PD1 APPLICATION FOR PROFESSIONAL AANSOEK OM …

[Pages:3]PD1(12)(2005/11) REPUBLIC OF SOUTH AFRICA

REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

PD1

APPLICATION FOR PROFESSIONAL

DRIVING PERMIT

Logo

(National Road Traffic Act, 1996)

AANSOEK OM PROFESSIONELE BESTUURSPERMIT

(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a professional driving permit, it is essential that LET WEL: By die aansoek om `n professionele bestuurspermit, is dit

the applicant produces acceptable identification.

noodsaaklik dat die aansoeker aanvaarbare identifikasie voorl?.

LIST OF POSSIBLE TRANSACTIONS

APPLICATION FOR:

New/Professional driving permit Duplicate of professional driving permit

Mark with X Merk met X

Parts of the form to be completed Dele van die vorm

om in te vul

AB

D

A

CD

LYS VAN MOONTLIKE TRANSAKSIES

AANSOEK OM:

Nuwe/Professionele bestuurspermit Duplikaat van professionele bestuurspermit

NOTICE OF CHANGE OF Particulars of person (e.g. ID, name, address)

KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN

A

CD

Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)

Professional driving permit

A

CD

Professionele bestuurspermit

PARTICULARS OF APPLICANT

A

Type of identification (mark with X)

traffic register no. RSA ID foreign ID verkeersregisternr. RSA ID buitelandse ID

BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

Soort identifikasie (merk met X)

Identification number

Country of issue if foreign ID

Gender (mark with X)

male manlik

female vroulik

Photograph (laminate)

Foto (lamineer)

Identifikasienommer

Land van uitreiking indien buitelandse ID

Geslag (merk met X)

Surname

Initials and first names (not more than 3)

Date of birth

(initials/voorletters)

Official language of preference on driving licence (in addition to English) (mark with X)

E-mail address

none geen

(first names/voorname)

:

:

:

:

Y/J

MD

or Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi of Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

Telephone number at home

Contact telephone number during day Facsimile number

Cellphone number

(code/kode)

(code/kode)

(code/kode)

(number/nommer) (number/nommer) (number/nommer)

Postal address

Van

Voorletters en voorname (hoogstens 3)

Geboortedatum

Amptelike taal van voorkeur op bestuurslisensie (benewens Engels)

(merk met X) E-pos adres Telefoonnommer by woning

Kontaktelefoonnommer bedags

Faksimileenommer

Selfoonnommer Posadres

Suburb City/Town

Street address

(postal code/poskode)

Voorstad Stad/Dorp

Straatadres

Suburb City/Town

(postal code/poskode)

Voorstad Stad/Dorp

Address where notice must be served (mark with X)

postal address street address

posadres

straatadres

Adres waar kennisgewing beteken moet word (merk met X)

CATEGORY OF PROFESSIONAL DRIVING PERMIT

Mark with a cross (X) the category(ies) for which a professional driving permit is required. Note that category D automatically includes category G.

B

KATEGORIE VAN PROFESSIONELE BESTUURSPERMIT

Trek `n kruis (X) teenoor die kategorie(?) waarvoor `n professionele bestuurspermit verlang word. Neem kennis dat kategorie D outomaties kategorie G insluit.

Category

State whether any previous application for a professional driving permit had been refused, and if so, where, when and reasons for refusal.

passengers dangerous goods passasiers P gevaarlike goedere D (21 years/jaar) (25 years/jaar)

or goods of goedere G

(18 years/jaar)

Kategorie

Meld of enige vorige aansoek om `n professionele bestuurspermit geweier is, en indien wel, waar, wanneer en redes vir weiering.

NOTICE OF CHANGE

Office of issue

Notice of (mark with X)

Theft/Loss reported

at

to Police

te

Date of change

C

KENNISGEWING VAN VERANDERING

Kantoor van uitreiking

theft

loss

destruction recovery

diefstal verlies vernietiging terugvinding

Reference no. (CAS no.) Verwysingsnr. (MAS nr.)

2:0 : Y/J

:

:

MD

Kennisgewing van (merk met X)

Diefstal/Verlies gerapporteer aan Polisie

Datum van verandering

DECLARATION

D

VERKLARING

I, the applicant, declare that:

Ek, die aansoeker, verklaar dat:

(a) I do not hold an issued learner's or driving licence or professional (a) ek nie die houer is van `n uitgereikte leerling- of bestuurslisensie of

driving permit which is at present cancelled or under suspension;

professionele bestuurspermit wat opgeskort of gekanselleer is nie;

(b) I am not for any other reason disqualified from holding a learner's or (b) ek nie om enige ander rede gediskwalifiseer is om `n leerling- of

driving licence or professional driving permit;

bestuurslisensie of professionele bestuurspermit te hou nie;

(c) I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle;

(d) this application is accompanied by none/three* photographs of myself;

(c) ek medies geskik is vir die doeleindes van die bestuur van `n motorvoertuig;

(d) hierdie aansoek vergesel word van geen/drie* foto's van myself;

(e) all the particulars furnished by me in this form are true and correct; and

(f) I realise that a false declaration is punishable with a fine or one year imprisonment or both.

Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening

Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek

Date

2:0 :

:

:

Datum

Y/J

MD

(e) alle besonderhede wat deur my op hierdie vorm verstrek is, waar en korrek is; en

(f) ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of beide.

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION

NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

LIMITATIONS BEPERKINGS LICENCE CODE/ LISENSIEKODE

SNELLEN RATING/GRADERING

ORTHORATER VISUAL ACUITY GESIGSKERPTE

VISUAL FACULTY GESIGSVERMO?

with glasses/contact lenses met `n bril/kontaklense

without glasses/contact lenses sonder `n bril/kontaklense

DATE: DATUM:

A1 A B C1 C EB EC1 EC

FIELD OF VISION GESIGSVELD

LEFT LINKS

6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL TEMPORAAL

20/10 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NASAL NASAAL

RIGHT REGS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

any code only light motor vehicles disqualified enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Photos attached and proof of age Date of medical certificate (if any)

Visual faculty

yes no and yes no ja nee en ja nee

2:0 :

:

Y/J

M

any code enige kode

medically fit

medically unfit

:

medies geskik medies ongeskik

D

only light motor vehicles disqualified slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Foto's aangeheg en bewys van ouderdom Datum van mediese sertifikaat

(indien enige)

Gesigsvermo?

Finding

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

qualified not qualified bevoeg nie bevoeg nie

Bevinding

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

DATA CAPTURING

Fees paid and receipt number for application

Date of application (effective date)

Name and signature of data capturing official

R ___________ and en

2:0 : Y/J

:

:

MD

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

DATAVASLEGGING

Gelde betaal en kwitansienommer vir aansoek

Datum van aansoek (effektiewe datum)

Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE

Bar code and date of image scanning sheet/ live scan unit sheet

Reason for refusal

age

medical condition

ouderdom

mediese toestand

other (specify):

ander (spesifiseer):

MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD

and

en

2:0 :

Y/J

:

:

M

D

Strepieskode en datum van beeldvasleggingsvel/

lewendige vasleggingsvel

SAPS report SAPD verslag

recent MEC refusal onlangse LUR weiering

Rede vir weiering

AUTHORISATION BY EXAMINER FOR DRIVING LICENCES

MAGTIGING DEUR TOETSBEAMPTE VIR BESTUURSLISENSIES

Category(ies) of permit

not approved

or

nie goedgekeur nie of

or P D of G

Kategorie(?) van permit

Reason for refusal

age

medical condition

ouderdom

mediese toestand

other (specify):

ander (spesifiseer):

Date of authorisation/ refusal

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

2:0 : Y/J

SAPS report SAPD verslag

:

:

MD

MEC refusal LUR weiering

Rede vir weiering

Datum van magtiging/ weiering

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name and signature of data capturing official

Name/Naam Name/Naam

Signature/Handtekening Signature/Handtekening

Date/Datum Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download