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S c h o o l : F O R M T E X T L o c a t i o n : F O R M T E X T T e r m : F O R M T E X T C o u r s e T i t l e : F O R M T E X T C o u r s e # : F O R M T E X T C r e d i t H o u r s : F O R M T E X T C h e c k a l l t h a t a p p l y : F O R M C H E C K B O X U n d e r g r a d u a t e F O R M C H E C K B O X N o n - C r e d i t F O R M C H E C K B O X M a n d a t e d b y L a w / E m p l o y e r F O R M C H E C K B O X J o b - R e l a t e d F O R M C H E C K B O X G r a d u a t e F O R M C H E C K B O X A u d i t F O R M C H E C K B O X L i c e n s u r e F O R M C H E C K B O X Not Job-Related FORMCHECKBOX Continuing Ed FORMCHECKBOX Thesis/Dissertation FORMCHECKBOX CertificationIs this course part of your degree program? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf YES, which degree? FORMCHECKBOX Associates FORMCHECKBOX Bachelors FORMCHECKBOX Masters FORMCHECKBOX DoctorateWhich field of study? FORMTEXT E m p l o y e e s R e g u l a r W o r k S c h e d u l e : F O R M T E X T C o u r s e S c h e d u l e : F O R M T E X T I s t h e c o u r s e a v a i l a b l e o u t s i d e t h e e m p l o y e e s r e g u l a r w o r k s c h e d u l e ? F O R M C H E C K B O X Y E S F O R M C H E C K B O X N O D e s c r i b e s p e c i f i c a l l y h o w t h i s c o u r s e c o n t r i b u t e s t o m a i n t a i n i n g o r i m p r o v i n g y o u r c u r r e n t j o b s k i l l s , c o n t r i b u t e s t o y o u r p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t , a n d / o r c o n t r i b u t e s t o y o u r d e p a r t m e n t o r t h e U n i v e r s i t y . F O R M T E X T
A s s i s t a n c e R e q u e s t e d
R e i m b u r s e m e n t s r e q u e s t e d ( m u s t n o t h a v e b e e n p a i d w i t h o t h e r f i n a n c i a l a w a r d s ) : T u i t i o n C o s t s : $ F O R M T E X T E d u c a t i o n a l L e a v e R e q u e s t e d ? F O R M C H E C K B O X Y E S F O R M C H E C K B O X N O L a b / C o u r s e F e e s : $ F O R M T E X T N u m b e r o f H o u r s p e r W e e k : F O R M T E X T B o o k s * : $ F O R M T E X T F l e x i b l e S c h e d u l e R e q u e s t e d : F O R M C H E C K B O X Y E S F O R M C H E C K B O X N O T o t a l R e i m b u r s e m e n t : $ F O R M T E X T P r o p o s e d W o r k S c h e d u l e / L e a v e P e r i o d :
F O R M T E X T * B o o k s , i f r e i m b u r s e d b y t h e d e p a r t m e n t , b e c o m e p r o p e r t y of the department
Employee Certification
I certify that the information submitted on this Educational Assistance Application is accurate to the best of my knowledge. I understand that Educational Assistance and Educational Leave are not an absolute right and are subject to supervisory approval and operational needs. I understand that reimbursement is conditional upon my satisfactory completion of the course and upon availability of funds, and I understand that any reimbursement I receive may be reported as taxable income. Selective Service Requirement: North Carolina General Statute 143B-421.1 requires those eligible for selective service to be registered in order to be reimbursed academic costs. The federal Selective Service law specifies that males, both US citizens and immigrant aliens residing in the US and its territories, between the ages of 18 and 26 shall register with Selective Service. FORMCHECKBOX I am not eligible
FORMCHECKBOX I am registeredEmployee Signature:Date:
Department Pre-Approval
FORMCHECKBOX This course (or degree program that includes this course) will benefit both the employees professional development and the University.
FORMCHECKBOX This course (or degree program that includes this course) is being taken as a requirement from management.
FORMCHECKBOX This course (or degree program that includes this course) is being taken At Agency Request (see policy for definition).
FORMCHECKBOX This course is not related to the employees position or p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t , b u t t h e e m p l o y e e m a y r e q u e s t r e i m b u r s e m e n t f r o m U n i v e r s i t y - w i d e f u n d s . S u p p o r t P r o v i d e d b y t h e D e p a r t m e n t : R e i m b u r s e m e n t : $ F O R M T E X T F l e x i b l e W o r k S c h e d u l e : F O R M C H E C K B O X Y E S F O R M C H E C K B O X N O E d u c a t i o n a l L e a v e : F O R M T E X T h r s / w k E x t e n d e d E d u c a t i o n a l L e a v e :
( I f r e q u e s t i n g e x t e n d e d l e a v e w i t h p a y , a t t a c h j u s t i f i c a t i o n f o r t h e e x p e n s e . ) F O R M C H E C K B O X W i t h P a y
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F r o m F O R M T E X T t o F O R M T E X T N o t e : I f t h e e m p l o y e e i s p r o b a t i o n a r y o r a t r a i n e e , s / h e m u s t h a v e c o m p l e t e d a t l e a s t t h r e e m o n t h s o f s a t i s f a c t o r y p e r f o r m a n c e . S u p e r v i s o r S i g n a t u r e : D a t e :
I f r e q u e s t i n g A t A g e n c y R e q u e s t Designation, Paid Extended Educational Leave, or an Exception to the Approved Courses Policy, submit this form for pre-approval:
Mail Form to: Benefits Administration, 104 Airport Drive, CB# 1045, UNC-Chapel Hill, Chapel Hill, NC, 27599-1045
OR Deliver Form to: HR Service Center, Suite 1100, Administrative Office Building, 104 Airport Drive, Chapel Hill
For Benefits Administration Only
FORMCHECKBOX Permanent FORMCHECKBOX Time-Limited FORMCHECKBOX Full Time (30-40 hrs/wk) FORMCHECKB O X P a r t - T i m e ( 2 0 - 2 9 h r s / w k ) F O R M C H E C K B O X A p p r o v e d F O R M C H E C K B O X D e n i e d C o m m e n t s : F O R M T E X T B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n R e p r e s e n t a t i v e T i t l e D a t e P A R T I I : R E I M B U R S E M E N T
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R e i m b u r s e m e n t I n f o r m a t i o n
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C e r t i f i c a t i o n
I c e r t i f y t h a t t h e i n f o r m a t i o n s u b m i t t e d o n t h i s E d u c a t i o n a l A s s i s t a n c e A p p l i c a t i o n i s a c c u r a t e t o t h e b e s t o f m y k n o w l e d g e . I h e r e b y r e l e a s e m y a t t e n d a n c e a n d g r a d e r e c o r d s f o r t h i s c o u r s e f o r t h e p u r p o s e o f v e r i f y i n g m y p a r t i c i p a t i o n a n d c o m p l e t i o n .
E m p l o y e e S i g n a t u r e : D a t e :
S u p e r v i s o r s A u t h o r i z a t i o n :
S u p e r v i s o r S i g n a t u r e : D a t e :
a t t a c h t h e f o l l o w i n g d o c u m e n t s t o t h i s a p p l i c a t i o n :
P r o o f o f c o m p l e t i o n o f t h e c o u r s e , i n c l u d i n g g r a d e ( I f a n a u d i t c o u r s e , y o u m u s t p r o v i d e a l e t t e r o n t h e i n s t i t u t i o n s l e t t e r h e a d c e r t i f y i n g t h a t y o u a t t e n d e d a t l e a s t 8 5 % o f t h e c o u r s e s e s s i o n s ) .
R e c e i p t s o f c o u r s e e x p e n s e s .
C h e c k l i s t f o r T a x a b i l i t y o f T u i t i o n W a i v e r & E d u c a t i o n a l A s s i s t a n c e R e i m b u r s e m e n t .
A n y a d d i t i o n a l d o c u m e n t s a s r e q u i r e d b y D i s b u r s e m e n t S e r v i c e s .
I f t h e e m p l o y e e s d e p a r t m e n t i s p r o v i d i n g p a r t i a l o r n o f i n a n c i a l r e i m b u r s e m e n t :
S u b m i t a n y d e p a r t m e n t a l f i n a n c i a l p r o c e s s i n g t o D i s b u r s e m e n t S e r v i c e s .
S u b m i t t h i s A p p l i c a t i o n ( P a r t s I a n d I I ) a l o n g w i t h t h e a b o v e d o c u m e n t s :
B y m a i l t o : B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n , O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s , 1 0 4 A i r p o r t D r i v e
C B # 1 0 4 5 , U N C , C h a p e l H i l l , N C 2 7 5 9 9 - 1 0 4 5
O R h a n d - d e l i v e r t o : H R S e r v i c e C e n t e r , S u i t e 1 1 0 0 , 1 0 4 A i r p o r t D r i v e , C h a p e l H i l l
F o r B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n O n l y
R e i m b u r s e m e n t t h r u U n i v - w i d e F u n d s : $ F O R M T E X T F O R M C H E C K B O X J o b - R e l a t e d F O R M C H E C K B O X N o t J o b - R e l a t e d F O R M C H E C K B O X T a x a b l e F O R M C H E C K B O X N o n - T a x a b l e F O R M C H E C K B O X A p p r o v e d F O R M C H E C K B O X D e n i e d C o m m e n t s : F O R M T E X T B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n R e p r e s e n t a t i v e T i t l e D a t e
T h e U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a a t C h a p e l H i l l
O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s
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