beta-globinu). Nutno pou~t vnitYn kontrolu  min. SRY. U klinicky vznamnho titru anti-D, anti-c, anti-E. RHD genotypovn. RHCE genotypovn. UpYesnn exono nen zatm ukon eno. VnitYn kontrola pro ~ensk plod nen upYesnna. Vyu~t univerzln markery fetln DNA. Provst pouze, je-li vyaetYen reln dostupn.  4.1.4 Specifick postupy 4.1.4.1 Anti-K TermnTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentY-Fenotyp otcePodle nvodu vrobce. Otec heterozygot, pak genotypovn plodu. 20. tdenGenotypovn ploduPYednostn zplazmy matky. QR-PCR. Provst pouze, je-li vyaetYen reln dostupn.28. tdenGenotypovn ploduPYednostn zplazmy matky. QR-PCR. V pYpad negativnho vsledku ve 20. tdnu. Provst pouze, je-li vyaetYen reln dostupn.VpYpad K-pozitivity plodu monitorovat plod jinmi ne~ imunohematologickmi metodami u gynekologa. Vtaina pYpado tvorby anti-K u thotnch je zposobena pYedchoz transfuz Kell-pozitivnch erytrocyto. Proto se doporu uje podvat dvkm a ~enm ve fertilnm vku pouze Kell-negativn erytrocyty.  4.1.4.2 Anti-C+D Odliait, zda se nejedn o protiltky anti-C+G, resp. anti-G. Thotn anti-C+G i anti-G by mly podstoupit RhD-profylaxi. Rozdln vae titro i adsorp n a elu n testy umo~n tyto smsi rozliait. 4.2 Testovn po porodu 4.2.1 VyaetYen matky TestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentYPokud nen spolehliv pYedchoz vsledek. U pYedtransfuznho vyaetYen.AB0Stejn jako u vstupnho vyaetYen. -D-Dw-NevyaetYuje se. U pYedtransfuznho vyaetYen. Nebyl-li proveden screening protiltek ve 3. trimetru.Screening protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen. U pYedtransfuznho vyaetYen podle doporu ench postupo.U pozitivity provst identifikaci protiltek. Titrovn protiltek se neprovd. Identifikace protiltekStejn jako u vstupnho vyaetYen.-FenotypovnPodle nvodu vrobce dg. sra. Ur en antigenu komplementrnho ke specifick protiltce. U matky se znmmi klinicky vznamnmi protiltkamiTest Identifikace protiltekRutinn se neprovd. U matky nejsou prokzny nepravideln protiltky, ale novorozenec m klinick znmky HON a nen pYtomna AB0 inkompatibilita matka-otec. Test srum/plazma matky serytrocyty otceV pYpad AB0 inkompatibility nelze pou~t srum/plazmu matky (pYtomnost anti-A, resp. anti-B).  PYi podezYen na HON je vhodn do laboratoYe zaslat i vzorek matky. Myslet na odebrn vzorku a transport vzorku zroveH stransportem novorozence do jinho ZZ. 4.2.2 VyaetYen novorozence Matka/HONTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentYRutinn imunohematologick vyaetYen u vaech novorozenco se nedoporu uj. UpYednostHuje se testovn zpupe nkov krve. Matka D-negativn.DStejn jako u vstupnho vyaetYen.Dw se nevyaetYuje Matka spotenciln klinicky vznamnmi protiltkami.AB0 Aglutinogeny 2x. 2 rozn klony pro ka~d dg. srum. Kvoli pYpadn transfuzi novorozence.DStejn jako u vstupnho vyaetYen.PATSloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda. -Elu n testKysel eluce. Tepeln eluce. Elut: sloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda. Dg. erytrocyty: nesou korespondujc antigen/y V pYpad pozitivity PAT. Neprovd se, je-li jednozna n identifikovna protiltka u matky. Vhodn u kombinace protiltek. U matky nejsou prokzny nepravideln protiltky, ale novorozenec m klinick znmky HON. (susp. protiltky proti antigenu snzkou frekvenc vskytu) AB0 Aglutinogeny 2x. 2 rozn klony pro ka~d dg. srum. -DStejn jako u vstupnho vyaetYen. Dw se nevyaetYujePATSloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda.U pozitivity PAT lze provst elu n test a nsledn test elutu novorozence serytrocyty otce. Matka/HONTestMetoda a diagnostika (min. po~adavky)KomentYSuspektn AB0-HON (u matek skrevn skupinou 0).AB0 Aglutinogeny 2x. 2 rozn klony pro ka~d dg. srum.Vhodn myslet na AB0-HON, pokud nejsou u matky s krevn skupinou 0 prokzny nepravideln protiltky, ale novorozenec m klinick znmky HON. DStejn jako u vstupnho vyaetYen.Kvoli pYpadn transfuzi novorozence.PATSloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda.-Elu n testKysel eluce. Tepeln eluce. Elut: sloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda. Dg. erytrocyty A1, BU pozitivity PAT. Jen vpYpad nedostupnho i nejasnho vsledku vyaetYen imunnch protiltek anti-A, -B VyaetYen imunnch protiltek anti-A, -B (tYdy IgG)LISS-NAT. Sloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda. Dg. erytrocyty A1, B, Kontrola: dg. erytrocyty 0VyaetYen imunnch protiltek m smysl pouze vpYpad AB0 inkompatibility matka-novorozenec. U matky nebylo provedeno vyaetYen krevn skupiny AB0, D nebo vsledek nen znm. AB0 Aglutinogeny 2x. 2 rozn klony pro ka~d dg. srum.Kvoli pYpadn transfuzi novorozence.DStejn jako u vstupnho vyaetYen.VyaetYen imunnch protiltek anti-A, -B (tYdy IgG)U krevn skupiny novorozence A, B a AB pYi podezYen na HON.-U matky nebyl proveden screening protiltek nebo vsledek nen znm a novorozenec m klinick znmky HON. Screening protiltek Stejn jako vstupn vyaetYen. U pozitivity screeningu protiltek provst identifikaci protiltek. Identifikace protiltekStejn jako vstupn vyaetYen.-PATSloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda.U pozitivity PAT provst elu n test sidentifikac protiltek velutu. Doporu en Spole nosti pro transfuzn lkaYstv LS JEP . STL2010_06 ze dne 1. 3. 2010 verze 2 (2010_04) Imunohematologick vyaetYen vthotenstv a po porodu vod el doporu en elem tohoto doporu en je definovat pou~it imunohematologickch testo vthotenstv a po porodu. Clem algoritmu testovn je prevence hemolytickho onemocnn plodu a novorozence (HON). Vyhledn literatury bylo provedeno vroce 2008-2009 vdatabzi Medline (PubMed, Medscape) a databzi Cochrane Library za poslednch 20 let podle kl ovch slov anti-D, profylaxe, protiltky vthotenstv, hemolytick onemocnn novorozence. Zahrnuty byly i prce publikovan v eskch asopisech a ve sborncch odbornch akc lkaYskch spole nost LS JEP a tak znalosti a zkuaenosti experto. Prce byly Yazeny podle rovn dokazo. Kritria pro stanoven rovn dokazo a stupn doporu en byla pYevzata zwebovch strnek the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (http:www.ahrq.gov). T~km probhem hemolytickho onemocnn plodu/novorozence (dle t~k HON) se pro ely tohoto doporu en rozum mrt plodu, proveden intrauterinn transfuze plodu (IUT), vmnn transfuze novorozence a transfuze erytrocyto bhem prvnho tdne ~ivota novorozence zdovodu anmie zposoben HON. V R se takovch pYpado vyskytne v promru 25 ro n (1). 1. el prenatlnho a postnatlnho imunohematologickho vyaetYen elem je ur en potenciln rizikovch thotnch zhlediska HON. Jasnou rizikovou skupinou jsou D-negativn ~eny. Dle ~eny spotenciln klinicky vznamnmi aloprotiltkami proti erytrocytovm antigenom. VyaetYen m pomoci pYi diagnze a dalam postupu u HON. 2. Odbr krevnch vzorko a vyplnn ~danky Pro sprvn vsledek imunohematologickch testo je zsadn sprvn identifikace thotn, novorozence i vyaetYovanho otce, sprvn odbr, ozna en a transport vzorku, pln a sprvn daje v~dance. Krevn vzorek: zkumavku je nutn ozna it pYed odbrem krevnho vzorku. Po nalepen attku se m ovYit identifikace jedince dotazem, event. ze zdravotnick dokumentace. Minimln se vypln jmno, pYjmen a slo pojiatnce, datum odbru vzorku. U plodu se uvedou identifika n daje thotn a ozna en  plod . VpYpad, ~e u novorozence nen znmo jeho kYestn jmno a/nebo slo pojiatnce, je nutn vygenerovat slo pojiatnce tak, aby se v~dy pou~ilo uniktn slo. Pro imunohematologick testy se u thotn i matky pou~v sr~liv i nesr~liv ~iln krev (podle po~adavku laboratoYe), u plodu krev zumbilikln ~ly, u novorozence pupe nkov krev, event. krev kapilrn. }danka: m obsahovat jmno, pYjmen a slo pojiatnce; datum po~adavku; diagnzu; zdravotn pojiaeovnu (nejedn-li se o samopltce, cizince a dala bez pojiatn); informaci, zda se jedn o prvn i opakovan thotenstv (napY. poYad); tden thotenstv (ev. termn porodu); transfuzn anamnzu; informaci o dYve zjiatnch protiltkch (uvst specifitu) event. HON; informaci o profylaktickm podn specifickho imunoglobulinu anti-D (anti-D Ig) - datum aplikace a dvku; identifikaci ~adatele (ISO 15189). Doporu en 1. Krevn vzorky by mly splHovat po~adavky na sprvnou laboratorn prci (ISO 15189). Doporu en 2. Vzorky se maj odebrat a~ po ozna en zkumavky attkem a po ovYen identity odebran osoby (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 3. Klinick vznamnost antierytrocytovch protiltek HON mohou teoreticky zposobovat jakkoliv antierytrocytov alogenn protiltky tYdy IgG. Vkavkazoidn populaci jsou nej astja pY inou t~kho HON ji~ ve II. trimestru (s nutnost intrauterinn transfuze erytrocyto) protiltky anti-D (85 %), anti-c (3,5 %), anti-K (10 %) a anti-E (2-7). Protiltky anti-c mohou zposobit opo~dnou anmii novorozence (6). Za klinicky vznamn protiltky z hlediska mo~nho HON se dle pova~uj protiltky anti-A, -B, -C, -e, -Ce, -cE, -Fya, -Jka. Mezi protiltky, jejich~ klinick vznam je nutno zva~ovat individuln (obvykle bvaj jen zYdka klinicky vznamn) patY napY. anti-Cw, -ce, -Cx, -Ew, -G, -M, -S, -s, -U, -Fyb, -k, -Kpa,b, -Jsa,b, -PP1Pk, -Jkb, -Tja, -Yta, -LW, -Diego, -Jra apod., proti antigenom svysokou etnost vskytu vpopulaci (napY. anti-Gerbich, -Ena, atd.) a proti antigenom snzkou frekvenc vskytu vpopulaci (napY. anti-Wra) (3, 5, 8-19). Mezi klinicky nevznamn protiltky zhlediska HON se Yad protiltky anti-P1, -Lea, -Leb, -H, -I, -HI, -N, -Lutheran, dle protiltky reagujc scelm panelem diagnostickch erytrocyto a svlastnmi erytrocyty (panspecifick protiltky), chladov protiltky, protiltky reagujc pouze venzymovm prostYed (6, 20-23). Protiltky stejn specifity (a/nebo sly) se nechovaj in vivo v~dy stejn, efektorov buHky plodu se individuln lia, navc u matky i plodu mohou bt pYtomny blokujc faktory, kter zmrHuj destrukci erytrocyto plodu (4). Protiltky, prokazateln u thotnch, jsou asto nsledkem pYedchoz transfuze (5), nej astji protiltky anti-c, -K, -Fya (5). Doporu en 3. Klinicky vznamn zhlediska t~kho HON jsou pYedevam protiltky specifity anti-D, -c, -K, -E, kter vy~aduj  pYsnja sledovn (roveH dokazo III, stupeH doporu en B). 4. Imunohematologick testovn bhem thotenstv 4.1 VyaetYen thotn 4.1.1 Vstupn vyaetYen Iunohematologick vyaetYen se provd ve 12. tdnu (10. - 16. tden) (4, 6, 23). Toto vyaetYen m obsahovat ur en krevn skupiny v systmu AB0, stanoven antigenu D, dle vyaetYen nepravidelnch protiltek (4-6, 23). 4.1.1.1 AB0 Stanoven krevn skupiny vsystmu AB0 slou~ pYedevam k identifikaci thotn. Je tak sou st pYedtransfuznho vyaetYen. Vsledek mus souhlasit se zznamy a jakkoliv diskrepance je nutn vyaetYit a vyYeait. VyaetYen podskupin nen pYnosn. Metody a diagnostika VyaetYuj se aglutinogeny i aglutininy. Minimln se po~aduje testovn pomoc monoklonlnch diagnostickch sr anti-A a anti-B a diagnostickch erytrocyto A1 a B. Diagnostick srum anti-B nem reagovat se zskanou krevn skupinou B (24, 25). U opakovanch/dalach thotenstv, jsou-li kdispozici zznamy o krevn skupin thotn, sta  jen kontroln vyaetYen aglutinogeno. Kontroly Provd se minimln denn kontrola jakosti spou~itm erytrocyto se znmou krevn skupinou 0, A1 a B (25). Doporu en 4. Krevn skupina AB0 se vyaetYuje na za tku thotenstv u vaech thotnch. (roveH dokazo III, stupeH doporu en B). Vstupn vyaetYen m bt kompletn (aglutinogeny+aglutininy), u opakovanch thotenstv, je-li kdispozici zznam, sta  kontroln vyaetYen aglutinogeno (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.1.1.2 Antigen D VyaetYen antigenu D ur uje skupinu ~en (D-negativnch), kter potYebuj profylaxi anti-D (6). VyaetYen slabho antigenu D (Dw) pomoc NAT se nepova~uje za pYnosn (6, 23). Metody a diagnostika Pou~ij se dv monoklonln diagnostick sra anti-D tYdy IgM sroznmi klony, kter nedetekuj variantu DVI. U opakovanch/dalach thotenstv, jsou-li kdispozici zznamy o krevn skupin thotn, sta  jen kontroln vyaetYen jednm vae zmnnm diagnostickm srem anti-D. Nen vhodn pou~vat diagnostick srum anti-CDE (6, 24). Na slab antigen D i D variantu je vhodn myslet u: - slaba reakce obou diagnostickch sr anti-D (2+ a slaba), - zcela diskrepantnch reakc pou~itch diagnostickch sr (pozitivn x negativn), - zrozdlu vsle reakc obou diagnostickch sr anti-D (o 2+), - ne ekanho nlezu anti-D imunizace bez autoreakce u osoby se zdnliv normlnm antigenem D, - diskrepance mezi anamnestickm dajem a sou asnm vyaetYenm. Vtchto pYpadech je vhodn stanovit i vylou it variantu antigenu D. Do t doby a ve spornch pYpadech je vhodn klasifikovat danou thotnou jako Dw/v. Je vhodn doporu en vyaetYujc laboratoYe, kdy sohledem na varianty antigenu D i pYtomnost slabho antigenu D provdt anti-D profylaxi. Kontroly Provd se minimln denn kontrola jakosti spou~itm D-pozitivnch a D-negativnch erytrocyto (25). VpYpad doporu en vrobce se provd testovn skontrolnm diagnostikem bez specifick anti-D aktivity (Rh kontrola) k vylou en falean pozitivnch vsledko. Doporu en 5. Antigen D se vyaetYuje na za tku thotenstv u vaech thotnch. (roveH dokazo III, stupeH doporu en B). Slab antigen D (Dw) se nevyaetYuje (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.1.1.3 Screening nepravidelnch aloimunnch antierytrocytovch protiltek PYibli~n u 1 % thotnch lze prokzat klinicky vznamn nepravideln aloimunn antierytrocytov protiltky (dle jen  nepravideln protiltky ) (26). Screening nepravidelnch protiltek umo~Huje detekovat klinicky vznamn protiltky, kter mohou ohrozit plod a/nebo novorozence (6). VyaetYen nepravidelnch protiltek m vznam nejen u D-negativnch ~en, ale i u ~en D-pozitivnch, neboe se mohou u HON klinicky uplatHovat i jin specifick protiltky ne~ anti-D (viz vae) (8) a D-pozitivn thotn mohou tvoYit protiltky jin ne~ anti-D stejn pravdpodobn jako D-negativn thotn (27). Screening nepravidelnch aloimunnch protiltek je vznamn i vzhledem k mo~n transfuzi erytrocyto (6). Metody a diagnostika Typ testu Screeningov metoda m obsahovat nepYm antiglobulinov test za pou~it erytrocyto resuspendovanch vroztoku o nzk iontov sle (LISS-NAT anti-IgG+anti-C3d) pYi 37 (C (4, 6, 8) i jinou srovnateln citlivou metodu. Za vhodn se pova~uj zkumavkov testy, sloupcov aglutinace, testy vyu~vajc pevnou fzi (28). Provdn enzymovch testo neprokzalo jejich vznam pro prognzu HON (23, 29), pYesto je vhodn je provst u zkumavkovch testo, kter jsou oproti ostatnm metodm mn citliv. Diagnostick erytrocyty Doporu uje se pou~it panelu 3 diagnostickch erytrocyto sminimlnm zastoupenm nsledujcch antigeno: C, Cw, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea (6). Antigeny Fyb, N a Lea jsou zaYazeny spae zdovodo mo~n transfuze. Jedny screeningov diagnostick erytrocyty by mly mt fenotyp DCe/DCe (R1R1), a jedny fenotyp DcE/DcE (R2R2). Mly by tu bt vhomozygotnm zastoupen antigeny Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s (6). Screeningov diagnostick erytrocyty se nesmj pou~vat ve smsi (6). Kontroly Provd se denn kontrola jakosti spou~itm kontrolnho sra se znmou aloprotiltkou (25). Doporu en 6. Vstupn screening nepravidelnch protiltek se provd na za tku thotenstv u vaech thotnch a thotenstv (roveH dokazo III, stupeH doporu en B). Zkladnm testem je LISS-NAT pYi 37 (C (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.1.1.4 Identifikace nepravidelnch aloimunnch antierytrocytovch protiltek Provd se vpYpad zjiatn pozitivity ve screeningovm vyaetYen nepravidelnch protiltek. Informace zlaboratoYe pro oaetYujcho lkaYe by mla obsahovat vyhodnocen klinick vznamnosti protiltky vzhledem kHON a transfuzi (6). Metody a diagnostika Typ testu Pou~v se LISS-NAT. Enzymov testy v etn enzymovho LISS-NAT mohou bt pYnosn vpYpad obt~n ur iteln specifity nepravideln protiltky vLISS-NAT. Diagnostick erytrocyty Ml by se pou~t panel minimln osmi diagnostickch erytrocyto krevn skupiny 0. Minimln jednou m bt zastoupen fenotyp R1R1 (DCe/DCe) a R1wR1 (DCe/DCe Cw+) (zroveH by mly oboje tyto diagnostick erytrocyty exprimovat antigeny K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s (6). Vpanelu by mly bt dle zastoupeny nejmn jedny erytrocyty sfenotypem R2R2 (DcE/DcE), rr (D-negativn Ccee) a rr (D-negativn ccEe) a nejmn dvakrt fenotyp rr (D-negativn, ccee). U fenotypu rr by mly bt zastoupeny fenotypy K+, K-, Jk(a+b-), Jk(a-b+), S+s-, S-s+, Fy(a+b-), Fy(a-b+) (6). Odlian po~adavky na panel diagnostickch erytrocyto mohou bt u thotnch, kter pYed odbrem vzorku podstoupily anti-D profylaxi nebo byly vminulosti imunizovny a maj vlastn protiltky anti-D (existuj panely diagnostickch erytrocyto slo~en zvtaho po tu RhD negativnch diagnostickch erytrocyto). 4.1.1.5 Fenotyp matky VpYpad zjiatn specifick protiltky je vhodn provst stanoven antigenu komplementrnho k dan protiltce, jednak pro potvrzen specifity, jednak kvylou en autologn protiltky, kter nem zhlediska HON vznam. 4.1.1.6 Stanoven titru (titrovn) nepravidelnch protiltek Stanoven titru klinicky vznamnch specifickch nepravidelnch protiltek proti erytrocytom u thotnch ~en slou~ pro identifikaci thotenstv, kter jsou vriziku HON a k predikci plodo/novorozenco, kter/kteY budou pravdpodobn vy~adovat l bu HON (6). Titrovn se nejlpe uplatHuje jako screeningov test pro rozhodovn, kdy za t monitorovat HON jinou ne~ imunohematologickou metodou (23, 29-31). Titrovn klinicky vznamnch nepravidelnch protiltek nen u~ite n pYi dalach thotenstvch, pokud se vyskytlo t~k HON vpYedchozm thotenstv (23, 32). Vtchto pYpadech je vhodn ur it genotyp plodu (je-li vyaetYen dostupn), nen-li otec homozygot pro dan antigen a antigen-pozitivn plod sledovat jinmi ne~ imunohematologickmi metodami (viz vae). Za klinicky vznamn titr u nepravidelnch protiltek u anti-D, -C, -E se pova~uje titr ( 32 v NAT (zkumavkovou metodou) nebo titr ( 128 vLISS-NAT metodou sloupcov aglutinace; u ostatnch protiltek titr ( 64 zkumavkovou metodou (4, 6, 7, 9, 33-38), respektive ( 128 metodou sloupcov aglutinace. Hodnocen klinicky vznamnho titru zvis na anamnestickch dajch z pYedchozho thotenstv (39). Individuln mo~e bt klinicky vznamn i protiltka sni~a hodnotou titru, ne~ je uvedeno vae. Zmna titru o vce ne~ dva stupn se t~ pova~uje za signifikantn (4). Naopak nhl pokles titru o vce ne~ 3 stupn mo~e bt znmkou t~kho posti~en plodu i znmkou intrauterinnho exitu plodu (40). Titrovn se neprovd u protiltek jin tYdy ne~ IgG, pYi dosa~en kritickho titru, pYi rozhodnut monitorovat suspektn HON jinou metodou, po porodu (23). U protiltek anti-K je vznam vae titru omezen (uplatHuje se efekt imunitn suprese erytropozy), titrovn by se mlo provst minimln pYi prvnm zchytu protiltky anti-K (6). Za klinicky vznamn titr se pova~uje titr 4. U sms klinicky vznamnch protiltek je stanoven titru jednotlivch protiltek vhodn. PYi zjiatn vznamn hodnoty titru jedn zprotiltek se pokra uje vmonitorovn plodu neimunohematologickmi metodami. U nzkch titro bez vznamn dynamiky rostu mohou invazivn vyaetYen pYinst zbyte n rizika. Metody a diagnostika Doporu uje se provdt zkumavkov NAT (bez potencitoru) nebo LISS-NAT metodou sloupcov aglutinace. Pro srovnatelnost titro je dole~it dodr~ovat tato vchoz kritria: - hodnocen vae titru vprvn zkumavce i ve sloupci: titr 1, - Yedn pomoc fyziologickho roztoku, - fenotyp diagnostickch erytrocyto (viz n~e). Pro sledovn dynamiky titru je vhodn vyaetYovan vzorek sra zmrazit pro dala kontrolu (skladovat pYi teplot minimln -18 a~ -20 (C). Nsledujc titrovn by se mlo provdt paraleln ze vzorku pYedchozho a sou asnho (4). Diagnostick erytrocyty Ve svt nen shoda vtom, zda ktitrovn pou~t diagnostick erytrocyty sheterozygotnm i homozygotnm zastoupenm danho antigenu. PYi pou~it obou typo se vae titru lia. Jedn se tedy o konsensuln doporu en. Pro titrovn protiltek anti-D se doporu uj diagnostick erytrocyty sfenotypem DccEE (R2R2) vzhledem kuniformn expresi antigenu D u jedinco (23). Pro titrovn anti-c, anti-E jsou vhodn erytrocyty sheterozygotnm zastoupenm danch antigeno, nejsou-li dostupn, pak erytrocyty sfenotypem DccEE (R2R2). Pro titrovn anti-C, anti-e jsou vhodn erytrocyty sheterozygotnm zastoupenm danch antigeno, nejsou-li dostupn, pak erytrocyty sfenotypem DCCee. Pro potenciln vznamn protiltky jin specifity ne~ Rh je vhodn pou~t diagnostick erytrocyty sheterozygotnm zastoupenm danho antigenu (6, 41). Jsou-li vsru thotn pYtomny protiltky bez klinickho vznamu (napY. anti-Lewis), je zapotYeb pou~t diagnostick erytrocyty bez korespondujcho antigenu (23). Klinicky nevznamn protiltky zhlediska HON nem smysl titrovat. Doporu en 7. Stanoven titru se provd u klinicky vznamnch protiltek. PYi dosa~en klinicky vznamnho titru nem dala sledovn titru vznam (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.1.1.7 Ur ovn tYdy a podtYdy Ig Ur ovn podtYd IgG nen praktick svjimkou vzcnch pYpado protiltek proti antigenom svysokou frekvenc vskytu (HFA), kdy se zva~uje nutnost transportu erytrocytovch transfuznch pYpravko ze zahrani  pro pYpadnou transfuzi. 4.1.2 Dala vyaetYen 4.1.2.1 Vaechny thotn, screening protiltek negativn nebo prokaz klinicky nevznamnch protiltek Dala vzorek je vhodn imunohematologicky vyaetYit ve 28. tdnu thotenstv (26.-30. tdnu) (5, 6, 8, 23, 42, 43). Dala testovn nen nutn (5, 6). 4.1.2.1.1 AB0, antigen D Toto vyaetYen se provd maximln 2x bhem prvnho thotenstv. Vdalach thotenstvch se pak vstupn vyaetYen kontroluj se zznamy. Metody a diagnostika Ke kontrole krevn skupiny AB0 a antigenu D sta  stanoven antigeno pomoc monoklonlnch diagnostickch sr anti-A, anti-B a anti-D (tYdy IgM bez zchytu varianty DVI) napYklad skl kovou metodou, pouze v pYpad nesrovnalost doplnn stanovenm aglutinino. Pokud je vzorek odesln do jin laboratoYe ne~ vzorek pYedeal, je vhodn informace gynekologa o ji~ zjiatn krevn skupin thotn. Nen-li kdispozici daj o krevn skupin, pak je nezbytn provst kompletn testovn vrozsahu shodnm se vstupnm vyaetYenm. 4.1.2.1.2 Screening nepravidelnch protiltek Optovn vyaetYen provst u D-negativnch i u D-pozitivnch thotnch. Lze tak odhalit tvoYc se protiltky anti-D, ale i eventuln klinicky vznamn protiltky jin specifity (6, 42). Toto vyaetYen mo~e upozornit na mo~n problmy pYi transfuzi (6). Screening protiltek je jednozna n vhodn u thotnch sklinicky vznamnmi protiltkami, HON, transfuz erytrocyto i t~kmi porody vanamnze (23). Krevn vzorek je vhodn odebrat pYed pYpadnm profylaktickm podnm anti-D. PYi pozitivnm vsledku screeningu protiltek je pak zapotYeb ur it specifitu a titr protiltek. Metody a diagnostika Postup je popsn vodstavci  screening nepravidelnch aloimunnch antierytrocytovch protiltek . Doporu en 8. U vaech thotnch snegativnm vsledkem vstupnho vyaetYen nepravidelnch protiltek nebo snlezem klinicky nevznamnch protiltek se provd kontroln vyaetYen AB0, D a screening protiltek ve 28.((2) tdnu thotenstv. Vzorek odebrat pYed pYpadnm profylaktickm podnm anti-D IgG (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.1.2.2 Prokaz klinicky vznamnch protiltek pYi vstupnm vyaetYen Slou~ kur en pYpadn dala protiltkov specifity a k monitorovn innosti protiltek pro identifikaci thotenstv srizikem HON a pYedpovdi, kter plody nebo novorozenci budou pravdpodobn potYebovat l bu HON (6). Pokud nen jednozna n prokzno, ~e otec je prodan antigen negativn, provd se kontroln vyaetYen u protiltek anti-D, -c, -K, -E za 4 tdny od zchytu protiltky, dle se pokra uje ve vyaetYovn 1x za 4 tdny, od 28. ((2) tdne 1x za 14 dn, dokud nen dosa~eno klinicky vznamnho titru (5, 6). Krom vae zmnnch pYpado se ostatn klinicky vznamn specifity zkontroluj a~ ve 28. ((2) tdnu v etn stanoven titru (6). 4.1.2.2.1 AB0, antigen D Provd se pouze jako kontroln vyaetYen (postup jako vae). Sta  provst pouze 1x. 4.1.2.2.2 Identifikace a titrovn nepravidelnch protiltek Postup jako vae. Doporu en 9. VpYpad prokazu protiltek anti-D, -c, -K, -E (pokud nen jednozna n prokzno, ~e otec je prodan antigen negativn) se provd kontroln stanoven titru protiltek za 4 tdny, opakuje se ka~d 4 tdny do 28.((2) tdne a pak 1x za 14 dn (max. do dosa~en klinicky vznamnho titru). U ostatnch klinicky vznamnch protiltek anegativn anamnzy se kontroln vyaetYen provd ve 28.((2) tdnu (roveH dokazo IIb, stupeH doporu en B). 4.1.2.3 Specifick postupy Anti-K. Je vhodn vyaetYit otce. Je-li heterozygot, vyapB    > JVp~¾yyqih%yh`5h%yh%y5h-h`CJaJh-h-CJaJh-h`>*h-h->*h`5CJ\h-5CJ aJ h`5CJ aJ h-h`h`5;CJ aJ h\h(5CJaJhu%5CJaJh;&5CJaJh-5CJaJh`5CJaJ h`aJ'pB    > @ J$^^gd-gd- -DM Դgd-$a$$dha$$dha$@jpB.N^_dx -DM Դgd-gd-` S^S`gd%y ^ ^\ ^\ `v  $.4>@BDHNPRZ\fhŻŰץץ h`H*h h`H*h h`h hyYaJh k hyYH*h hyYh hyYH*hyY h`H*aJ h`H*aJ h`aJh`CJaJ h`H*h-h`56\h` h`5\8_`tv p#$-DM a$gd4p-DM ^p`gd- p^p`$a$ -DM gd-8 * |~ !!!"""""*#,#4#6#>#@#H#J#j#l#########8$:$B$D$ڴڧڟڟڟڧښ h`>*h`B*ph h`H*h`6H*] h`6] h`H*h h`5\h`6>*]h`5CJ\h` h`H*h h`h hyYH*h hyYhhyYhyYH*h<VX$If -D`M gd -DM gd- -DM Դgd- p#$68L`j,ekd$$IfF\P%z 0(64 Fa*$If   !hbbbbbWW  p#$If$Ifkd$$IfF4\P%`z 0(64 Fa*f4 !!!!!!d!hbbWWK $$Ifa$gd%y  p#$If$Ifkd$$IfF4\P% z 0(64 Fa*f4d!f!h!!""n##h$$(%hbbbbbbbbW  p#$If$Ifkd$$IfF4\P% z 0(64 Fa*f4 D$L$N$V$X$f$(%%%&$&&&@&B&D&F&b&d&f&h&j&&&&&&&&&&&'','.'0'2'6'F'''(l))`*b*****++++B,D,t,v,,,------ -(- h4hEs8 jh` h`>* jh` h`5\ h`aJ h`H*h jh`h h`>* h`6]h` h`H*h h`hC(%%%%%%$&'''(]WWWWWWWW$Ifkd]$$IfF4\P% z 0(64 Fa*f4  p#$If ((b)d)f)h)j)l)z))))b````kd7$$IfF4\P% z 0(64 Fa*f4$If ))) *&*h***++keeeee_TT  p#$If$If$Ifkd$$IfF\B% 0(64 Fa* ++++++$,b,z,,]WWWQWW$If$Ifkd$$IfF4\B%`` 0(64 Fa*f4  p#$If ,,,,, --.J.hbbbWWWW  p#$If$Ifkd$$IfF4\B%   0(64 Fa*f4(-6-:------- ..H.J.F/R///0111111122L335L6P6T6V67(8*80;2;;;;6<8<<<<<>*>@AABB CDh`56\]hKh`B*ph h`H* h`5\hKh`5CJ\aJh`6>*]h`CJaJhh`CJaJhg h`7 h`aJ h`H*h h`hh` h4h`8J.L.N.P.T./hbbbT  p#$Ifgdg$Ifkd$$IfF4\B%   0(64 Fa*f4/////4...$Ifkd}$$IfF4\B%    (0(64 Fa*f4p(ytg/////01111ZXXRRXXX p#kd $$IfF4\B%   0(64 Fa*f4  p#$IfgdEs8 11111111111111111111111222283$If nF^n`FgdK83J3L3`3t3~333345f[  p#$Ifkd $$IfF\%8 d0(4 Fa*$If 55555T6V667"8ckdn $$IfF4\%`8 d0(4 Fa*f4$If "8$8&8,808R8iccXc  p#$If$IfkdE $$IfF4\% 8 d0(4 Fa*f4R8T8V888999icccccc$Ifkd $$IfF4\% 8 d0(4 Fa*f4999:P::;iccccc$Ifkd $$IfF4\% 8 d0(4 Fa*f4;;;;; ; ;;;;;;iggggggggggkd$$IfF4\% 8 d0(4 Fa*f4 ;;;;; ;";$;&;(;*;,;.;0;2;;;;;;;$If-DM ^`gdK;;8<B<r<<<k`ZZZZ$If  p#$Ifkd$$IfF\p%@ H0(64 Fa*<<<<<<hbbbb$Ifkdp$$IfF4\p%``@ `H0(64 Fa*f4<<<<<<hbbWb  p#$If$IfkdT$$IfF4\p%  @ H0(64 Fa*f4<<<=\=>>hbbbbb$Ifkd8$$IfF4\p% @ H0(64 Fa*f4>>>>B???hbbbbW  p#$If$Ifkd$$IfF4\p% @ `H0(64 Fa*f4?????<@@Ahbbbbbb$Ifkd$$IfF4\p% @ H0(64 Fa*f4AAAJAAABhbbbbW  p#$If$Ifkd$$IfF4\p%`@ H0(64 Fa*f4BBBJD(FFFGGVGlGhfddfbbf\\$Ifkd$$IfF4\p% @ H0(64 Fa*f4 DDE EFFGG~GGGGGGGHIII I0I2IIIIIJJJ@LBLFLHLJLZL\LLL`MMMMM^OlOPPPQQQS T.TxTTTTVVBVHWWYYY߮˦h`5\h h`>* h`H* ht?5\hKh`B*ph3f h`h jh`h`B*phh`B*ph h`5\ jh`h` j>h`AlG|G~GGGG HIxkd$$IfFF@ %0(6    4 Fa*$IfIII0IJIIvJ{uuuuu$Ifkd=$$IfF4F@ %0(6    4 Fa*f4vJxJJJJ{uuu$Ifkd$$IfF4F@ %`0(6    4 Fa*f4JJJJ@LBLDLFLHLJLLLL{yyuooooyyyi$If p#xkd$$IfF4F@ % 0(6    4 Fa*f4 LMLM^M`MtMvMMMMMMekd$$IfF\$ 4%T0(64 Fa*$If MMMMMMMbkdS$$IfF4\$ 4%`T``0(64 Fa*f4$IfMMMMN"NhbbWb  p#$If$Ifkd7$$IfF4\$ 4% T  0(64 Fa*f4"N$N&NVNNROPhbbbbb$Ifkd$$IfF4\$ 4% T0(64 Fa*f4PPP*]aJhhk h`5\ht?h%yh`6] h`6] h`H* hEs8h; h4h;h;h`:ZZZZj[[[VPPPPG dh$If$IfkdO$$$IfF4\p%8T` 0(4 Fa*f4pyt;[[[[[[VPPEP  p#$If$IfkdM%$$IfF4\p%8T  0(4 Fa*f4pyt4[[[[V\\icccX  p#$If$IfkdK&$$IfF4\p%8T 0(4 Fa*f4\\]*],]>]`]] ^b^^iccccccccX  p#$If$Ifkd'$$IfF4\p%8T 0(4 Fa*f4 ^^_d__`z`|`~``^\V p#kd'$$IfF4\p%8T 0(4 Fa*f4  p#$If ``````````````````````aa:a\ana$If$a$ -D`M gd p#napataaabkeeeW  p#$Ifgd|$Ifkd($$IfF\.% 0(64 Fa*bb(bNbbbbhbbbWW  p#$If$Ifkd)$$IfF4\.% 0(64 Fa*f4bbc4cjc|cc8dhbbWWbb  p#$If$Ifkde*$$IfF4\.% 0(64 Fa*f48d:deh]  p#$Ifkd:+$$IfF4\.% 0(64 Fa*f4eeffff833$a$^kd,$$IfF4%(0(64 Fa*f4  p#$If^kd,$$IfF4%(0(64 Fa*f4ffNhPhRhThVhXhZh\h^h`hbhdhfhhhjhlhnhphrhthvhxhzh|h~hhh$a$hhhhhhhhi>iPi$If -D`M gd -DM gd- PiRiiii2j6jf````U  p#$If$Ifkd5-$$IfF\T$W%p3  0(64 Fa*6j8j:j>j@jBjc]]]R  p#$If$Ifkd.$$IfF4\T$W%`p`3 ` 0(64 Fa*f4BjDjHjNjRjtjc]]R]  p#$If$Ifkd.$$IfF4\T$W% p 3  0(64 Fa*f4tjvjj kJkklxllc]]]]T]F  p#$Ifgd%y $Ifgdz9c$Ifkd/$$IfF4\T$W%p3  0(64 Fa*f4llllll~nnopqqfrrrmc]]RR  p#$If$Ifkd0$$IfF4\T$W%`p3  0(64 Fa*f4>m@mBm\mmnc]RRR  p#$If$Ifkd{1$$IfF4\T$W% p3  0(64 Fa*f4nn~nnnnc]]R]  p#$If$IfkdU2$$IfF4\T$W% p3  0(64 Fa*f4nnopRpqvpppp$Ifkd/3$$IfF4F$W%@3  0(6    4 Fa*f4qqqqdrfrhrjrlrnrprrrtrvrvttrrrrrrrrrrkd3$$IfF4F$W%@3  0(6    4 Fa*f4 vrxrzr|r~rrrrrrrrs(s:s$If -D`M gd:s$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4pyt4*H€OF8FFF  p#$IfgdVf $IfgdVf kd?$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4pyt4€ȁʁ́68kd@$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4pyt4  p#$IfgdVf $IfgdVf 6Lփ؃ڃFkdA$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4pyt4 $IfgdVf >@/kdB$$IfF4\<D%`  ` 0`'64 Fa*f4pyt4 $Ifgd4 $IfgdVf  p#$IfgdVf @BFvIkdC$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4ytVf  p#$IfgdVf $IfgdVf vz|R~JWII  p#$IfgdVf kdD$$IfF4\<D%    0`'64 Fa*f4ytVf $IfgdVf JLN~`WIWW  p#$IfgdVf $IfgdVf kdE$$IfF4\GD%`   0`'64 Fa*f4ytVf ˆĈ̈8ʉ`WIWW  p#$IfgdVf $IfgdVf kdyF$$IfF4\GD%    0`'64 Fa*f4ytVf ʉ̉ΉЉ҉ԉD`^^^^\TOTdh$dha$kdYG$$IfF4\GD%    0`'64 Fa*f4ytVf ЉԉDnprvxz$DŒzPؔB֘8F@B^"ޣ,.0ƤDzDzǩǤǤǜ}ojj h`hh`56CJ\]aJht?56\]h`56\]h`56>*\]h`B*ph3f h`>*h`5CJ\h`B*ph h`5\ h`CJh`h`5;CJ aJ h0X5CJaJh-5CJaJh`5CJaJ h`aJh{B*ph)$DŒzNPؔB֘8dh-DM Դgd-$dh-DM Դ^`a$gd-  p#dhdh dh7$8$H$ dh7$8$H$ dh7$8$H$dh-DM Դgd-dh8B^".0n@ (dh-DM Դgd-gdndh$dhx-DM a$gd4dh-DM Դgd-$dha$$dh-DM a$gdEdhn8:FHPRVXbdfh`jlxz©ʩ̩Щީ&(DFLNHRT^ h`H*aJ h`aJhyYhyYH*hhyYhyYh hyYH*h hyYH*aJ hyYaJh k hyYH*h hyYH*hyY h`H* hyYh hnh h`hh`<^`jl@ (68N(D:N(DbdĽؽ̴̑xx̴meh`5\hh`B*\]ph h`H*hh`6]hh`5\]h h`hh`6>*] h`CJ hnh khn5CJ\h`56CJ\]aJht?56\]h`56\]h`56>*\] h`H*h`B*phh` h`aJ h`H*aJ&N(D0:N(D,ؽ:ddhx$dha$$dh-DM a$gdEdhx $dhxa$dhxdh-D`M gddh-DM gd-ؽ־ؾھ:d:>BXҘҀuk]h`56B*\]phh`56\]h`56>*\] h`6] h=h=H*fHq h=h`fHq hhB*hphh#B*hphhB*hph h`h h`H*h`h`6]hh`>*B*H*hphh`>*B*hphh`B*hph$drXhj0>dhx$dha$$dh-DM a$gdE $dhxa$dhxLdhx^`L dhx`Adhx^`Adhxdhhjz0v<r~z:n "Żxxqjjjjjj h`H*h h`>*hh`B*phh`B*hphh`>*B*hph jh`hh`6]hh` h`>* h`hh`5\hh`5\]hhCThCTB*\]phht?56\]h`56B*\]phh`56H*\]h`56\])>~:6 $|dhx^`|a$dhx$dh-DM a$gdE dh7$8$H$dh $dh7$8$H$a$dhdhx $dhxa$$dha$",.DFVXHJLN(*26*,24 &:t¸«¸ރ| h`>*hh`6]hh`5\hh`5\]hh`56CJ\]aJ jh`56\]ht?56\]h`56\]h`56>*\] h`6]h` h`H*h h`H*hh`B*hph h`h0&:trv"x~$dha$dh-DM gdgdhdhxdhdhdhxdhZ\^`dtv"lL4³zzzh`5\h jh`5\hhebh`hghgfHq hght?fHq hgh`fHq h`hh`B*phh`5\]h h`]h`\]h h`aJ h`H*h h`H*h h`h0x~&~p$vxbннз㛎瀛xnxnxaxh4h`B*hphh4h`H*hh4h`h h`>*h jh`hEs8h`B*hphh`B*hphh`6]hh`B*aJph h`aJh`6>*\aJh`5]aJh`\]aJh`6>*]hh` h`hh`5\h jh`5\h&pBvxb8 (      dh-D`M gddh$dh-DM a$gdEdhx$dha$ $dhxa$dhdh8 (6 8           HlBbPlϷϤvϷ jh`56\] h`]h h`H*h h`>*hh`6>*hh`h`5CJ\h`5\]hh`56CJ\]aJht?56\]h`56\]h`56>*\]h`B*hph h`aJ h`h h`H*h,   HhjlbPlP dh7$8$H$ dh$dh-DM a$gdEdhdhx $dhxa$$dha$$0dh^`0a$PR":`t  & D N  ^!h!j!z!!!""#8#T#L$%%D&b&ݡ݌wm`mSh-h`56\] jh`56\]h`56\])hn5h`56\]fHq h`56>*\]h`6>*]aJh`6>*h jh`5B*phh`5B*phh`B*ph h`5\ jh`aJ h`5 h`aJh`h`56>*\]h`B*CJaJhphP !!"#8#T#&&'L "#4%%& dh dhx$dha$dh  p#dh$dh-DM a$gdEdhdh $dhxa$dh$dh-DM a$gdKb&d&x&z&&&&'''$'&'('p'   !"#4%%&,----//// 34566688999<¾«¢šŽ¾zzu h`>* jh` jh` h`aJ h`h h`5\h`6>*]U h`\aJh`5\aJh`6>*]aJh` h`aJ h-h`56CJ\]aJht?56\]h-h`56\] jh-h`56\],etYit plod (nejlpe genotypovn fetln DNA) a vpYpad K-pozitivity plodu monitorovat plod pomoc ultrazvuku, pYpadn vyaetYit vzorek zskan kordocentzou (23). Vtaina pYpado tvorby anti-K u thotnch je zposobena pYedchoz transfuz Kell-pozitivnch erytrocyto. Proto se doporu uje podvat dvkm a ~enm ve fertilnm vku pouze Kell-negativn erytrocyty (6). Anti-C+D. Je potYeba odliait, zda se nejedn o protiltky anti-C+G, resp. anti-G. Thotn anti-C+G i anti-G by mly podstoupit Rh-profylaxi (6, 23, 44, 45). Rozdln vae titro i adsorp n a elu n testy umo~n tyto smsi rozliait (6, 23, 45). AB0 inkompatibilita U AB0 inkompatibility neexistuje dostupn test k pYesn prenatln pYedpovdi HON (5, 8). Nem smysl identifikovat matky svysokmi titry anti-A i anti-B, nemaj ~dn vznam vpYedpovdi incidence AB0 HON (5). Sledovn dynamiky titro imunnch protiltek anti-A, -B se neprovd. Testovn po profylaktickm podn imunoglobulinu anti-D Dole~it je informace od oaetYujcho lkaYe. Podn imunoglobulinu (Ig) anti-D by mlo bt uvdno vdokumentaci thotn v etn ~danky o imunohematologick vyaetYen. Po podn Ig anti-D i.m. se doshne srologicky detekovatelnch hladin protiltek anti-D rychle, s vrcholem za 3-7 dn po podn; polo as je zhruba 3 tdny (46). Pasivn protiltky anti-D lze pomoc NAT detekovat 8 i vce tdno, citlivjami metodami a~ 12 tdno, ve vjime nch pYpadech nkolik msco (6). Imunn anti-D jsou detekovateln zhruba 4 tdny po expozici, s vrcholem po 6-10 tdnech (47). Titry i koncentrace imunn protiltky obvykle zostvaj stabiln nebo se zvyauj po dala stimulaci. Protiltky anti-D po profylaxi asto nereaguj se vaemi diagnostickmi D-pozitivnmi erytrocyty, jejich titry jsou obvykle nzk (titr 2 ve zkumavkovm testu), koncentrace obvykle do 1 IU/ml (6), asto jsou zachytvny pouze venzymovm testu, pokud se provd. Je-li zznam o podn Ig anti-D vposlednch 8 tdnech a vae titru je nzk (( 2 ve zkumavkovm testu, ( 8 sloupcovou aglutinac), provst kontroln stanoven titru za 4 tdny. VpYpad stejn vae titru, jeho poklesu i neprokazatelnosti protiltky dala kontroly neprovdt. Nen-li zznam o profylaxi a/nebo je stanoven titr ( 4 ve zkumavkovm testu (( 16 sloupcovou aglutinac), pak se doporu uje stanovovat titr anti-D ka~d 4 tdny do 28. tdne thotenstv a ka~d 2 tdny po 28. tdnu. Pokud protiltky anti-D pYestanou bt detekovateln v NAT nebo titr protiltek kles, jedn se pravdpodobn o profylaktick anti-D; stabiln i zvyaujc se koncentrace indikuje imunn protiltky anti-D (6). VpYpad profylaktickch anti-D nen nutn provdt dala titrovn. Kodhalen protiltek potenciln  maskovanch protiltkou anti-D je tak vhodn pou~it panelo screeningovch diagnostickch erytrocyto shomozygotn expres dalach klinicky vznamnch antigeno. 4.2 Imunohematologick laboratorn testovn otce VyaetYenm otce se ur uje riziko imunizace plod-matka. V pYpad nlezu specifickch klinicky vznamnch protiltek vsru i plazm thotn, pYedevam protiltek anti-D, -c, -K, -E, se doporu uje vyaetYit pYtomnost senzibilizujcho antigenu u otce a zda je otec pro dan antigen homozygot i heterozygot a tm ur it pravdpodobnost, sjakou bude mt plod dan antigen (6, 48, 49, 50, 51). Je-li otec pro dan antigen negativn, pak se thotn sleduje, jakoby nemla ~dn zjiatn protiltky (viz 4.1.2.1) (6). VpYpad antigenu D lze ur enm Rh fenotypu stanovit pouze pravdpodobnost homozygocie otce. Ur en je zalo~eno na znalostech frekvence genovch komplexo v populaci, napY. u DCCee fenotypu se d zminimln 90 % pYedpokldat homozygocie v genu pro antigen D, o nco mn je tomu u fenotypo DccEE a CcDEe. Naopak u fenotypu Dccee je mal pYedpoklad homozygocie v genu pro antigen D (52). PYesnjam postupem je genotypovn metodou PCR, kter je vaak finan n nkladn. Vznam by mohlo mt u aloimunizovanch thotenstv sprotiltkou anti-D, kdy nen dostupn genotypovn plodu i je jeho vsledek nejasn. Vtomto pYpad lze ur it zygozitu (haplotyp), napY. zda cDe fenotyp je genotyp cDe/cDe nebo cDe/cde apod. (3). Otec vaak nen v~dy jist, tak~e negativn vsledek feno-, genotypovn nemus znamenat nulov riziko pro plod/novorozence. Ve zvlae indikovanch pYpadech (opakovan potraty, nejasn etiologie i t~k HON pYi nezjiatnch protiltkch) lze provst vyaetYen sra i plazmy matky a erytrocyto otce k vylou en imunologick reakce proti vzcn se vyskytujcmu antigenu i antigenu, kde se vyaetYen komplementrn protiltky rutinn neprovd (53). V pYpad neshody otce a matky ve skupinovm systmu AB0 lze toto vyaetYen provst a~ po vysycen pYirozench aglutinino vsru/plazm matky (opakovan adsorbce pYi 4 (C i 37 (C na pYsluan krvinky drce). Doporu en 10. VpYpad prokazu klinicky vznamnch protiltek se provd u otce testovn homo- i heterozygocie pro dan komplementrn antigen. Doporu uje se pYednostn pou~vat srologick testy. U anti-D aloimunizace je vhodn genotypovn otce pouze vpYpad, je-li genotypovn plodu zplazmy matky nedostupn i snejasnm vsledkem, event. vpYpad t~kho HON vanamnze pYed rozhodnutm o dalam thotenstv (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.3 Imunohematologick laboratorn testovn plodu Odbr krevnho vzorku plodu (kordocentza) pYina vysok riziko FMH a tm dala aloimunizace matky (spojen se zvaenm titru protiltek  vcca 30 %) (4, 54, 55), navc se uvd 1-3 % potrato (4, 56). 4.3.1 VyaetYen krevn skupiny Srologick vyaetYen krevn skupiny AB0 u plodu nepYina ~dnou u~ite nou informaci. Nkdy se pou~v pro prokaz odebrn fetln krve vpYpad neshodn krevn skupiny plod-thotn. Stanoven pYtomnosti antigenu D, respektive antigenu korespondujcho se zjiatnou klinicky vznamnou protiltkou thotn umo~Huje prokaz inkompatibility matka-plod (9). Dw se u HON prakticky neuplatHuje. Posledn pYpady byly vliteratuYe zaznamenny pYed vce ne~ 40 lety, co~ bylo nejspae zposobeno hora senzitivitou tehdejach diagnostickch sr (52, 57). Metody a diagnostika Dvoj vyaetYen aglutinogeno diagnostickmi sry anti-A, -B, -AB. Pou~t dva rozn klony pro ka~d typ diagnostick sra. VyaetYen aglutinino se neprovd. VyaetYen podskupin A1, A2 se neprovd. 4.3.2 PYm antiglobulinov test (PAT) Vznam vyaetYen PAT u plodu je sporn. Provdn eluce a identifikace protiltky velutu (58) nepYina dala informaci pro diagnzu i sledovn HON. Doporu en 11. AB0, D, PAT event. dala antigeny vyaetYovat u plodu pouze vpYpad, ~e se vzorek fetln krve odebr zjinch dovodo, napY. zdovodu podezYen na t~kou anmii i vrmci pYedtransfuznho vyaetYen u IUT. Dw se nevyaetYuje (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 4.3.3 Stanoven genotypu Stanoven genotypu lze uplatnit u systmu Rh (D, c, E), Kell (K), Kidd (Jka) a Duffy (Fya) (3, 23). Nejvta vznam m genotypovn pro gen RHD. U specifit, kde je vskyt HON vzcn, je vznam genotypovn sporn. Indikac ke genotypovn plodu je thotenstv s prokazem klinicky vznamnch protiltek a/nebo t~k HON vanamnze a zroveH je otec heterozygot pro dan antigen (je-li vsledek vyaetYen otce kdispozici) (6, 23, 50, 59-61), event. i pYed plnovanou invazivn metodou u RhD-negativn thotn (59-61). Vsou asn dob lze pro R doporu it genotypovn RHD, RHCE vpYpad prokazu klinicky vznamnho titru protiltek anti-D, anti-c, anti-E (z plazmy) a KELL (z choriovch klko, amniocyto nebo plazmy) vpYpad prokazu protiltek anti-K. VpYpad provdn genotypovn v~dy provst u D-negativnch thotnch vyaetYen slabho D. U ~en se slabm D se genotypovn plodu zplazmy matky neprovd nebo po konzultaci sreferen n laboratoY. Metody a diagnostika Genotypovn plodu zfetln DNA zskan ze vzorku plazmy thotn metodou PCR vrelnm ase (real-time PCR; QT-PCR) svyu~itm specifickch primero a hydrolyza nch sond (62-66). Vzhledem ktomu, ~e asn odbr vzorku je zat~en malou vt~nost DNA plodu a invazivn vyaetYovac metody i intrauterinn transfuze se provdj nejdYve od 16.-18. tdne (58, 67-69), je smyslupln provdt prvn vyaetYen mezi 15.-18. tdnem thotenstv (62, 63, 65, 69). Pro stanoven genotypu RhD plodu zplazmy thotn je nutn provst amplifikaci alespoH dvou roznch oblast RHD genu vzhledem kvariantm RhD genu (61, 70, 71, 72, 73). Pou~v se prokaz minimln 2 exono, optimln kombinace nen jednozna n stanovena; napY. exon 7 a 10 (50, 61, 63); 4, 5 a 10 (60, 62, 74); 5 a 10 (69); 5 a 7 (75, 76); 4 a 7 (77). Pro RHCE genotypovn plodu lze pou~t systm specifickch primero a hydrolyza nch sond pro oblast exonu 2 (alela C) a exonu 5 (alela E) RHCE genu (65, 78), pro detekci alely c genu RHCE systm navr~en pro Ser103Pro RhC/Rhc polymorfismus (66, 78). Pro Kell genotypovn lze pou~t exon 6, SNP se t~ko rozliauje, alelicky specifick primery mohou amplifikovat chybnou alelu (79). Nkdy mo~e dojt kamplifikaci mateYsk alely k (79). Doporu uje se provdt genotypovn Kell ve 20. tdnu, vpYpad vsledku Kell negativn, opakovat ve 28. tdnu (79). Je nutn dostate n mno~stv DNA, vpYpad malho mno~stv hroz riziko faleanch negativit. Kontroly Je nutn kontrola probhl PCR reakce a vnitYn kontrola testu kdetekci fetln DNA. Ke kontrole probhl PCR reakce lze pou~t gen beta-globinu (63, 64, 76). Jako vnitYn kontrola testu slou~ lokus SRY (specifick pro chromozom Y), avaak pouze u mu~skch plodo (50, 62, 80, 81). V sou asnosti jsou k dispozici univerzln markery fetln DNA - hypermetylovan promotor ndorovho supresorovho genu RASSF1A a marker SERPINB5, prokazateln vmateYsk plazm (82, 83). Pro RHD a RHCE genotypovn lze pou~t pozitivn kontroly (pozitivn amplifikace RHD a RHCE genu u RhD, RhC a RhE pozitivnho jedince) a negativn kontroly (nepYtomnost amplifikace RHD a RHCE genu na reak n smsi bez templtu a u RhD, RhC a RhE negativnho jedince) (65). Doporu en 12. RHD, RHCE genotypovn plodu je vhodn provdt zplazmy matky v15.-18. tdnu thotenstv metodou QT-PCR vpYpad prokazu klinicky vznamnho titru protiltek anti-D, anti-c, anti-E. KELL genotypovn provdt pYednostn zplazmy matky ve 20. tdnu a vpYpad negativnho vsledku opakovat ve 28. tdnu vpYpad prokazu protiltek anti-K (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). Doporu en plat pouze vpYpad reln dostupnosti metody. 5. Testovn po porodu 5.1 VyaetYen matky 5.1.1 AB0, D VyaetYen m smysl pouze vpYpad, ~e nen kdispozici spolehliv pYedchoz vsledek vyaetYen nebo u pYedtransfuznho vyaetYen (6, 23). Metody a diagnostika Provst testovn vrozsahu vstupnho vyaetYen (viz vae). Stejn tak vpYpad diskrepantnch vsledko, samozYejm zroveH se zkoumnm mo~n zmny vzorku. Slab D se nevyaetYuje zdovodo uvedench vae (23). 5.1.2 Screening nepravidelnch protiltek Rutinn screening nepravidelnch protiltek se nedoporu uje, proto~e nepYina ~dnou u~ite nou informaci. Provd se pouze u pYedtransfuznho vyaetYen (6, 23) svjimkou pYpado, kdy matka nebyla vyaetYena bhem thotenstv. VyaetYen nepravidelnch protiltek vsru/plazm matky je sou st pYedtransfuznho vyaetYen novorozence, neboe protiltky vsru/plazm matky jsou jedin, kter se mohou vyskytovat i vsru/plazm novorozence. Jsou-li u novorozence pYtomny znmky HON, ale vsledek screeningu protiltek je negativn, je vhodn provst testovn sra/plazmy matky serytrocyty otce (nen-li pYtomna AB0 inkompatibilita) kzachycen reakce proti antigenu snzkou frekvenc vskytu (23). Metody a diagnostika Dostate n je pou~it nepYmho antiglobulinovho testu (LISS-NAT). VpYpad pYedtransfuznho vyaetYen postupovat podle doporu ench postupo. 5.1.3 Identifikace nepravidelnch protiltek VpYpad pozitivnho screeningu protiltek m smysl ur it specifitu nepravideln protiltky pYedevam u protiltky poprv zjiatn po porodu, vhodn je vaak i potvrzen povodn protiltky a pYpadn vylou en/prokaz nov protiltky (23). Ur en specifity protiltek je dole~it pro vbr krve k transfuzi matky i novorozence a pro stanoven rizika pro dala thotenstv. Rutinn kontrola specifity protiltek, prokzanch bhem thotenstv, nen nutn. Metody a diagnostika LISS-NAT, event. enzymov test. Po podn anti-D IgG bhem thotenstv lze pou~t pouze D-negativn diagnostick erytrocyty. 5.1.4 Stanoven titru nebo koncentrace protiltek Neprovd se, proto~e vyaetYen nem klinick vznam, nem vliv na dala l bu (23). Doporu en 13. Po porodu se u matky provd vyaetYen AB0, D, screening protiltek pouze vpYpad, ~e nen kdispozici ~dn pYedchoz vyaetYen nebo u pYedtransfuznho vyaetYen (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2 VyaetYen novorozence 5.2.1 AB0 Rutinn vyaetYen u vaech novorozenco se nedoporu uje, ani u matek skrevn skupinou 0 (AB0 inkompatibilita by nemla znamenat pYsnja sledovn, proto~e u vaech novorozenco by se ml zjiaeovat a nsledn monitorovat ikterus) (23). Provd se u matek spotenciln klinicky vznamnmi protiltkami pYedevam kvoli pYpadn transfuzi novorozence, dle u matek sneprokzanmi nepravidelnmi protiltkami, kdy novorozenec m klinick znmky HON a u suspektnho AB0 HON (23). Skute n diagnostick vznam pro dala postup u HON m stanoven krevn skupiny vsystmu AB0 pouze vposlednm uvedenm pYpad. Metody a diagnostika Dvoj vyaetYen aglutinogeno diagnostickmi sry anti-A, -B, -AB. Pou~t dva rozn klony pro ka~d typ diagnostick sra. VyaetYen aglutinino se neprovd. VyaetYen podskupin A1, A2 se neprovd. Doporu en 14. Stanoven krevn skupiny AB0 u novorozence se provd u podezYen na AB0 HON, u suspektnho HON, u prokazu klinicky vznamnch protiltek u matky (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2.2 Antigen D Rutinn vyaetYen u vaech novorozenco se nedoporu uje. Provd se u novorozenco D-negativnch matek, aby se ur ily ~eny vhodn pro anti-D profylaxi (6, 23), dle u matek spotenciln klinicky vznamnmi protiltkami pYedevam kvoli pYpadn transfuzi novorozence, u matek sneprokzanmi nepravidelnmi protiltkami, kdy novorozenec m klinick znmky HON (23). VyaetYen Dw i variantnch antigeno D u novorozence se nedoporu uje. Prakticky nen dokzno, ~e by erytrocyty plodu nesouc na svm povrchu variantu DVI senzibilizovaly matku (6) a profylaktick podvn anti-D imunoglobulinu je jen velmi mlo inn (5). Navc u pozitivity PAT nelze spolehliv Dw vyaetYit. U ka~dho pYpadu nlezu slab pozitivnho antigenu D lze doporu it konzultaci se specializovanou nebo referen n laboratoY. Je vhodn vyjdYen vyaetYujc laboratoYe kanti-D profylaxi. Metody a diagnostika Doporu uje se pou~t diagnostick srum anti-D, kter nezachytv variantu DVI. Doporu en 15. Stanoven antigenu D se provd pYedevam u novorozenco D-negativnch matek, u suspektnho HON, u prokazu klinicky vznamnch protiltek u matky. Dw se nevyaetYuje (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2.3 Screening nepravidelnch protiltek Jsou-li u novorozence pYtomny znmky HON, ale vsledek screeningu protiltek matky je negativn a je pYtomna AB0 inkompatibilita mezi matkou a otcem (tj. nelze pou~t srum/plazmu matky pro pYtomnost aglutinino anti-A, resp. anti-B), je vhodn provst testovn sra/plazmy novorozence serytrocyty otce kzachycen reakce proti antigenu snzkou frekvenc vskytu (23) vLISS-NAT. Specifitu protiltky lze ur it asto pouze vespecializovan laboratoYi. Dole~it je provst screening protiltek u novorozence, nebylo-li provedeno toto vyaetYen u matky (23) nebo nen vsledek vyaetYen matky znm. Metody a diagnostika LISS-NAT. Doporu en 16. Screening protiltek u novorozence se provd, nebylo-li provedeno toto vyaetYen u matky nebo nen vsledek vyaetYen matky znm (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2.4 PYm antiglobulinov test Rutinn vyaetYen u vaech novorozenco se nedoporu uje (6, 23), ani u D-pozitivnch novorozenco D-negativnch matek, pYedevam tehdy, byla-li provedena prenatln anti-D profylaxe. Pozitivn PAT pak mo~e bt pYtomen a~ u 3-6 % vzorko (6), avaak bez klinickho vznamu (profylaktick podn anti-D IgG nezposobuje destrukci fetlnch i novorozeneckch erytrocyto) (84). Proveden PAT se doporu uje vpYpad prokazu potenciln klinicky vznamnch protiltek u matky (6, 23), dle u matek, u nich~ nebyly prokzny nepravideln protiltky, ale novorozenec m klinick znmky HON, u suspektnho AB0 HON a nebyl-li u matky proveden screening protiltek ani bhem thotenstv ani po porodu (23) nebo nen vsledek vyaetYen znm. Pozitivita PAT nepotvrzuje diagnzu HON, je nutn vyaetYen hemoglobinu a srovho bilirubinu novorozence (6). Prediktivn hodnota pozitivity PAT se odhaduje na 23 %, naopak u negativnho PAT mohou bt pYznaky t~kho HON, a to nejen u AB0 inkompatibility (85, 86). Metody a diagnostika Provd se pYednostn zpupe nkov krve. Vhodnou metodou je sloupcov aglutinace nebo srovnateln citliv metoda. Falean negativn vsledky PAT jsou obvykle zposobeny technickmi chybami pYi provdn testu, podobn je tomu i u falean pozitivnch vsledko, kde se navc mo~e uplatHovat pYtomnost silnch chladovch autoaglutinino. Doporu en 17. Nedoporu uje se rutinn provdn PAT u vaech novorozenco. PAT se provd vpYpad prokazu potenciln klinicky vznamnch protiltek u matky, u matek, u nich~ nebyly prokzny nepravideln protiltky, ale novorozenec m klinick znmky HON, u suspektnho AB0 HON a nebyl-li u matky proveden screening protiltek ani bhem thotenstv ani po porodu nebo nen vsledek vyaetYen znm (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2.5 Elu n test Provd se u pozitivity PAT (6). Velutu se pak ur uje specifita pYtomn protiltky - testovn elutu serytrocyty nesoucmi antigen korespondujc sprotiltkou (6). Eluce a vyaetYen elutu novorozence jsou vhodn vpYpad smsi protiltek k ur en, kter specifick protiltka se podl na HON (ostatn IgG protiltky, kter se neuplatHuj u novorozence, proto~e nem na svch erytrocytech pYtomen korespondujc antigen, mohou posobit problmy pYi vyhledvn kompatibiln krve pro vmnnou transfuzi). Dle, nen-li kdispozici vsledek vyaetYen protiltek u matky a zroveH nelze prokzat protiltky vsru/plazm novorozence. VpYpad suspektn reakce proti antigenu snzkou frekvenc vskytu je vhodn testovn elutu serytrocyty otce (viz vae) (23). Eluce nen nutn, pokud je jednozna n identifikovna protiltka u matky (23). U AB0 HON nen provdn elu nho testu pYnosn, proto~e vyaetYen imunnch protiltek anti-A, anti-B tYdy IgG je dostate n (viz n~e) (23, 87). Metody a diagnostika Vlastn eluce se mo~e povdt roznmi metodami (kysel eluce, tepeln eluce). Specifita protiltky velutu se ur uje pomoc panelu diagnostickch erytrocyto metodou LISS-NAT. 5.2.6 VyaetYen imunnch protiltek anti-A, -B (tYdy IgG) Provd se u suspektnho AB0 HON (23). Metody a diagnostika Pou~vaj se diagnostick erytrocyty krevn skupiny A1, B, jako kontroln erytrocyty krevn skupiny 0 (23). Za vhodnou se pova~uje metoda LISS-NAT (napY. sloupcov aglutinace) (23). Doporu en 18. VyaetYen imunnch protiltek anti-A, -B tYdy IgG u novorozence patY mezi zkladn vyaetYen pYi podezYen na AB0 HON (roveH dokazo IV, stupeH doporu en C). 5.2.8 Test kompatibility VpYpad potYeby transfuze erytrocyto i vmnn transfuze modifikovan pln krve se provd test kompatibility pYednostn se srem/plazmou matky, nen-li kdispozici, pak lze pou~t krevn vzorek novorozence (23). Literatura Masopust J, et al. Vskyt t~kho hemolytickho onemocnn plodu/novorozence v R vletech 2005-2007. Transf Hemat dnes 2008; S2: 117 (abstrakt). Van Dijk BA, Hirasing RA, Overbeeke MA. Hemolytic disease of the newborn and irregular blood group antibodies in the Netherlands: prevalence and morbidity. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1465-1469. Avent ND, Finning KM, Martin PG, Soothill PW. Prenatal determination of fetal blood group status. Vox Sang 2000; 78 (Suppl. 2): 155-162. De Silva M. New guidelines for pre and perinatal immunohaematology. ISBT 2003; Istanbul; S109-111. Klein HG, Anstee DJ. Haemolytic disease of the fetus and newborn. In Mollisons blood transfusion in clinical medicine. Blackwell Publishing 2005, 11th edition, p. 496-545. Gooch A, Parker J, Wray J, Qureshi H. Guideline for blood grouping and antibody testing in pregnancy. British Committee for Standards in Haematology, 2006. www.bcshguidelines.com Joy SD, Rossi KQ, Krugh D, OShaughnessy RW. Management of pregnancies complicated by anti-E isoimmunization. Obstet Gynecol 2005; 105: 24-28. Judd WJ, Luban NLC, Ness PM, et al. Prenatal and perinatal immunohematology: recommendations for serologic management of the fetus, newborn infant, and obstetric patient. Transfusion 1990; 30: 175-183. Whittle MJ. Rhesus haemolytic disease. Archives of Disease in Childhood 1992; 67: 65-68. Duguid JK, Bromilow IM, Entwistle GD, Wilkinson R. Haemolytic disease of the newborn due to anti-M. Vox Sang 1995; 68: 195-196. De Young-Owens A, Kennedy M, Rose RL, Boyle J, OShoughnessy R. Anti-M isoimmunization: management and outcome at the Ohio State University from 1969-1995. Obstet Gynecol 1997; 90: 962-966. Goodrick MJ, Hadley AG, Poole G. Haemolytic disease of the fetus and newborn due to anti-Fya and the potential clinical value of Duffy genotyping in pregnancies at risk. Transfus Med 1997; 7: 301-304. Moise KJ. Non-anti-D antibodies in red cell alloimmunisation. Europ J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2000; 92: 75-81. Moran P, Robson SC, Reid MM. Anti-E in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1436-1438. Wagner T, Resch B, Legler TJ, et al. Severe HDN due to anti-Ce that required exchange transfusion. Transfusion 2000; 40: 571-574. Kim WD, Lee YH. A fatal case of severe haemolytic disease of newborn associated with anti-Jk(b). J Korean Med Sci 2006; 21: 151-154. May-Wewers J, Kaiser JR, Mooore EK, Blackall DP. Severe neonatal hemolysis due to a maternal antibody to the low-frequency antigen C(w). Am J Perinatol 2006; 23: 213-217. Huber AR, Leonard GT, Driggers RW, Learn SB, Gilstad CW. Case report: moderate hemolytic disease of the newborn due to anti-G. Immunohematol 2006; 22: 166-170. Martinez S, Luna I, Arriaga F, et al. Foetus fatal haemolytic disease by anti-Jkb, a case report. Vox Sang 2007; 93(Suppl. 1): 8. Hall AR, Mason RP, Mallaband A. Survey of significant antibodies found in enzyme screen positive but antiglobulin test negative antenatal referrals. Transfus Med 1997; 7(Suppl. 1): 23. Clark D, Greiss MA, Urbaniak SJ. A prospective study of routine antenatal enzyme antibody screening demonstrates lack of clinical value in predicting haemolytic disease of the newborn. Br J Haem 1999; 106: 824-826. Hundri -Haspl Z, Jurakovi -Loncar N, Grgicevi  D. Evaluation of the enzyme test for detection of clinically significant red blood cell antibodies during pregnancy. Acta Med Croatica 1999; 53: 125-128. Judd WJ. Practice guidelines for prenatal and perinatal immunohematology, revisited. Transfusion 2001; 41: 1445-1452. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for compatibility procedures on blood transfusion laboratories. Transfus Med 2004; 14: 59-73. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Council of Europe Publishing 2007, 14th edition. Howard, H., Martlew, V., McFaden, I., Clarke, C., Duguid, J., Bromilow,I., Eggington, J. (1998) Consequences for fetus and neonate of maternal red cell allo-immunisation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 78 F62-F66. Thompson S, Eggington J, Dodd A, Qureshi R, Turner E. Late developing red cell antibodies in pregnancy. Transfus Med 2003; 13 (supp): 8-9. Poole G. Evaluation of six systems for the detection of red cell antibodies. Medical Devices Agency Report, HMSO 1996. Pereira L, Jenkins TM, Berghella V. Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1002-1006. Van Dongen H, Klumper FJ, Sikkel E, Vandenbussche FP, Oepkes D. Non-invasive tests to predict fetal anemmia in Kell-alloimmunized pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 341-345. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006; 355: 156-164. Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 600-611. Bowman JM, Pollock JM, Manning FA, Harman CR. Severe anti-C hemolytic disease of the newborn. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1239-43. Spinnato JA. Hemolytic disease of the fetus: a plea for restraint. Obstet Gynecol 1992; 5: 873-877. Masopust J. Hemolytick nemoc novorozenco  vznam kritickho titru antierytrocytrnch protiltek. Neonat listy 1998; 18-21. Hackney DN, Knudtson EJ, Rossi KQ, Krugh D, OShaughnessy RW. Management of pregnancies complicated by anti-c isoimmunization. Obstet Gynecol 2004; 103: 24-30. Frey-Wettstein M, Katzorke S. IgG blood group antibody titers: comparison of tube test and gel test. Satellite Symposium  5 years of experience with the original gel system during ISBT meeting, Amsterdam 1994; 8-13. Novaretti MCZ, Peres Navarro S, Leao Bonifacio S, Dorhliac-Llacer PE, de Alencar Fischer Chamone D. Comparison of gel test and tube test technique for isoagglutininstitration. Vox Sang 2007; 93(Suppl. 1): 188-189. Turgeon ML. Fundamentals of immunohematology: Theory and technique. Lea and Febiger, Philadelphia 1989, s.322-343. Poneuch A, Hrubiako M, Michali kov J. Hemolytick choroba novorozencov. 1. Vydn Martin, Osveta 1970. Masopust J, et al. Vskyt t~kho hemolytickho onemocnn plodu/novorozence v R vletech 2005-2007. Transf Hemat dnes 2008; S2: 117 (abstrakt). Fung K, Eason E, Crane J, et al. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(9): 765-773. National Institut for Biological Standards and Control. The British standard for anti-D (Rho) antibodies. Human and working reference preparation for quantitation of anti-c using AutoAnalyser, anti-c 84/628. Blanche Lane, South Mimms, Potters Bar, Hertfordshire EN6 3QG UK. 2003. Shirey RS, Mirabella DC, Lumadue JA, Ness PM. Differentiation of anti-D and  G: clinical relevance in alloimmunized pregnancies. Transfusion 1997; 37: 493-496. Maley M, Babb R, Chapman CE, Fitzgerald J, Cavanagh G. Identification and qauntification of anti-D, -C and  G in alloimmunized pregnant women. Transf Med 2001; 11: 443-446. Eklund J, Hermann M, Kjellman H, Pohja P. Turnover rate of anti-D IgG injected during pregnancy. BMJ 1982; 284: 854-855. Klein HG, Anstee DJ. Immunology of red cells. In Mollisons blood transfusion in clinical medicine. Blackwell Publishing 2005, 11th edition, p. 48-113. Reece EA, Copel JA, Scioscia AL, Grannum PAT, DeGennaro N and Hobbins JC. Diagnostic fetal umbilical blood sampling in the management of isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1057-1062. Lubenko A, Contreras M. The incidence of hemolytic disease of the newborn attributable to anti-Wra. Letter to the editor. Transfusion 1992; 32: 87-88. International forum. Current status of immunoprophylaxis with anti-D immunoglobulin. Vox Sang 2003; 85: 328-337. Eder AF. Update on HDFN: new information on long-standing controversies. Immunohematol 2006; 22: 188-195. Daniels G. Rh blood group system. In: Daniels G. Human blood groups. 2nd edition, Blackwell Science 2002; 195-274. Ku[nierz-Alejska G, Bochenek S. Haemolytic disease of the newborn due to anti-Dia and incidence of the Dia antigen in Poland. Vox Sang 1992; 62: 124-126. Weiner CP. Use of cordocentesis in fetal hemolytic disease and autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1126-1128. McGregor SN, Silver RK, Sholl JS. Enhanced sensitisation after cordocentesis in a rhesus-isoimmunized pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 382-383. Weiner CP, Okamura K. Diagnostic fetal blood sampling-technique related looses. Fetal Diagn Ther 1996; 11: 169-175. Klein HG, Anstee DJ. The Rh blood group system (and Lw). In Mollisons blood transfusion in clinical medicine. Blackwell Publishing 2005, 11th edition, p. 163-208. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes SL, Grant SS, Widness JA. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis. I. Prediction of fetal anemia. Am Obstet Gynecol 1991; 165: 546-53. Colin Y. RHD fetal genotyping as a routine tool in the prevention of the haemolytic disease of the newborn. The French experience. XVIIth ISBT Regional Congress, Madrid 23.-27.June 2007; 5A-S23-3. Minon JM, Schaaps JP, Senterre JM, Foidart JM. Routine clinical practice of fetal RhD phenotyping using maternal plasma in Belgium: a four-year experience. Vox Sang 2007; 93 (Suppl. 1): 53. Rouillac  Le Sciellour C. Recent developments in non-invasive fetal RhD genotyping. Vox Sang 2007; 93 (Suppl. 1): 206. Daniels G, Finning KM, Martin PG, Soothill PW. Fetal blood group genotyping from DNA from maternal plasma: an important advance in the management and prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang 2004; 87: 225-232. Hromadnkov I, Vechetov L, Vesel K, Beneaov B, Doucha J, Linhartov E, Vlk R, Kulovan E. Neinvazivn RHD genotypizace plodu na DNA izolovan zperifern krve RhD negativnch thotnch ~en. Trans Hemat Dnes 2003; 9: 152-158. Hromadnkov I, Beneaov B, Vechetov L, et al. Neinvazivn RHD, RHC a RHE genotypizace plodu zperifern krve RhD negativnch thotnch ~en, Trans Hemat Dnes 2004; 10: 13-18. Hromadnkov I, Vesel K, Beneaov B, et al. Prvn zkuaenosti s neinvazivn RH genotypizac plodu zperifern krve u aloimunizovanch thotenstv, Trans Hemat Dnes 2005; 11: 17-20. Hromadnkov I, Doucha J, Beneaov B, et al. Neinvazivn RHc genotypizace plodu zperifern krve thotnch ~en. Trans Hemat Dnes 2005; 11: 14-16. Pollock JM, Bowman JM. Anti-Rh(D) subclasses and severity of Rh hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1990; 59: 176-179. Brecher ME, et al. Technical manual. 14th edition, Bethesda, AABB 2002. Christiansen MC, Maniecki MB, Srensen BS, Nielsen KM, Grunnet N, Riisom K. Non-invasive foetal RhD determination in gestation week 15 and 25. Vox Sang 2007; 93 (Suppl. 1): 203. Avent ND. Antenatal Genotyping of the Blood Groups of the Fetus. Vox Sang 1998; 74 (Suppl. 2): 365-374. Chan FY, Cowley NM, Wolter L, Stone M, Carmody F, Saul A, Hyland CA. Prenatal RHD gene determination and dosage analysis by PCR: clinical evaluation. Prenat Diagn 2001; 21(4): 321-326. Cotorruelo C, Biondi C, Garcia Borras S, Di Monaco R, Racca A. Early detection of RhD status in pregnancies at risk of hemolytic disease of the newborn. Clin Exp Med 2002; 2: 77-81. Flegel WA, Wagner FF. Molecular Biology of partial D and weak D: Implications for Blood Bank Practise. Clin Lab 2002; 48: 53-59. Minon JM, Schaaps JP, Retz MC, Dricot JF, Foidart JM, Senterre JM. Prenatal determination of fetal RHD in maternal plasma: two-years experience of routine clinical use. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 448-453. Grootkerk-Tax MG, Soussan AA, de Haas M, Maaskant-van Wijk PA, van der Schoot CE. Evaluation of prenatal RHD typing strategies on cell-free fetal DNA from maternal plasma. Transfusion 2006; 46: 2142-2148. Legler J, Damme S, Mller S. The German feasibility study on non-invasive determination of the fetal D-status from maternal plasma for decision making on Rh-prophylaxis. Vox Sang 2007; 93 (Suppl. 1): 53. Singleton BK, Green CA, Avent ND. The presence of an RhD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a nonsense mutation in Africans with the RhD-negative blood group phenotype. Blood 2000; 95: 12-18. Legler TJ, Lynen R, Maas JH, Pindur G, Kulenkampff D, Suren A, Osmers R, Kohler M. Prediction of fetal RhD and Rh CcEe phenotype from maternal plasma with real-time polymerase chain reaction. Transfus Apheresis Sci 2002; 27:217-223. Finning K. Fetal genotyping beyond the Rh(D) antigen. XVIIth Regional Congress, Europe, ISBT, Madrid 2007 June 23-27. Randen I, Hauge R, Kjeldsen-Kragh J, Fagerhol MK. Prenatal genotyping of RhD a SRY using maternal blood. Vox Sang 2003; 85: 300-306. Maugard CM, Chikh NC, Bouix OB, Coste JC, Aznar RA. Prenatal RhD genotyping using maternal plasma: it is time for automation and tracebility. Vox Sang 2007; 93 (Suppl. 1): 204-205. Chan KCA, Ding CH, Gerovassili A, et al. Hypermethylated RASSFIA in maternal plasma: a universal fetal DNA marker that improves the reliability of noninvasive prenatal diagnosis. Clin Chem 2006; 52: 2211-2218. Tong YK, Chiu RW, Leung TY, et al. Detection of restriction enzyme-digested target DNA by PCR amplification using a stem-loop primer: application to the detection of hypomethylated fetal DNA in maternal plasma. Clin Chem 2007; 53(11): 1906-14. Maayan-Metzger A, Schwartz T, Sulkes J, Merlob P. Maternal anti-D prophylaxis during pregnancy does not cause neonatal haemolysis. Arch Dis in Child Fetal Neonatal 2001; 84: F60-F62. Heddle NM, Wentworth P, Anderson DR, Emmerson D, Kelton JG, Blajchamn MA. Three examples of Rh haemolytic disease of the newborn with a negative direct antiglobulin test. Transfus Med 1995; 5: 113-116. Dinesh D. Review of positive direct antiglobulin tests found on cord blood sampling. J Paediatr Child Health 2005; 41: 504-507. Whyte J, Graham H. Prediction of the severity of AB0 haemolytic disease of the newborn by cord blood tests. Acta Paediatr Scand 1981; 70: 217-222. rovn dokazu a stupn doporu en pou~van ve smrnicch (guidelines) a principech medicny zalo~en na dokazech (evidence based medicine). roveH dokazu a jej definiceIaDokaz je zskn zmetaanalzy randomizovanch studi.IbDokaz je zskn zvsledku alespoH jedn randomizovan studie.IIaDokaz je zskn alespoH zjedn dobYe formulovan, ale nerandomizovan klinick studie, v etn studi II. fze a takzvanch  case control study .IIbDokaz je zskn alespoH zjedn, dobYe formulovan experimentln studie, ale i studi zalo~ench na pouhm pozorovn.IIIDokaz je zskn zdobYe formulovan, neexperimentln popisn studie. Do tto kategorie jsou zahrnuty tak dokazy zskan zmetaanalz a z jednotlivch randomizovanch studi, kter vaak byly zveYejnny pouze formou abstraktu a nikoliv jako publikace  in extenso .IVDokazy zalo~en na mnn skupiny experto a / nebo na klinick zkuaenosti respektovanch autorit.Stupn doporu en a jejich definiceADoporu en zalo~eno alespoH na jedn randomizovan klinick studii, tedy zalo~en na dokazu typu Ia nebo Ib.BDoporu en je zalo~eno na dobYe veden studii, kter vaak nem charakter randomizovan studie zkoumajc pYedmt doporu en. Doporu en je tedy zalo~ena na dokazu typu IIa, IIb, IIICDoporu en zalo~en na mnn kolektivu experto, tedy na zkladn dokazu typu IV. Nzvoslov, zkratky Dg. = diagnostick, -, - Dw = D-weak = slab antigen D HFA = High Frequency Antigen (antigen svysokou frekvenc vskytu) HON = hemolytick onemocnn novorozence/plodu IUT = intrauterinn transfuze LISS = roztok o nzk iontov sle NAT = nepYm antiglobulinov test NS = nen specifikovno SlAgl = test sloupcov aglutinace Zk = zkumavkov test Imunohematologick testovn vthotenstv a po porodu      Imunohematologick vyaetYen vthotenstv a po porodu verze 100615 PAGE  PAGE 1 Imunohematologick vyaetYen vthotenstv a po porodu verze 100615 PAGE  PAGE 5 D-poz. Ab neg. }dn dala testy PYed profylaktickm podnm Ig anti-D Titrovn Ab 2 tdny AB0 + D + PAT + imunn anti-A, -B Susp. AB0 HON Titrovn Ab 4 tdny Identifikace Ab 4 tdny Jin klinicky vznamn Ab Vznamn Ab Susp. HON Partner Ag-poz. Partner Ag-neg. Anti-D Anti-K, -c, -E Klinicky nevznamn Ab D-poz. Ab poz. D-neg. Ab poz. D-neg. Ab neg. 28. tden (26.-30. tden) 12. tden (10.-16. tden) Identifikace + titrovn Ab Genotypovn plodu (K) Genotypovn plodu (D, c, E) AB0 + D + PAT Ag D POROD novorozenec AB0 + D + screening Ab. Identifikace + titrovn klinicky vznamnch Ab. PYed profylaktickm podnm Ig anti-D 15.-18. tden Testovat Ab 4 tdny 20. tden Partner Ag-poz. Partner Ag-neg. Anti-D Anti-K, -c, -E Jin klinicky vznamn Ab AB0 + D + Screening Ab &d)*,,/ 3445p5 9<>?:BCC|G~GG$dh-DM a$gdE$dha$dh-DM gd-dhdhx $dh7$8$H$a$ dh7$8$H$<<?CCCCCCDFFF(G*G,G.GzG|G~GGH|II.KLLLNNOOOOOOOPPFQdQSS*S,Sв혔wlh`56H*\]h`56>*B*\]ph hhkhh;hhkH*hhk h;hhk h`H*h h`\] h`>*h`56CJ\]aJht?56\] h`aJh`56\]h`56>*\] jh`h h`hh`h`B*hph*G|II.KLN4NOOPFQdQzS|SS\U$dha$dh-D`M gddh-DM gdE$dh-DM a$gdEdh dh-D`M gddhgd4dhgd4dh-D`M gd dh,SxSzS|SS T TTTTT*T,T>TBTDTZT^T`TTT\UlUWYY*[T[[[[\\\\\ŽŽ̰ytndZdh4B*aJphh`B*aJph h`aJ h`>* h`>*h,h`56B*\]fHphq h`56B*\]phh`5B*\phh`5>*B*\phh`6H*] h`6]h`h`6>*B*]phh`6B*]phh`56CJ\]aJh`56\]#\UWY*[T[\^aceffghjlll$dh-DM a$gdE $]^a$dh $ p#dha$dhdh-DM gd4dhx$dha$$dha$\\\^^ __"_$___``>`@`aaaaFbHbbbbbbbbbccccccc e edeleeeffhphxxxs h`hh`6\]hh`>*\hh`B*ph h`\h h`6\h`6\] h4\ h`>*\h`6>*\ h`\h`B*ph h`6]h`6>*] h`>* h`B*fHphq h`B*phh` h`aJ-phvhijjjjjj.k4k:kDkkkl lllllooHpJpLpNpPppppqrsĽyoha\\ h`h h`6h h`\hh`5CJ\hhhk5\]hh`5\]hh`6B*CJ]aJphht?6B*]phh`6B*]phh`56>*\] hhk5\ h`5\ h`56h`56] h`5h`B*aJnH phtH h`B*phh` h`6]!lJpLpNpPppppqrLsstwyy$dhx-D`M a$gd $dhxa$dhdhxdhx-D`M gddhx-DM gd-dh-DM Դgd-dh$dh-DM a$gdEstuwwyyz8{T|V|||}~~ 26j4΂Ђ҂؇҈hƿ󴩞|unjnh;& h;hz9c h`6h h`>*h`56B*\]phh`6B*CJ]aJphht?6B*]phh`6B*]phh`56>*\] h4h; h4hz9chz9c h`\ h`5\ h`6]h`B*hph h`hh`h`6]h'yz8{}$~~~8j4Ђ҂dhx-D`M gddh-DM gd-$dh-DM a$gdE$dh-DM a$gdEdhdhdh$dhx-D`M a$gd$dha$؇$D2Ԓtęڙ p#$dha$dhdhdhx-D`M gd$dh-DM a$gdEdhgd4dhgd4 $ p#dha$hjprЊҊԊ֊"$D24LPrtʒΒҒԒ68:<rtڙL۵שששןשחی۵ח׀ h`5\ h`hh`56H*\]h`B*phh`6B*ph h`H* h`6hh`56CJ\]aJhz9cht?56hz9ch`56h`h`56\]h`56>*\] h;hz9ch;hz9cH*.Nv@`v4R̩"֯dhxdh-D`M gddh-DM gdE$dh-DM a$gdE$dha$dhdhdhdhx-D`M gd$dh-DM a$gdhkLN4RHPTV`̩̭έЭҭحڭܭʮ̮ήЮXlȯʱ0&ʽ䛔ߏߏߏߔzʳrh`6]h h`H*h`fHq hu% hu%h h`6]h`56CJ\]aJhz9cht?56hz9ch`56hz9ch`56\]h`56\]h`56>*\] h`hh` h`6h hhkh`56CJ\]aJ,֯vʱh.0"&ظڸܸ޸dh-D`M gddh-DM gdE$dh-DM a$gdEdhdh-D`M gd $dhxa$dhdh$dha$&ظڸ,.FHlfh|.n~zVb26JVڹڦڝڹڔ”ڝڈ}ڹڝڝڹڝڝhhmH sH hh\mH sH h`\mHsHh`\mH sH h`hmH sH h`aJmH sH h`H*mH sH h`mHsHh`fHmH q sH h`mH sH h`CJaJmH sH h`B*phh` h`h1޸¼Hj.hnzB$ & Fdh7$8$H$a$ $ & Fdha$$ & Fdh7$8$H$a$gddhdhBVJZR^&$fTHz $ & Fdha$$ & Fdh7$8$H$a$(ZnRd^v&:$<f8BDHJTV$RTdJNz0Z¶ڢh`mHsHh`EHhmH sH h`H*mH sH h`CJaJmH sH h`h hh`hhmH sH h`hmH sH h`\hmH sH h`mH sH h`\mH sH :z0F.vf    | L*,$ & Fdh7$8$H$a$ $ & Fdha$&46JLvzrv,F\.BXFJv8RȽȽȴh` h`\h`B*aJphh`6]mH sH h`mHsHh`\hmHsHh`hmHsHh`EHhmH sH h`hmH sH h`\hmH sH h`H*mH sH h`\mH sH h`mH sH h`\mHsH1$*0V     N      : 6 |  LZx*<V,@r  (rм} h`aJ h`aJ h`\aJh`mHsHh`\mHsHh`aJmH sH h`\mH sH h`mH sH h`H*hmH sH h`hmHsHh`hmH sH h`\hmH sH  h`6\ h`6 h`\h` h`6].,r r~z!"$%&&&&&&&&&&&&$dha$dh$ & Fdh7$8$H$a$ $ & Fdha$rtr|~x!z!!"#$$%%&&&&J'^''**R*N-h-111wmwmwf h4h;&h`6B*phh`B*phh`56B*\phh`5B*\phh`B*mH phsH h`hmH sH h`\hmH sH h` h`\h`aJmH sH h`CJaJmH sH h`mHsHh`\mHsHh`\mH sH h`mH sH hmH sH '&&&&&&&&&&&'',(.(4((\kd9H$$IfF#G$ t04 Fa$If$a$$dha$(((&)$IfokdH$$IfF0X# t04 Fa&)()0)T*$IfokdoI$$IfF0X# t04 FaT*V*^*N+$IfokdJ$$IfF0X# t04 FaN+P+X+j-$IfokdJ$$IfF0X# t04 Faj-l-r-6.$IfokdaK$$IfF0X# t04 Fa6.8....,\kdL$$IfF#G$ t04 Fa$IfokdL$$IfF0X# t04 Fa.`/b/f/0okd=M$$IfF0X# t04 Fa$If000~1$IfokdM$$IfF0X# t04 Fa~1111111 223@333{ytotttttttdhdh$hdh7$8$H$^h`a$okdN$$IfF0X# t04 Fa 1111333h4n4p444555555555555&6*6,6.626466686D6F6H6L6N6Z6\6^6`6b6f66666wh\h(0JmHnHu h`0Jjh`0JU hu%CJ] h\h(CJ] h0XCJ] h-CJ] h`CJ]hjhUh`mHsHjhCR1CJUmHnHu hCR15\hCR1h{hCT h4h;& h`H*h`h;&.33@4j4l4n4p44555555555554666H6J6L6h]h&`#$$a$$dha$gdCR1gdCR1dhdhgd;&L6b6d6f66677 7 7"7$7&747D7F7j7l7n777772848$a$gdCR1$a$gdCR1gdCR1$a$gdCR1h]h&`#$66666777 7 77777 7$7&7D7F7j7l7n777772848P8R888888899>9@9`9b9p9r99rrrhCR1hCR1CJOJQJaJhCR1hCR1CJOJQJaJhAphCR15CJOJQJaJhAp5CJOJQJaJhCR1hCR15CJOJQJaJhCR1hCR15CJOJQJ\hh\h(0JmHnHu h`0Jjh`0JUh` h`CJ] hu%CJ],48P8R8888888999>9@9`9b9p9r999999999::$a$gdCR1$a$gdCR1gdCR1999999:: :":V:X:::::::2;4;P;R;\;^;;;D<F<<<<<<<<<==8=:=H=J=h=j=======h`mHsHhf%hCR1hCR1OJQJhCR1hCR1CJOJQJaJhCR15CJOJQJ\hCR1hCR15CJOJQJaJhCR1hCR16CJOJQJaJhCR15CJOJQJ\hCR1hCR1CJOJQJhCR11:: :":6:V:X:l:::::::2;4;P;R;\;^;j;;;;D<F<<gdCR1gdCR1gdCR1$a$gdCR1<<<<<<<<==8=:=H=J=h=j=======$dha$gdCR1$a$gdCR1$a$gdCR1,1h. A!"#$% ,1h. A!"#$% $$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F0(6555z5 44 Fa*$$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F40(6+555z5 44 Fa*f4$$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F40(6+555z5 44 Fa*f4$$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F40(6+555z5 44 Fa*f4$$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F40(6+555z5 44 Fa*f4$$If*!vh555z5 #v#v#vz#v :V F40(6+555z5 44 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F0(6555 544 Fa*$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6++555 544 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6++555 544 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6++555 544 Fa*f4D$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F4 (0(6++555 544 Fa*f4p(ytg$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6++555 544 Fa*f4$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F0(5855 5d44 Fa*$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F40(+5855 5d44 Fa*f4$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F40(+5855 5d44 Fa*f4$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F40(+5855 5d44 Fa*f4$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F40(+5855 5d44 Fa*f4$$If*!vh5855 5d#v8#v#v #vd:V F40(+5855 5d44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F0(6555@ 5H44 Fa*$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6+++555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6+++555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6+555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6++555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6++555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6+555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555@ 5H#v#v#v@ #vH:V F40(6+555@ 5H44 Fa*f4$$If*!vh555#v#v#v:V F0(655544 Fa*$$If*!vh555#v#v#v:V F40(655544 Fa*f4$$If*!vh555#v#v#v:V F40(6+55544 Fa*f4$$If*!vh555#v#v#v:V F40(6+55544 Fa*f4$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F0(655T5544 Fa*$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F40(6+++55T5544 Fa*f4$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F40(6+++55T5544 Fa*f4$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F40(6+55T5544 Fa*f4$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F40(6++55T5544 Fa*f4$$If*!vh55T55#v#vT#v#v:V F40(6++55T5544 Fa*f4$$If*!vh555p5 5$ #v#v#vp#v #v$ :V F0(6555p5 5$ 44 Fa*$$If*!vh555p5 5$ #v#v#vp#v #v$ :V F40(6555p5 5$ / 44 Fa*f4$$If*!vh555p5 5$ #v#v#vp#v #v$ :V F40(6+++555p5 5$ 44 Fa*f4$$If*!vh555p5 5$ #v#v#vp#v #v$ :V F40(6+++555p5 5$ 44 Fa*f4$$If*!vh555p5 5$ #v#v#vp#v #v$ :V F40(6+++555p5 5$ 44 Fa*f4$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F0(585T55 44 Fa*$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F40(+585T55 44 Fa*f4pyt;$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F40(+585T55 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F40(585T55 44 Fa*f4$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F40(585T55 44 Fa*f4$$If*!vh585T55 #v8#vT#v#v :V F40(585T55 44 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F0(6555 544 Fa*$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6555 544 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6555 544 Fa*f4$$If*!vh555 5#v#v#v #v:V F40(6555 544 Fa*f4$$If*!vh5(#v(:V F40(65(44 Fa*f4$$If*!vh5(#v(:V F40(65(44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F0(65p553 5 44 Fa*$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(6+++5p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(6+++5p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(65p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(6+5p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(6+5p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5p553 5 #vp#v#v3 #v :V F40(6+5p553 5 44 Fa*f4$$If*!vh5@53 5 #v@#v3 #v :V F40(65@53 5 44 Fa*f4$$If*!vh5@53 5 #v@#v3 #v :V F40(65@53 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F0`'65 55 5 44 Fa*$$If*!vh5`'#v`':V F40`'65`'44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'65 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6++5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6++5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F0`'65 55 5 44 Fa*ytVf $$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6++5 55 5 44 Fa*f4pyt4$$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6++5 55 5 44 Fa*f4ytVf $$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4ytVf $$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4ytVf $$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4ytVf $$If*!vh5 55 5 #v #v#v #v :V F40`'6+5 55 5 44 Fa*f4ytVf $$If!vh5G$#vG$:V F t05G$44 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh5G$#vG$:V F t05G$44 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa$$If!vh55#v#v:V F t05544 Fa^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormlnCJ_HaJmHsHtH8@8 Nadpis 1$@&5\>@> Nadpis 2$@& 56\]<@< Nadpis 3$@& 5>*\B@B Nadpis 4$@&5B*\phB@B Nadpis 5$$x@&a$>*hH@H Nadpis 6$p@&^p`5\>> Nadpis 7$$@&a$5\6@6 Nadpis 8$@&>*< @< Nadpis 9 $@& 6>*]JA`J Standardn psmo odstavce^i@^ 0Normln tabulka :V 44 la 0k 0 0 Bez seznamu <B@<  Zkladn text$a$`C@` Zkladn text odsazenL^`LCJaJ\R@\ Zkladn text odsazen 2 ^CJaJdS"d Zkladn text odsazen 3p^p`CJaJDP@2D Zkladn text 2$a$hJQ@BJ Zkladn text 3$a$ B*ph6@R6 Zhlav  p#4 @b4 Zpat  p#2)@q2  slo strnkyHUH Hypertextov odkaz >*B*phVT@V  Text v bloku7dh]7^ 5aJtH BVB Sledovan odkaz >*B* phHH  Text bublinyCJOJQJ^JaJD>@D Nzev$dxa$5CJ\aJ66 Nzev Char 5CJ\ZOZ z9cZkladn text 21$dx*$7$a$aJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK! 'atheme/theme/theme1.xmlYOo5#MvlMHFmQxd{ G$$DA Q NPH <3I*=?{._3O cy$11V*…@Zmy!4Pc GSt}<>r=l%@'ٲ-/_|W(9]&>fm`H(1,Ly kjc֖/[- O ~uioLz^W/}R;9>֚/_tLKԀccR[n/:xYvYp1͡CzsY _J-P Eic[os3h4%cCHwq<k&xҌܐ懤/h{){Oûxx,!g&Ng|׃Пzvj,_)4g 2|Hc"5rvy 8ۊaiyzJ`ͥ~OE;ZR|grxns:\TZaK*y8IjbRb_ŻǿI 3KGnD1wNIBs| nQuK>VEL+M2#'f6i ~V vl}u8zH *ܠ#,@Dh_Bv*pLcF8r *"u-'Ue{hr׿nIC 77%M%|>mV(oivc@M*M,a0ך")NNiYmwpf \OU4p MvDB%JШ+{҇Vd_iTf8]WR3/=,)''KAk5qp8KaM d̛\17 p]a>SR! 3K4'+bz^ H )V 5)kxL|UvviDξfO(8@#6ܯC S ܧik)8gIW28;Y3M2x[FbRT)LmR=ýHkBEPQ/y0da nAsIk8]"Aa?R dʒճ˒d!Q%qej}†.C&Y0g4 uS7{́ Ju44 +vU,޲"zbf5fKpƭV9pyahRAT~BmEA` Adm0iRִY뤭o|[KvEssr #Kd &6N^n~/ "=U 8L>?M0I=,+SRE  $32<:5%'1#"P#Kd &6N^n~/ "=UX  !"#$   . S^kkkkD$(-DYlЉ^ؽ"b&<,S\phshL&r169=  _ !d!(%()+,J.//1835"8R89;;;<<<>?ABlGIvJJLMM"NPPQxRSNSSxTYZ[[\^`nabb8defhPi6jBjtjl>mnnqvr:s0ttuHvvxz{H|^||~v€6@vJʉ8d> P&G\Uly֯޸Bz,&(&)T*N+j-6..0~13L648:<=   SZ^eg! !4!!t8WX@7WW6(  \B  S D"?>  c R.@`TU`TU#" `?4   c R%.@`TAU`TAU"?U %B  c RD.@`T`T"?TB  c RD.@TT"?B  s xDN@ %<`T`T<%"?B  s xDN@ %<`T`T<%"?/B   s xDN@ %<`T`T<%"?0B   s xDN@ %<`T`T<%"?.B   C v ^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("? B   C v ^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?2 B   C v ^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?1 B  C v^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?- B  s DV@ CPF`T`TKPFC"?+B @ s D^@ \\,;HKmK`TL`TU`TQK8@8*\"?  c R̙.`jj`TT`TTj"? B  s D^@ @8 A`T`T`TXMB@8"?,B  s DV@ LL6@8K`TU`T|VXMND;@8L"?  C F$.``TAU`TAU"?S $  c R.``TAU`TAU"?5 B @ s xDN@ RHRHXMaUaUYNRH"?RB  s D^@ x%@8XMC`TK`TY`TYPFXM:0*%,"?QB @ s D^@ x%@8XMC`TK`TY`TYPFXM:0*%,"?P  C F#.``TAU`TAU"?O #  C F".``TAU`TAU"?N "B  s DV@ iO=P`T`TQ=PiO"?AB  s xDN@ GM`T`TMG"?GB @ s D^@ >H?KH?OD`TK`TW`T"VHK<n(%>"?MB  s Df@ 81@83DC`TO`TY`Th[KO A<@8 ,"?LB  C v ^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?J  B   s D^@ >H?KH?OD`TK`TW`T"VHK<n(%>"?8B ! s DV@ CPF`T`TKPFC"?F " c R".``TU`TU"?I  # c R#.@`TAU`TAU"?H  $ c R$.@`TU`TU"?3  % c R%.@`TT`TT"?@ B & s xDN@ I@UJ`T`TUJI@"? ' c R'̙.`jj`TT`TTj"?B B ( s D^@ @8 A`T`T`TXMB@8"?EB )@ s xDN@ |-@80*I81`TPF`Th[`TW@8|"? B * s D^@ | %-KI`TXM`Th[`Th[HXM:-%|"?B + C v +^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?"  B , C v ,^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?!  B - s DV@ KL`T`TOLK"?#B . s xDN@ RHRHXMaUaUYNRH"?B / s pDF@ >2@8=`TH?`TW`TK@8F>"?$ 0 c R0.@`TAU`TAU"?  1 c R1.``TU`TU"?D  2 ^2.``TAU`TAU"?:  3 ^3.``TAU`TAU"?9 B 4@ c RD.@YY"?C 5 c R5.@`TU`TU"?= \B 6 S D"?\B 7 S D"?  8 c R8.`jj`TT`TTj"? \B 9 S D"?  : c R:.`jj`TT`TTj"?< \B ; S D"?? < c R<.`jj`TT`TTj"?;  = C F =.`jj`TT`TTj"?   > c R>.`jj`TT`TTj"?  ? C F?.`jj`TT`TTj"? \B @ S D"?\B A S D"?B B s xDN@ 0*||0*;WWH?0*"?7B C s D^@ @8 A`T`T`TXMB@8"?6\B D S D"? E C FE.``TAU`TAU"?* B F s DV@ CPF`T`TKPFC"?)\B G S D"?&\B H S D"?% I C F I.``TAU`TAU"?  J J # "?J K # "? L c RL.@`TAU`TAU"?  M c RM.@`TAU`TAU"? B N s xDN@ RHRHXMaUaUYNRH"?J O # "? B P C v!P^@ n(%0*.n(`T+`TH@8Pd2AU0*+n("?K !VB Q C D"?  R C FR.``TAU`TAU"?(  S C F S.``TAU`TAU"?'  VB T@ C D"? V U C "?V V C "?V W C "?B S  ?oJKOUVWHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~W $t& !b ! V $tDR~ tU  $t^^^& h&^ 8^1.49 $ ^1t7 ^  tT&!&tO!&!*tQ&&tJ <  J d 6~ t RL +8&-N.<.@ 2 z3t>#z3!5A1z3t?/<1M<-# 00<C(#*J`+,tK`+,tI,/.v*<v*=\ /2*1'()1'(,C({,+ C(!{,- !$ !C(/1'<(H$%tG2$2%tS%1'R|%1'FSCS~ EO sC ^ . ^  &"^  ^ ^  ^& &^  &^ $2!$0U $CB  3 b2>$<\ z35:$ ^1 .4500z3$^1t;a$a&t%~ D%$R~ '&\ )4 <10($&!dvd~  !" !#(#b"~@\><vP>vP">"><(#" "X t"66x ^ 4KTV[{~&8y    $ ' . 1 F I L O R U ] b e l o r u x { ~ F J S V  b m   ;>@CEHJMUa  FIJMX[\_`b');=DFUYZ]cghklp37RV(-# '*46LU{}(/07 *.lpI M !!!!""## % %%%%%j%x%%%E&N&&& ''6)B)O)S)))))))))Z*f*s*w******+n+r+v+z+~++++++++,,,,-!-5-A---....P/T/v/z///////////0#001E1G1^1n1111111224444r6t677778899: ::%:<"<E<J<<<%=)=7=:=? ???v????@@@@@ABBBBBBBBBB#C'CDDDDDDDDDDDDDDgEtE,G;GII#K(K@LBLLLLLLLLLLMPNbNNNNNNN(O5OWO[OfOjOvOzOOOOO+P/P@PBPEPGPJPMPPPSPPPPPPPPPPPQQQQ&Q)Q,Q/Q2Q5Q=QBQEQHQQQQQQQQQQQDRHRkRsRRRSS\S{SSTTTTTUUUUUW&W4X8X=XAX{XX`[d[[[\\\\\\]]]]^"^A^E^V^`^b_d___````aaaaabbbgbpbqbbbbcch?hBh[h^h_hbhhhhhhhhhhhUiciiijjjjjj,l5lllllm m mmmmHmRmbmemgmjmlmomqmtmmmmmmmn n(n*n9n=nKnMnvnxnnn!o%onoroooppBrNrYt]tvvwwwwww)x-xyy||$})}w}{}}}}}~~~"~~~~~~~ )237;?DHRUsw4=‹knkxʐΐ*.MQ͑ϑZ^`bcg \`moptX\ęș 26Κ @KǞL\w{۟!"%lxQY-:ڣ %($(7=9I[]ڪܪ '3CKq}joܬ*.26:>gpí!(gjڰݰTXƱ).ͲѲ~X` .: LX ź^nҼܼlu^c %.#-1'0CG!'0!'|-5lptx $*`bce ajk|elZikqry `mx+0IL flmujl~$-W_nu03DG{+16> ( .18=dmys|$*+2MSW^cimz )=Lmrsy}>Gekls )*/0CDNPVW\w&*-CI '/6?F} 18<DHTXcdklx} \^_osyz3?P\(UZ  $)EH %*27>DMT[kp 9;,9Y[n{!.;GX^_f $&,6$)*05;<Cdi!&-2:?Fhmnqr}"/2u}$'AMQZtz '3CLPRSUr~&2L\pu:<[]^g #'-5=>DEHIVZcdhlotw&-  / 8 Q U             % - L Q                     Q V                              ! " ( , . / : < ? @ D O T w |       2 8 O U Y d h m q w            &+BDQW$).38=BGUX/4al  %'269:CDFGUV[ckuyz~!+0s{=Ipx  ~ *,Vcmp ,AN}58:=anklnqvy]aprsv=IUa\^_bmopsvz~JM H N `lZ`$U)[)y****1289DDGGQQQ Qk^_gh  C"D"f>f>v>>>>PPQQeUfUo]o]x]]]]]]]] ^^+^,^^^^^^^c_f_rr%s+sssыыEE !>?@A FKQkl@y zls onjsz`f*v;`BxO%o*n)z#2C^`5o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`B*OJPJQJ^Jo(ph-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH:^`:56CJOJQJo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`CJo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.Th^T`CJo(hH.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`5o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.Th^T`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()pp^p`.@ L@ ^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.PP^P`. L ^ `L.#2CsBxO%n)jsf*vy (Vbz,( `H43eY{Vf -40Xf%u%\h(&1P1CR1n5Es8t?ebz9c k"Sknqts%yrhk~mApc[;CT=g%sE;(|K%`;&WBQ%#yY@`!! ! !!!!!!!!!! !$!%!&!'!)!+!,!-!3!4!9!:!;!<!@!K!P!Q!T!\!]!^!c!s!t!u!x!{!}!~!!!!!!ُ```,@````$`&`(`*`,`.`:`>`F`H`P`R`T`V`Z`^```b`n`p`z`|`~`````````````````````` `$`UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA. Arial Narrow5. *aTahoma?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"1 \F{F{FS)!)!q0d! 2qHX $P-2!xx)Prenatln a perinatln imunohematologieMasopustYour User Name,        Oh+'0 , L X d p|,Prenatln a perinatln imunohematologie MasopustNormalYour User Name8Microsoft Office Word@O @q @'u(@q !)՜.+,0 hp|   *Prenatln a perinatln imunohematologie Nzev  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_fgjRoot Entry F0Ѵ i@Data /O1TableWordDocument \SummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStore PUȴ IWKKLCJNMMTA==2 PUȴ Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument aplikace Microsoft Office Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q