CERERE - Guvernul Romaniei

[Pages:3]MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

ANEXA NR. 1 Neclasificat

Exemplarul nr.

CASA DE PENSII SECTORIAL CERERE

pentru acordarea pensiei de urma

I. Date de identificare a solicitantului

Nume

Prenume

Localitate

Strada

Fiul/fiica lui

i al/a

CNP

Nr. Bloc

Scar

Etaj

Ap.

Jude/Sector

Cod potal

B.I/C.I Seria

Posesor/posesoare al (a) actului de identitate

Numr

Eliberat de

La data de

Nscut() la data de

?n localitatea

Judeul/Sectorul

?n calitate de so supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator, solicit ?nscrierea la pensie de urma dup susintorul .................................................... decedat() la data de ..................., ?n calitate de asigurat/pensionar, av?nd codul numeric personal ................................../dosar pensionare nr. ......................., pentru titularii (numele i calitatea):

Nume 1. 2. 3. 4. 5.

Prenume

Calitate

?n temeiul art. 122 din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, optez*) pentru modul de calcul al pensiei ?n baza prevederilor Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i, ?n acest caz, solicit Casei de pensii sectoriale s pun ?n plat cuantumul cel mai avantajos.

DA

NU

Pentru determinarea bazei de calcul prevzute la art. 28 alin. ..... din lege, ce va fi folosit pentru stabilirea pensiei militare potrivit dispoziiilor Legii nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, aleg urmtoarea perioad de 6 luni consecutive din ultimii 5 ani de activitate**):

Lun/An

-

-

II. ?n acest scop depun urmtoarele:

Lun/An

Carnet de munc Carnet de asigurri sociale Livret militar Buletin/carte de identitate Certificat de natere i/sau certificat de cstorie Diploma de studii i foaia matricol sau adeverin de certificare a perioadelor de studii ?nvm?nt superior Adeverin privind sporurile la salariu Adeverin privind grupa superioar/ condiii de munc Act doveditor din care s reias cauza decesului Certificat de deces Adeverina de studii, ?n original Decizia medical asupra capacitii de munc, ?n original Talon de plat a pensiei sau decizia de pensie, ?n copie

seria seria seria seria seria seria numr

seria

numr numr numr numr numr numr

?n copii certificate din data de

?n original ?n original ?n copie certificat ?n copie certificat ?n copie certificat ?n copie certificat

?n original ?n original

numr ?n copie

?n original

?n copie

?n copie

DATA

SEMNATUR

*) Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar ?n termen de 5 ani de la data intrrii ?n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege. **) Nu se completeaz, ?n situaiile prevzute la art. 28 alin. (9) din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare.

RO-Bucureti, Str. George Georgescu, nr.3, sector 4, cod. 040131 , fax 021.264.88.11 e-mail: casapensii@.ro

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE CASA DE PENSII SECTORIAL

Component a Anexei nr.3

DECLARAIE

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c:

DA NU am sv?rit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat sunt asigurat realizez venituri lunare mai mari de 35% din c?tigul salarial mediu brut primesc indemnizaii prevzute de legi speciale - dosar nr.________________ primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ________________ primesc indemnizaie de omaj s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat m-am recstorit, dup decesul susintorului exist urmai (?n situaia prevzut la art. 55 alin. (2) din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare)

M oblig ca la ?mplinirea v?rstei de 16 ani i la ?nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, ?n termen de 10 zile, casei de pensii sectoriale dovada continurii studiilor (?n cazul copiilor urmai).

M oblig s anun casei de pensii sectoriale orice schimbare ?n situaia proprie, de natur s conduc la modificarea condiiilor ?n funcie de care ?mi este stabilit sau mi se pltete pensia, ?n termen de 15 zile de la data apariiei acesteia.

?n cazul ?n care nu ?mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ______________

Semntura _________________

RO-Bucureti, Str. George Georgescu, nr.3, sector 4, cod. 040131 , fax 021.264.88.11 e-mail: casapensii@.ro

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download