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Wilmington Street Raleigh NC 27601-2825 919-807-3491 Mailing Address: 6303 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-6303 OCS August 2012 CHARTER SCHOOL 2013 Application Process To open a charter school in the 2014-2015 school year APPLICATION DUE DATE/TIME January 4, 2013 A letter of intent to apply for the 2014-2015 school year must be received in the Office of Charter Schools no later than 12:00 noon. If the Letter of Intent is not submitted, an application from this group will not be accepted. You can find the Letter of Intent requirements on the NC Office of Charter School web site. March 1, 2013A complete application package, one (1) single-sided, signed, and notarized original hard copy, one (1) PDF electronic version of the narrative, and one (1) PDF electronic version of the appendices (i.e. labeled flash drive) must be received in the Office of Charter Schools by 12:00 noon. March 8, 2013A copy of the application due to the Local Education Agency in which the proposed charter school will reside in. Applicant must provide evidence to the Office of Charter Schools (i.e. signed letter). APPLICATION SPECIFICATIONS Applicants MUST submit applications prior to the deadline March 1, 2013 at 12:00 noon; applicants are to use the following specifications: All elements of the proposal must be typed with 1-inch page margins and 12-point font, single-spaced, in Times New Roman font. Each major section (Mission, Purposes and Goals, Education Plan, Governance, Operations and Capacity, and Financial Plan) must begin on a separate page, as indicated in the template document. Do not exceed 50 pages for the proposal narrative. (Title Page, Table of Contents, and Appendices are not included in the narrative page limit.) If a particular question does not apply to your team or proposal, keep the section heading, respond “Not Applicable,” AND state the reason this question is not applicable to your team or proposal. The questions may be deleted. All narrative content pages should be numbered and the name of school should appear at the top of ALL pages All required Appendices should be clearly titled and include page numbers (i.e. Appendix A and page numbers as- A1, A2, B1...). Review all elements of your application for completeness before submitting. An incomplete application may result in the elimination of the application. Late submissions will not be accepted. No exceptions. Provide confirmation to the Office of Charter Schools that within seven (7) days the applicant has provided one full copy of the application to the LEA in which the proposed charter school will be located. TABLE OF CONTENTS Section I. Application Contact Information………………………………………………………………… FORMTEXT     Proposed Grades Served and Total Enrollment Table& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... FORMTEXT    Section II. Mission and Purposes& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT     Educational Need and Targeted Student Population& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Purposes of Proposed Charter School & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     Goals for the Proposed Charter School& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................. FORMTEXT    Section III. Education Plan& & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................ FORMTEXT     Instructional Program& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................. FORMTEXT     K-8 Curriculum and Instructional Design& & .& & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT     High School Curriculum and Instructional Design& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  FORMTEXT     Special Programs and  At-Risk Students& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT     Exceptional Children& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................. FORMTEXT     Student Performance Standards& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     High School Graduation Requirements& & & & & & & & & & & & & & & & & ............................. FORMTEXT     Student Conduct and Discipline& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT    Section IV. Operations and Capacity& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Governance& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Organizational Structure of Private Nonprofit Organization& & & & & & ..& & & & & & & & & & ... FORMTEXT     Proposed Management Organization (EMO/CMO)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Private School Conversions& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT     Charter School Replication.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............... FORMTEXT     Projected Staff& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................ FORMTEXT     Enrollment and Marketing& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Staffing Plans, Hiring, and Management& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... FORMTEXT     Staff Evaluation and Professional Development& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     Parent and Community Involvement& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Admissions Policy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Projected Student Enrollment (Table) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Transportation Plan& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................ FORMTEXT     School Lunch Plan& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Civil Liability and Insurance& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Health and Safety Requirements& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     Facility& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT    Section V. Financial Plan& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Budget Revenue Projections from Each LEA (Table)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Total Budget Revenue Projections 2014-2019 (Table)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Personnel Budget: Expenditures 2014-2019 (Table)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT     Operations Budget: Expenditures 2014-2019 (Table)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     Total Budget Projections (Table).& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. FORMTEXT     Budget Narrative& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT     Financial Audits& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . FORMTEXT    Section VI. LEA Impact Statement& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT    Section VII. Signature Page& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  FORMTEXT    Section VIII. Appendices& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............... FORMTEXT     APPLICATION CONTACT INFORMATION Name of proposed charter school:  FORMTEXT       Has the organization applied for 501(c)(3) non-profit status: Yes FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Name of non-profit organization under which charter will be organized or operated: Provide the name of the person who will serve as the primary contact for this Application. The primary contact should serve as the contact for follow-up, interviews, and notices regarding this Application. Name of contact person:  FORMTEXT       Title/Relationship to nonprofit:  FORMTEXT       Mailing address:  FORMTEXT       Primary telephone:  FORMTEXT       Alternative telephone:  FORMTEXT       E-Mail address:  FORMTEXT       Name of county and local education agency (LEA) in which charter school will reside: County:  FORMTEXT       LEA:  FORMTEXT       Is this application a Conversion from a traditional public school or private school? No:  FORMCHECKBOX  Yes:  FORMCHECKBOX  If so, Public  FORMCHECKBOX  or Private: FORMCHECKBOX  If yes, please provide the current school or organization web site address: If a private school, give the name of the private school being converted: If a traditional public school, give the name and six-digit identifier of the traditional public school being converted:  FORMTEXT      - FORMTEXT      - FORMTEXT       Is this application being submitted as a replication of a current charter school model? No:  FORMCHECKBOX  Yes:  FORMCHECKBOX  If replication, please provide the name of the charter school and the state that charter school has been authorized to operate in.  FORMTEXT       What is the name of the nonprofit organization that governs this charter school?  FORMTEXT       Grade Levels Served and Total Student Enrollment: Projected School Opening: Year  FORMTEXT       Month  FORMTEXT       Will this school operate on a year round schedule? No:  FORMCHECKBOX  Yes:  FORMCHECKBOX  Proposed Grade Levels Served and Total Student Enrollment (10 Years) Academic School YearGrade LevelsTotal Projected Student EnrollmentFirst Year FORMTEXT       FORMTEXT      Second Year FORMTEXT       FORMTEXT      Third Year FORMTEXT       FORMTEXT      Fourth Year FORMTEXT       FORMTEXT      Fifth Year FORMTEXT       FORMTEXT      Sixth Year FORMTEXT       FORMTEXT      Seventh Year FORMTEXT       FORMTEXT      Eighth Year FORMTEXT       FORMTEXT      Ninth Year FORMTEXT       FORMTEXT      Tenth Year FORMTEXT       FORMTEXT       The State Board of Education provides funds to charter schools, approves the original members of the boards of directors of the charter schools, has the authority to grant, supervise, and revoke charters, and demands full accountability from charter schools for school finances and student performance. I certify that I have the authority to submit this application and that the founding board members and I were regularly involved in the development of this application. All information contained herein is complete and accurate. I realize that any misrepresentation could result in disqualification from the application process or revocation after award. I understand that incomplete applications may not be considered. The person named as the contact person for the application is so authorized to serve as the primary contact for this application on behalf of the applicant. ______________________________________________ Signature Title ______________________________________________ Printed Name Date II. MISSION and PURPOSES (No more than three total pages in this section) Mission: State the Mission of the proposed charter school in one hundred words or less. The mission statement defines the organization's purpose and primary objectives, describing why it exists. The mission statement provides the foundation for the entire proposal. The mission statement of the proposed charter school is as follows:  FORMTEXT       Educational need and Targeted Student Population of the Proposed Charter School: Provide a description of Targeted Population in terms of demographics. In your description, include how this population will reflect the racial and ethnic composition of the school system in which it is located. Describe the rationale for selecting the location and student body.  FORMTEXT       What will be the projected enrollment at the charter school and what percentage of the Average Daily Membership (ADM) does that reflect for the local LEA(s) that may be impacted?  FORMTEXT       Explain how the charter school s education plan will compare to or differ from that of the local LEA(s).  FORMTEXT       In the appendices (Appendix A), you must provide evidence through a narrative or visual of this educational need through survey data, or times and locations of public meetings discussing this proposed charter school. (Please do not provide more than one sample survey form). Purposes of the Proposed Charter School: In one page or less, describe how the proposed charter school will achieve one or more of the six legislated purposes, as specifically addressed in the NC charter school statute GS 115C-238.29A, and the proposed school’s operations. The Six Legislative Purposes of a Charter School are: Create new professional opportunities for teachers, including the opportunities to be responsible for the learning program at the school site. Hold schools accountable for meeting measurable student achievement results. Provide parents and students with expanded choices in the types of educational opportunities that are available within the public school system.   Improving student learning. Increasing learning opportunities for all students, with a special emphasis on at-risk or gifted students. Encourage the use of different and innovative teaching methods. Goals for the Proposed Charter School: How will the governing board know that the proposed public charter school has attained their mission statement? What metrics will be used to gauge that success, and how often will the metrics be reviewed in your analysis?  FORMTEXT       Provide specific and measurable student achievement performance goals for the school s educational program and the method of demonstrating that students have attained the skills and knowledge specified for those goals. These goals should include specific and measurable performance objectives over the first five years of the schools existence.  FORMTEXT       EDUCATION PLAN (No more than ten total pages in this section) NOTE: All sections of the Education Plan should align with all other sections of this application. The State Board of Education shall give priority consideration to the applicants who demonstrate potential for significant, meaningful innovation in education. Provide precise and clear explanations. Lack of response to any question or proper documentation could deem the application incomplete. Instructional Program: Provide a detailed description of the overall instructional program of the proposed charter school, including major instructional methods, assessment strategies, and explain how this instructional program and model meet the needs of the targeted student population.  FORMTEXT       K-8 Curriculum and Instructional Design: Describe the basic learning environment (e.g., classroom-based, independent study), including class size and structure.  FORMTEXT       Provide a synopsis of the planned curriculum, including: One sample course scope and sequence (preferably in graph form) in the Appendices (Appendix B) for one core subject (specific to the school s purpose) for each division (elementary, middle) the school would ultimately serve.  FORMTEXT       Identify how this curriculum aligns with the proposed charter school s mission, targeted student population, and North Carolina Accountability Model.  FORMTEXT       Describe the primary instructional strategies that the school will expect teachers to master and explain why these strategies will result in increased academic achievement for the targeted student population.  FORMTEXT       Provide a school academic calendar (minimum of 185 instructional days or 1,025 hours) and a brief narrative on how the calendar coincides with the tenets of the proposed mission and education plan.  FORMTEXT       High School Curriculum and Instructional Design: Describe the basic learning environment (e.g., classroom-based, independent study), including class size and structure.  FORMTEXT       Provide a synopsis of the planned curriculum, including: One sample course scope and sequence for one core subject (specific to the school s purpose) (Appendix B1).  FORMTEXT       As Appendix B2, provide a visual disseminating what courses (core content and electives) will be offered in year one through year five of the charter high school. Please ensure the projected staff and budget aligns with the course offerings.  FORMTEXT       Identify how this curriculum aligns with the proposed charter school s mission, targeted student population, and North Carolina Accountability Model.  FORMTEXT       Describe the primary instructional strategies that the school will expect teachers to master and explain why these strategies will result in increased academic achievement for the targeted student population.  FORMTEXT       Explain how the proposed instructional plan and graduation requirements will ensure student readiness for college or other postsecondary opportunities (trade school, military service, or entering the workforce).  FORMTEXT       Provide a school academic calendar (minimum of 185 instructional days or 1,025 hours) and a brief narrative on how the calendar coincides with the tenets of the proposed mission and education plan.  FORMTEXT       Special Programs and  At-Risk Students Describe the methods and clear systems of prevention and intervention teachers will utilize to provide assistance to students that are not performing at expected levels: ensuring continued progress and academic student growth.  FORMTEXT       Explain how the instructional plan and curriculum will meet the needs of English Language Learner (ELL) students, including the following: Methods for identifying ELL students. Specific instructional programs, practices, and strategies the school will employ to ensure academic success and equitable access to the core academic program for these students. Plans for monitoring and evaluating the progress and success of ELL students, including exiting students from ELL services.  FORMTEXT       Explain how the school will identify and meet the needs of intellectually gifted students, including the following: Specific instructional programs, practices, strategies, and opportunities the school will employ or provide to enhance their abilities.  FORMTEXT       Plans for monitoring and evaluating the progress and success of intellectually gifted students. FORMTEXT       Exceptional Children The public charter school cannot deny admission to any child eligible for special education services as identified under the federal legislation Individuals with Disabilities Education Improvement Act (IDEA) Amendments of 2004 (20 U.S.C. 1400 et seq.), IDEA regulations, and Article 9 115C of the North Carolina General Statutes, North Carolina Policies Governing Services for Children with Disabilities. All public schools are responsible for hiring licensed and ‘highly qualified’ special educators pursuant to law. Public schools are required to provide a full continuum of services to meet the unique needs of ALL students with disabilities. Identification and Records Explain how you will identify students who are enrolled within the charter school that have previously been found to be eligible for special education services or are protected under Section 504 of the Rehabilitation Act.  FORMTEXT       Provide the process for identifying students who may be eligible for special education services as identified in the federal  Child Find mandate. Be sure to include how student evaluations and assessments will be completed.  FORMTEXT       Provide a plan detailing how the records of students with disabilities and 504 Accommodation plans will be properly managed. Requesting Records from previous schools Record Confidentiality (on site) Record Compliance (on site)  FORMTEXT       Exceptional Children s Education Programming Describe the educational programs, strategies, and additional supports the school will provide to ensure a full continuum of services for students with disabilities.  FORMTEXT       Describe the methods and support systems that will be in place to ensure students with disabilities receive a Free and Appropriate Public Education (FAPE).  FORMTEXT       Describe how implementation of the Individualized Education Plan (IEP) will be monitored and reported to the student, parents and relevant staff.  FORMTEXT       Describe the proposed plan for providing related services.  FORMTEXT       Student Performance Standards Describe the student performance standards for the school as a whole.  FORMTEXT       Explain the use of any evaluation tool or assessment that the proposed charter school will use in addition to any state or federally mandated tests. Describe how this data will be used to drive instruction and improve the curriculum over time for the benefit of students.  FORMTEXT       Explain the policies and standards for promoting students, including students with special needs, from one grade level to the next. Discuss how and when promotion criteria will be communicated to parents and students.  FORMTEXT       Provide the public charter school s exit standards for graduating students. These standards should set forth what students in the last grade served will know and be able to do.  FORMTEXT       High School Graduation Requirements If implemented, describe how the proposed charter school will meet the Future-Ready Core requirements. Provide details on how the students will earn credit hours, how grade-point averages will be calculated, what information will be on transcripts.  FORMTEXT       Explain the plan for graduating students with special education needs.  FORMTEXT       Explain what systems and structures the school will implement for students at risk of dropping out and/or not meeting the proposed graduation requirements.  FORMTEXT       Student Conduct: Provide a brief narrative that disseminates how student conduct will be governed at the proposed charter school and how this plan aligns with the overall mission and proposed Education Plan of the charter school.  FORMTEXT       Provide a draft copy of the student handbook within the appendices (Appendix C). Be sure to include: Practices the school will use to promote effective discipline. A preliminary list and definitions of the offenses which may result in suspension or expulsion of students. An explanation of how the school will take into account the rights of students with disabilities in regards to these actions that may or must lead to suspension and expulsion. Policies and procedures disseminating due process rights, including grievance procedures, for when a student is suspended or expelled. IV. GOVERNANCE, OPERATIONS and CAPACITY (No more than ten total pages in this section) NOTE: Please answer all sections completely. Do not use “same as LEA” or “whatever the law states”. Lack of proper documentation could deem the application incomplete. Private Nonprofit Corporation: *The nonprofit corporation must be officially authorized by the NC Secretary of State by the final approval interview date. Name of Private Nonprofit:  FORMTEXT       Mailing Address:  FORMTEXT       City/State/Zip:  FORMTEXT       Street Address:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT       Name of registered agent and address:  FORMTEXT       FEDERAL TAX ID:  FORMTEXT       Tax-Exempt Status 501 (c)(3) The private nonprofit listed as the responsible organization for the proposed charter school has received 501 (c)(3) status:  FORMCHECKBOX  Yes (copy of letter from federal government attached: Appendix D)  FORMCHECKBOX  No NOTE: If the non-profit organization has yet to obtain the 501(c)(3) status, the tax-exempt status must be obtained from the Internal Revenue Service within twenty-four (24) months of the date the Charter Application is given final approval. Governance and Organizational Structure of Private Non-Profit Organization: The private nonprofit corporation is the legal entity that has responsibility for all aspects of the proposed charter school. Its members should reflect the ability to operate a charter school from both business and education perspectives. Please complete the table provided depicting the founding members of the nonprofit organization. Board Member Name Board TitleCounty/State of ResidenceCurrent Occupation FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Please provide the following in this location of the APPLICATION: (Do not include as an appendices.) A well-defined organizational chart showing the relationship of the Board of Directors to the parents and staff of the proposed charter school. This chart should also include lines of authority to and from any outside entity that will play a role in managing or supporting the charter school (such as educational service providers, advisory bodies or parent/teacher councils).  FORMTEXT       A description of the governance structure of the proposed charter school, including the governing board s functions, primary duties, roles and responsibilities as it relates to overseeing the charter school. Include how the board will recruit, hire, and supervise the lead administrator.  FORMTEXT       Describe the size, current and desired composition, powers, and duties of the governing board. Identify key skills, areas of expertise, and constituencies that will be represented on the governing board. Explain how this governance structure and composition will help ensure that a) the school will be an educational and operational success; b) the board will evaluate the success of the school and school leader; and c) there will be active and effective representation of key stakeholders, including parents.  FORMTEXT       Explain the procedure by which the founding board members have been recruited and selected. If a position is vacant, how and on what timeline will new members be recruited and added to the board?  FORMTEXT       How often will the board meet?  FORMTEXT       What kinds of orientation or training will new board members receive, and what kinds of ongoing professional development will existing board members receive? The plan for training and development should include a timetable, specific topics to be addressed, and requirements for participation (Board Policies Draft: Appendix H).  FORMTEXT       Describe the board s ethical standards and procedures for identifying and addressing conflicts of interest. Identify any existing relationships that could pose actual or perceived conflicts if the application is approved; discuss specific steps that the board will take to avoid any actual conflicts and to mitigate perceived conflicts.  FORMTEXT       Explain the decision-making processes the board will use to develop school policies.  FORMTEXT       Describe any advisory bodies, councils, or associations listed in the organization chart or to be formed, including the roles and duties of that body, and the reporting structure as it relates to the school s governing body and leadership.  FORMTEXT       Governance and Organizational Structure of Private Non-Profit Organization (continued) Include in the Appendices: A one-page resume from each founding board member and responses to the questions found on the Charter School Board Member Form (Appendix E). The proposed by-laws, which must include a Conflict of Interest Policy for board members and a stated commitment to the NC Open Meetings Law (Appendix F). A copy of the articles of incorporation, if available. If not available, this document must be available prior to interview by SBE, the applicant must demonstrate that it has been applied for prior to submission of the proposed application. (Appendix G) Copy of any board policies if adopted already (Appendix H). Copies of meeting minutes (if available), relevant to the development of the charter school plan, during the application process (Appendix I). Proposed Management Organization (Educational Management Organization or Charter Management Organization) If the proposed school does not intend to contract with an education service provider, mark “Not Applicable” and follow the direction #3 in the Application Specifications.  FORMCHECKBOX  Not Applicable If the Charter School plans to contract for services with an educational management organization (EMO) or charter management organization (CMO), please specify the contact information below. Name of the Company:  FORMTEXT       Adress:  FORMTEXT       Website:  FORMTEXT       Phone Number:  FORMTEXT       Contact Person:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Explain how the contract with the specified EMO or CMO will be in the best educational and financial interest of the charter school. Please include a copy of the proposed management agreement as Appendix J of the specified EMO or CMO.  FORMTEXT       What other EMO/CMOs were pursued and why did the applicant select this particular one? Please include information regarding other management organization s fees and financial/academic records that led to the selection of the proposed EMO/CMO as the best fit for this proposed school.  FORMTEXT       Provide and discuss student performance, governance performance and financial data from other schools managed by the management company to demonstrate how this organization is a good fit for the targeted student population. Nationally, what is the highest and lowest performing school of the EMO/CMO? Why are these two schools so different in overall achievement?  FORMTEXT       Describe how the governance structure will be affected; if at all, by the EMO/CMO and particularly discuss how the board of directors of the charter school will govern the school independently of the EMO/CMO.  FORMTEXT       Provide a description of the relationship that will exist between the charter school employees and the Management Organization.  FORMTEXT       Explain how the contract includes measurable objectives whereby the charter school board can evaluate annually the performance of the EMO/CMO; and if necessary, terminate the contract without significant obstacles.  FORMTEXT       Is the facility provided by the EMO/CMO? If so what is the rental cost per square foot?  FORMTEXT       List the fund balance and surpluses for each school managed by the EMO/CMO over the last three years in North Carolina.  FORMTEXT       Private School Conversions: complete ONLY if the proposed charter is a private school conversion. Otherwise, mark  Not Applicable and follow the direction #3 in the Application Specifications.  FORMCHECKBOX  Not Applicable Describe the rationale for converting from a private entity to a public school. Include information regarding how the proposed charter school will be nonsectarian in nature and will be open for all students (not just those currently attending the private school).  FORMTEXT       Provide a detailed description of the existing private school s financial status, including the process in which these financial assets or deficits will be transferred to the non-profit organization. Provide a copy of the organization s IRS Form 990 for the last three years as Appendix Q.  FORMTEXT       Depict and analyze the current enrollment trends and student demographics of the private school over the past three academic years.  FORMTEXT       Document and expound upon evidence that the existing private school is successful in student achievement. Base this explanation upon academic data available through state and national summative assessments.  FORMTEXT       Explain the process by which the current private school staff will be considered for teaching at the proposed charter school staff. What is the projected turnover due to the statutory requirements for teacher licensure and highly qualified status?  FORMTEXT       Charter School Replication: complete ONLY if the proposed charter is a replication of an existing charter school. Otherwise, mark “Not Applicable” and follow the direction #3 in the Application Specifications. Understand that the replication means that a new charter school will be governed separately from the charter school the application is modeled after.  FORMCHECKBOX  Not Applicable Will this proposed charter school be governed by an existing charter school board, or will there be a new governing board overseeing this charter?  FORMTEXT       Describe the rationale for replicating the application based upon the success of another charter school. Include documentation and evidence that the existing charter school model is successful in student achievement, charter school governance, and fiscal responsibility. Base this explanation upon academic data available through state and national summative assessments, financial audits, and state compliance reports.  FORMTEXT       Depict and analyze the current enrollment trends and student demographics of the replicated charter school model over the past three academic years.  FORMTEXT       Explain why the governing board of the proposed charter school is a good fit for the proposed student population as noted in Section II Mission and Purposes.  FORMTEXT       Provide a copy of the organization s IRS Form 990 for the last three years as Appendix Q Projected Staff: Provide, as Appendix K, a list of positions anticipated for the charter school; (e.g., principal or director; finance officer, administrative support staff; teachers (part-time and full-time); paraprofessionals/teaching assistants, clerical, and maintenance.). Be mindful that your predicted administration and staff match the projected enrollment noted in Section I and align with the proposed budget. Staffing Plans, Hiring, and Management Include the following information for the proposed charter school: Explain the board’s strategy for recruiting and retaining high-performing teachers.  FORMTEXT       Provide a description of the relationship that will exist between the charter school employees and the nonprofit board. Provide as Appendix L, a draft of the employment policies to be implemented by the proposed charter school.  FORMTEXT       Outline the board s procedures for hiring and dismissing school personnel, including conducting criminal background checks.  FORMTEXT       Outline the school s proposed salary range and employment benefits for all levels of employment.  FORMTEXT       Provide the procedures for employee grievance and/or termination.  FORMTEXT       Identify any positions that will have dual responsibilities (within or without the organization) and the funding source for each position.  FORMTEXT       Describe the plans to have qualified staffing adequate for the anticipated special needs population, means for providing qualified staffing for ELL and gifted students.  FORMTEXT       Provide a narrative detailing the roles and responsibilities, qualifications and appropriate licenses that each position must have to be hired by the non-profit organization and effectively perform the job function(s).  FORMTEXT       Staff Evaluation and Professional Development Identify the positions responsible for maintaining teacher licensure requirements and professional development.  FORMTEXT       Provide a detailed plan noting how the school will mentor, retain, and evaluate staff in a format that matches the school s mission, educational program, and meet the teacher certification and licensure requirements for teachers as prescribed by state law and No Child Left Behind. Be sure this overview matches with the projected staff and funding of the proposed budget section.  FORMTEXT       Discuss the core components of professional development plan and how these components will support effective implementation of the educational program. Discuss the extent to which professional development will be conducted internally or externally and will be individualized or uniform.  FORMTEXT       Provide a schedule and explanation of professional development that will take place prior to school opening. Explain what will be covered during this induction period and how teachers will be prepared to deliver any unique or particularly challenging aspects of the curriculum and instructional methods.  FORMTEXT       Describe the expected number of days/hours for professional development throughout the school year, and explain how the school s calendar, daily schedule, and staffing structure accommodate this plan.  FORMTEXT       Enrollment and Marketing: Reaching the full capacity for enrollment will be critical to obtain the necessary financial resources to keep your school viable and operating efficiently. In addition, it is required by law that charter schools provide equal access to all students. Read the charter school state statute regarding admissions GS 115C.238.29F(g) (1-7) carefully. Marketing Plan Marketing to potential students and parents is vital to the survival of a charter school. Provide a plan indicating how the school will market to potential students and parents in order to reasonably reflects the racial/ethnic and demographic composition of the district in which the charter school will be located or of the special population the school seeks to serve: (G.S.115C-238.29F(g)(5)).  FORMTEXT       Parent and Community Involvement Describe how you will communicate with and engage parents and community members from the time that the school is approved through opening.  FORMTEXT       Describe how you will engage parents in the life of the public charter school. Explain the plan for building engaging partnerships between the family and school that strengthen support for student learning.  FORMTEXT       Admissions Policy Provide the school s proposed policies and the procedures for admitting students to the proposed charter school, including: Tentative dates for application period; enrollment deadlines and procedures.  FORMTEXT       Clear policies and procedures detailing the open enrollment lottery plan including policies regarding statutory permitted student enrollment preferences.  FORMTEXT       Policies and procedures for student waiting lists, withdrawals, re-enrollment, and transfers.  FORMTEXT       Explanation of the purpose of any pre-admission activities (if any) for students or parents.  FORMTEXT       Clear policies and procedures for student withdraws and transfers.  FORMTEXT        2014-20152015-20162016-20172017-20182018-2019LEA 1LEA 2LEA 3LEA 1LEA 2LEA 3LEA 1LEA2LEA3LEA 1LEA2LEA3LEA 1LEA 2LEA 3K  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      1st  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      2nd  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      3rd  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      4th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      5th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      6th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      7th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      8th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      9th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      10th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      11th  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      12th   FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Transportation Plan: Describe in detail the transportation plan that will ensure that no child is denied access to the school due to lack of transportation. The details of this plan should align with the Mission, identified need for the charter school, targeted student population, and the budget proposal.  FORMTEXT       School Lunch Plan: Describe in detail the school lunch plan that will ensure that no child is lacking a daily meal. The details of this plan should align with the targeted student population and school budget proposal.  FORMTEXT       Civil Liability and Insurance (GS 115C-238.29F(c)): The Charter School shall obtain and maintain insurance at a minimum in the following amounts: Errors and omissions:  one million dollars ($1,000,000) per claim; General liability:  one million dollars ($1,000,000) per occurrence; Boiler and machinery:  the replacement cost of the building; Real and personal property:  the appraised value of the building and contents; Fidelity bonds: no less than two hundred fifty thousand dollars ($250,000) to cover employee dishonesty; Automobile liability:  one million dollars ($1,000,000) per occurrence; and Workers’ compensation:  as specified by Chapter 97 of the General Statutes. Area of proposed coverageProposed amount of coverageCost (Quote)Comprehensive General Liability FORMTEXT       FORMTEXT      Officers and Directors/Errors and Omissions FORMTEXT       FORMTEXT      Property Insurance FORMTEXT       FORMTEXT      Motor Vehicle Liability FORMTEXT       FORMTEXT      Bonding Minimum/Maximum Amount FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other FORMTEXT       FORMTEXT      Total Cost FORMTEXT       *The applicant must provide a quote from an insurance provider as part of this application (as Appendix M) to demonstrate the levels of insurance coverage and projected cost. Health and Safety Requirements: All public charter schools are required to follow the regulations regarding health and safety as stated in § 115C238.29F (a). We, the Board members at (Charter School Name) will develop a written safety plan and policies to be shared with staff, parents and students and be available upon inspection from the Department of Public Instruction and local Health Departments. (Board Chair Signature) (Date) Facility: Note that the SBE may approve a charter school prior to the school’s obtaining a facility; however, students may not attend school and no funds will be allocated until the school has obtained a valid Certificate of Occupancy for Educational use to the Office of Charter Schools. What is your plan to obtain a building? Identify the steps that the board will take to acquire a facility and obtain the Educational Certificate of Occupancy. If a facility has been identified please fill out the Facility Form (Appendix N).  FORMTEXT       Facility Contingency Plan: Describe the method of finding a facility if the one the board has identified will not be ready by the time the public charter school will be opening. Include information regarding the immediate spatial needs of the scho-.1GP_`fu„…ćŃ¾°”–°‡te‡R‡B‡6h]N³CJOJQJaJhX*Ih]N³>*CJOJQJaJ$hX*Ih¬NŁCJOJQJaJmH sH hX*IhP6®CJOJQJaJ$hX*IhP6®CJOJQJaJmH sH hX*Ih]N³CJOJQJaJhĻXįh]N³OJQJhĻXįhX*IOJQJmH sH hĻXįh]N³6OJQJ]%hęJ¦h]N³6>*CJOJQJ]aJ"hęJ¦h]N³5CJOJQJ\aJ8jh! h! 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FORMTEXT       VI. FINANCIAL PLAN In the following sections present a detailed description of assumptions and revenue estimates, including but not limited to the basis for revenue projections, staffing levels, and costs. The narrative should specifically address the degree to which the school budget will rely on variable income. Budget: Revenue Projections from each LEA 2014-15 SHOW CALCULATIONS FOR FIGURING STATE AND LOCAL DOLLARS FOR THE PROPOSED CHARTER SCHOOL The formula for figuring these allotments can be found in the Resource Manual Finance Section.See Charter School Dollars per ADM on the following link for per pupil allotments by county.  HYPERLINK "http://dpi.state.nc.us/fbs/allotments/support/" http://dpi.state.nc.us/fbs/allotments/support/ All per pupil amounts are from the 2012-2013year and would be approximations for 2014-2015. Federal funding is based upon the number of students enrolled who qualify. The applicant should use caution when relying on federal funding in year one to meet budgetary goals. These revenue projection figures do NOT guarantee the charter school would receive this amount of funding in 2014-2015. For local funding amounts, applicants will need to contact their local offices or LEA. LEA #1 (Insert LEA Name & Code) Revenue 2012-2013 Per Pupil Funding Projected LEA ADM Approximate funding for 2014-2015 State Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Local Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Federal EC Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Totals  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       LEA #2 (Insert LEA Name & Code) Revenue 2012-2013 Per Pupil Funding Projected LEA ADM Approximate funding for 2014-2015 State Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Local Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Federal EC Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Totals  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       LEA #3 (Insert LEA Name & Code) Revenue 2012-2013 Per Pupil Funding Projected LEA ADM Approximate funding for 2014-2015 State Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Local Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Federal EC Funds  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Totals  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        Total Budget: Revenue Projections 2014-15 through 2018-2019 INCOME: REVENUE PROJECTIONS 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018 2018-2019 State ADM Funds Local Per Pupil Funds Exceptional Children Federal Funds Other Funds* Working Capital*  TOTAL INCOME $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       $ FORMTEXT       *If the applicant is depending on other funding sources or working capital to balance the operating budget, please provide documentation such as signed statements from donors, foundations, bank statements, etc., on the availability of these funds. Assurances are needed to guarantee these additional sources of revenue are available. Please include these as Appendix P. Personnel Budget: Expenditure Projections 2014-15 through 2018-2019 This Personnel list may be amended to meet the needs of the charter school: This list should align with the projected staff located in the Operations Plan (Appendix K). BUDGET EXPENDITURE PROJECTIONS Personnel 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018 2018-2019# StaffSalary perTotal salary#Salary perTotal salary#Salary perTotal salary#Salary perTotal salary#Salary perTotal salaryPersonnel:Lead Administrator FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Assistant Administrator FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Finance Officer FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Core Content Teacher(s) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Para Educator(s) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Electives/Specialty Teacher(s) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Exceptional Children Teacher(s) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Related Service Teacher(s) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Contracted Personnel FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Food Service Staff FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Transportation Staff FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Staff Supplements FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Professional Development FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Total Personnel FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Benefits:# StaffCost PerTotal# StaffCost PerTotal# StaffCost PerTotal# StaffCost PerTotal# StaffCost PerTotalHealth Insurance FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Retirement Plan FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Life Insurance FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Disability FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Medicare  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Social Security FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Total Benefits FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Total Personnel Budget FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      *Applicants may amend this table and the position titles to fit their Education and Operations Plans. Operations Budget: Expenditure Projections 2014-15 through 2018-2019 BUDGET OPERATIONS EXPENDITURE PROJECTIONS 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018 2018-2019Books and SuppliesInstructional Materials FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Curriculum/Texts FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Copy Paper FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      School Supplies FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Testing Supplies FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Technology Technology Hardware FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Instructional Software FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Network/Internet FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Office Software FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Other FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Human Resources CostsLegal Counsel FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      NC Wise FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Personnel Software FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Rents and Debt ServicesFacility Lease/Mortgage FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Rent of Equipment FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Maintenance FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Security/Alarm FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Extermination FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Custodial Supplies FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      UtilitiesPhone FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Energy FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Electric FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Water/Sewer/Trash FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      OtherInsurances (page 19) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Marketing Plan FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Transportation Plan FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Food Plan FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Travel Expenses FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      TOTAL OPERATIONS FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      *Applicants may amend this table and the position titles to fit their Education and Operations Plans. Overall Budget: BUDGET OPERATIONS EXPENDITURE PROJECTIONS 2014-2015 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018TOTAL EXPENDITURES (PERSONNEL) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      TOTAL EXPENDITURE (OPERATIONS) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      TOTAL EXPENDITURES FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      TOTAL REVENUE FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      ANNUAL NET PROJECTIONS FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Budget Narrative: (No more than one and a half pages)  FORMTEXT       Please include additional information that showcases all assumptions for your budgetary calculations. Describe the budgetary projections and explain the analysis utilized to project these specific enrollment figures. If your budget projections are lower than anticipated, how will the school adjust this budget and what is the determined break-even point for student enrollment?  FORMTEXT       Describe the systems and processes by which the school will manage accounting, purchasing, payroll, and audits. Specify any administrative services expected to be contracted for the school, and describe the criteria and procedures for the selection of contractors  FORMTEXT       Explain how the spending priorities align with the school s mission, curricular offerings, transportation plans, and professional development needs. Be able to depict in chart format and discuss in a narrative how the school will maintain a small, contingency reserve and operate using sound fiscal practices. As you construct the budget, include any and all documentation about cash on hand, bonds, real estate, or grants as part of this application package.  FORMTEXT       Indicate the amount and sources of funds, property or other resources expected to be available through banks, lending institutions, corporations, foundations, grants, etc. Note which are secured and which are anticipated, and include evidence of commitment for any funds on which the school s core operation depends.  FORMTEXT       Discuss the school s contingency plan to meet financial needs if anticipated revenues are not received or are lower than estimated. What is the school s break-even student enrollment figure for each of the first five years?  FORMTEXT       Year one cash flow contingency, in the event that revenue projections are not met in advance of opening.  FORMTEXT       Financial Audits: (No more than a half of a page) Describe the procedure and method for conducting an independent financial audit for the proposed charter school.  FORMTEXT       Provide the name and contact information of the firm approved by the NC Local Government Commission (LGC) that will conduct the audit. If a firm has yet to be identified please list the firms the board has investigated. Name:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       Phone Number:  FORMTEXT       Fax Number:  FORMTEXT       VII. AGREEMENT PAGE LEA Impact Statement: Pursuant to G.S. 115C-238.29B(d), the charter school applicant must submit a copy of the application to the LEA in which the school will be located. The applicant must submit their application to the LEA within seven (7) days from the due date so that proof of submission can be included in the complete application packet. The LEA may then submit information or comment directly to the Office of Charter Schools for consideration by the State Board of Education. Applicant Signature: The foregoing application is submitted on behalf of  FORMTEXT       (name of non-profit corporation or individuals submitting application). The undersigned has read the application and hereby declares that the information contained in it is true and accurate to the best of his/her information and belief. The undersigned further represents that the applicant has read the Charter School Law and agrees to be governed by it, other applicable laws, and SBE regulations. Print/Type Name:  FORMTEXT       Board Position:  FORMTEXT       Signature: _____________________________________________________ Date:  FORMTEXT       Sworn to and subscribed before me this ______day of ________________, 20_____. ____________________________________ Notary Public Official Seal My commission expires: _________, 20_____. APPENDICES Evidence of Educational Need (No more than a total of five pages) Proposed Curriculum Outline(s) (First Five Years) Student Conduct Handbook (Draft) Federal Documentation of Tax Exempt Status Charter School Board Member Information Form and Resume Proposed Bylaws of the Non-Profit Organization Articles of Incorporation Copy of Non-Profit Organization Board Policies Copies of Meeting Minutes CMO/EMO Contract Projected Staff Employment Policies (Draft) Insurance Quotes Facility Form Copies of Completed Facility Inspections Revenue Assurances and/or Working Capital Report IRS Form 990 Additional Appendices Provided by Applicant (10 page Limit) You may include additional appendices to provide additional information that you believe will assist the State Board of Education in the consideration of your application. Appendix E: Charter School Board Member Information Form Note: To be completed individually by each proposed founding charter school board member. All forms must be signed by hand. Serving on a public charter school board is a position of public trust and as a board member of a North Carolina public charter school; you are responsible for ensuring the quality of the school s entire program, competent stewardship of public funds, and the school s fulfillment of its public obligations and all terms of its charter. As part of the application for a new charter school, the State Board of Education requests that each prospective board member respond individually to this questionnaire. Where narrative responses are required, brief responses are sufficient. The purpose of this questionnaire is twofold: 1) to give application reviewers a clearer introduction to the applicant team behind each school proposal in advance of the applicant interview, in order to be better prepared for the interview; and 2) to encourage board members to reflect individually as well as collectively on their common mission, purposes, and obligations at the earliest stage of school development. Background Name of charter school on whose Board of Directors you intend to serve:  FORMTEXT       Full name:  FORMTEXT       Home Address:  FORMTEXT       Business Name and Address:  FORMTEXT       Telephone No.:  FORMTEXT       E-mail address:  FORMTEXT       Brief educational and employment history.  FORMTEXT       Have you previously served on a board of a school district, another charter school, a non-public school or any not-for-profit corporation? No:  FORMCHECKBOX  Yes:  FORMCHECKBOX  How were you recruited to join this Board of Directors? Why do you wish to serve on the board of the proposed charter school?  FORMTEXT       What is your understanding of the appropriate role of a public charter school board member?  FORMTEXT       Describe any previous experience you have that is relevant to serving on the charter school s board (e.g., other board service). If you have not had previous experience of this nature, explain why you have the capability to be an effective board member.  FORMTEXT       Describe the specific knowledge and experience that you would bring to the board.  FORMTEXT       School Mission and Program What is your understanding of the school s mission and guiding beliefs?  FORMTEXT       What is your understanding of the school s proposed educational program?  FORMTEXT       What do you believe to be the characteristics of a successful school?  FORMTEXT       How will you know that the school is succeeding (or not) in its mission?  FORMTEXT       Governance Describe the role that the board will play in the school s operation.  FORMTEXT       How will you know if the school is successful at the end of the first year of operation?  FORMTEXT       How will you know at the end of five years of the schools is successful?  FORMTEXT       What specific steps do you think the charter school board will need to take to ensure that the school is successful?  FORMTEXT       How would you handle a situation in which you believe one or more members of the school s board were acting unethically or not in the best interests of the school?  FORMTEXT       *Please include a one page resume with your Information Form Certification I, ________________________________________, certify to the best of my knowledge and ability that the information I am providing to the North Carolina State Board of Education as a prospective board member for ________________________ Charter School is true and correct in every respect. Signature Date Appendix K: PROJECTED STAFF Charter School StaffNumber of Positions (Note Part-Time positions as .5)Position Title2014-20152015-20162016-20172017-20182018-2019 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       *Applicants may amend this table or create their own to disseminate their projected staff needs. Appendix N: Facility If the applicant has identified a specific desired location please fill out the information below Name of the facility (if known):  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       City/State/Zip:  FORMTEXT       Ownership:  FORMCHECKBOX  Fee Simple or  FORMCHECKBOX  Lease If the facility is to be leased, provide the following information: Term of the Lease:  FORMTEXT       Type of Lease:  FORMTEXT       Rent: $  FORMTEXT       per month (provide evidences within the appendices) Approximate student per square foot Name of Landlord:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       City/State/Zip:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT       Describe how the renovations and maintenance will be provided for the facility. What is the funding source of these renovations?  FORMTEXT       Include Documented inspections for the following this page in the appendices (Appendix O): (a) Fire:  FORMTEXT       (b) Safety:  FORMTEXT       (c) Handicapped accessibility?  FORMTEXT            PAGE \* MERGEFORMAT 21 If you have questions regarding the 2013 application process, please contact the Office of Charter Schools via email at HYPERLINK "mailto:officeofcharterschools@dpi.nc.gov"officeofcharterschools@dpi.nc.gov.  PAGE \* MERGEFORMAT 33  PAGE \* MERGEFORMAT 28 PROJECTED ENROLLMENT 2014-15 through 2018-2019 IDENTIFY LEA FROM WHICH STUDENTS WILL PROBABLY COME LEA #1______________ LEA #2______________ LEA #3______________ In the following tables, please list for each year and grade level, the numbers of students that the school reasonably expects to enroll. In addition, please indicate any plans to increase the grade levels offered by the school over time and be sure these figures match those on the initial cover page. *The numbers in the following tables are projections, or estimates, and do not bind the State to fund the school at any particular level. *46D„ƒˆƒŠƒŠƒīƒšƒņƒ„„>„@„d„f„ˆ„Š„¦„؄Ŗ„…&…óļēÖēĪĄµĄŸ‰Ÿ‰Ÿ‰Ÿ‰Ÿ‰vcQBhš"ž6]mH nH sH tH "hęJ¦hš"ž6]mH nH sH tH $hš"ž5CJ\aJmH nH sH tH $hŗē5CJ\aJmH nH sH tH *hęJ¦hŗē5CJ\aJmH nH sH tH *h! hŗē5CJ\aJmH nH sH tH h1ń5CJ\aJhęJ¦hŗē5CJ\aJh·!!h)25 h)2h·!!CJOJQJ^JaJh·!!CJaJh·!!h9åh·!!5CJaJ6Šƒšƒņƒ„@„f„Š„؄Ŗ„h…‡¾‡&‰ŠĢŠĪŠ‹‹6‹śõķäääääääŪŪĪĪĪÅääŗ® $$Ifa$gd1ń $IfgdyĆK$ 2$Ifgd1ń  & F#$Ifgd1ń $Ifgdš"ž $IfgdyĆ$a$gdŗē=gd·!!gd·!!&…f…h…p…¬…$†&†>†š†ž† †ü†ž†*‡>‡F‡X‡b‡l‡x‡|‡œ‡&‰t‰ų‰ŠŠŠ>ŠPŠĢŠģÖÄŗ°¢°•°¢ˆ¢°~t~t~°~°~j°j°`XSX h1ń5h1ńhš"ž5hŗē0J?mH sH h]5'0J?mH sH hŖ\0J?mH sH h1ń0J?mH sH h¾d~hš"ž0J'mH sH hš"žhš"ž0J?mH sH jhš"ž0J?UmH sH hš"ž0J?mH sH hš"žhš"ž0J?>*"hęJ¦hŗē6]mH nH sH tH *h! hŗē5CJ\aJmH nH sH tH %hš"žhš"ž6>*]mH nH sH tH ĢŠĪŠ ‹‹‹2‹4‹6‹H‹X‹~‹®‹Ā‹ċ܋Ž‹ņ‹ō‹ö‹ŒŒŒŒŒŒŒ(Œ*Œ,Œ.ŒBŒģŚČ¶§¶§¶§¶§¶ ¶”Œ}”k”¶”Œ\”k”¶”ŒjE¤hš"žCJUaJ"jhš"žCJUaJmHnHujĶ£hš"žCJUaJhš"žCJaJjhš"žCJUaJ hęJ¦hš"žh1ń5\mH nH sH tH "h! hš"ž5\mH nH sH tH "h! hŗē5\mH nH sH tH "hęJ¦hŗē5\mH nH sH tH %h1ńhŗē56]mH nH sH tH 6‹Z‹n‹~‹Ā‹ċńå××3£kd£$IfK$L$–lÖÖ\BŌ Ą=€’€ģ€F t Ö0’’’’’’öööÖ’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö4Ö laöyt1ń $$Ifa$gd! 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