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REPORT NOTIFICATION FORMCHECKBOX  LAW ENFORCEMENT  FORMCHECKBOX  COUNTY PROBATIONAGENCY FORMCHECKBOX  COUNTY WELFARE / CPS (Child Protective Services) FORMTEXT      addressStreetCityZipDATE/TIME OF PHONE CALL FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      OFFICIAL CONTACTED - TITLETELEPHONE FORMTEXT      ( FORMTEXT    )  FORMTEXT      C. Victim One report per victimname (last, first, middle)birthdate or approx agesexethnicity CCName   FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT      addressStreetCityZiptelephone FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      ( FORMTEXT    )  FORMTEXT      present location of victimschoolclassGrade FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      physically disabled?developmentally disabled?other disablity (specify)primary language FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMTEXT      spoken in home FORMTEXT      in foster care?if victim was in out-of-home care at time of incident, check type of care:type of abuse (check one or more) FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMCHECKBOX  day care  FORMCHECKBOX  child care center  FORMCHECKBOX  foster family home  FORMCHECKBOX  family friend  FORMCHECKBOX  group home or institution  FORMCHECKBOX  relatives home  FORMCHECKBOX  physical  FORMCHECKBOX  mental  FORMCHECKBOX  sexual  FORMCHECKBOX  neglect  FORMCHECKBOX  other (specify)  FORMTEXT      relationship to suspectphotos taken?did the incident result in this  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  Novictim s death?  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AGESEXETHNICITY FORMTEXT      ,  FORMTEXT      ,  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT      addressStreetCityZipTELEPHONE FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      ( FORMTEXT    )  FORMTEXT      other relevant information FORMTEXT      E. INCIDENT INFORMATIONIF NECESSARY, ATTACH EXTRA SHEET(S) OR OTHER FORM(S) AND CHECK THIS BOX  FORMCHECKBOX  Title IF MULTIPLE VICTIMS, INDICATE NUMBER:  FORMTEXT      DATE / TIME OF INCIDENTPLACE OF INCIDENT FORMTEXT       FORMTEXT      NARRATIVE DESCRIPTION (What victim(s) said/what the mandated reporter observed/what person accompanying the victim(s) said/similar or past incidents involving the victim(s) or suspect) signature TODAY S DATE FORMTEXT       SS 8572 (Rev. 12/02)DEFINITIONS AND INSTRUCTIONS ON REVERSEDO NOT submit a copy of this form to the Department of Justice (DOJ). The investigating agency is required under Penal Code Section 11169 to submit to DOJ a Child Abuse Investigation Report Form SS 8583 if (1) an active investigation was conducted and (2) the incident was determined not to be unfounded. WHITE COPY-Police or Sheriff s Department; BLUE COPY-County Welfare or Probation Department; GREEN COPY-District Attorney s Office; YELLOW COPY-Reporting Party (2468LNPRTVXlnpz|~ԲԬmVFjh K;CJ OJQJU,jh K6;CJ OJQJUmHnHu'jKh K6;CJ OJQJUh K6;CJ OJQJ!jh K6;CJ OJQJUh K6;CJ OJQJ h KCJ !jJh KCJ OJQJU!jJh KCJ OJQJUh KCJ OJQJjh KCJ OJQJU&jh KCJ OJQJUmHnHuĎƎȎҎԎ֎؎  "&(*Ѽng`ZMBh K6CJ OJQJh K6;CJ OJQJ h KCJ h K5CJ h K6CJ!jLh KCJ OJQJU&jh KCJ OJQJUmHnHu!jLh KCJ OJQJUh KCJ OJQJjh KCJ OJQJU)jh K;CJ OJQJUmHnHujh K;CJ OJQJU$jKh K;CJ OJQJUh K;CJ OJQJ,.02468:<>@BDJr $$Ifa$$qqx$If]q^qa$$qq$If]q^qa$FfgU $$Ifa$ $$Ifa$$If$If $$Ifa$*.2<>@DJL`bdnprt}oeTo@oe&jh KCJ OJQJUmHnHu!jXh KCJ OJQJUh KCJ OJQJjh KCJ OJQJU)jh K6CJ OJQJUmHnHu$j!Xh K6CJ OJQJUh K6CJ OJQJjh K6CJ OJQJUh K6;CJ EHOJQJ h KCJ h K5CJ h K6CJh K6;CJ OJQJ h KCJ h KCJ OJQJЏҏԏޏݽݽݽyeNy@jh KCJ OJQJU,jh K6;CJ OJQJUmHnHu'j1Zh K6;CJ OJQJUh K6;CJ OJQJ!jh K6;CJ OJQJUh K6;CJ OJQJ h KCJ $jYh K6CJ OJQJUh K6CJ OJQJ)jh K6CJ OJQJUmHnHujh K6CJ OJQJU$jYh K6CJ 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