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SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GEST?OBOLETIM DE INSPE??O M?DICA – BIMN?O EFETIVOS01 – PARA USO DA SUPERINTEND?NCIA CENTRAL DE SA?DE DO SERVIDOR E PER?CIA M?DICA: N?MERO DA COMUNICA??O: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______02 – MASP (N?O PREENCHER SE N?O TIVER MASP): FORMTEXT ?????03 – NOME DO INTERESSADO: FORMTEXT ?????04 – CPF: FORMTEXT ?????05 – ADMISS?O (conforme contracheque): ( ) admiss?o 1 ( ) admiss?o 2 ( ) Outra admiss?o – ESPECIFICAR: _________________ 06 - CARGO ATUAL (nomenclatura conforme contracheque): FORMTEXT ?????07 – SITUA??O FUNCIONAL: FORMCHECKBOX CARGO COMISSIONADO FORMCHECKBOX CONTRATO ADMINISTRATIVO (data-fim do contrato FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????)08– ESTADO CIVIL: FORMTEXT ?????09 - SEXO: FORMTEXT ????10 - DATA DE NASCIMENTO: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????11 – NATURALIDADE: FORMTEXT ?????12 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDI??O: FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ?????13 – FILIA??O (M?e): FORMTEXT ?????14 - ENDERE?O RESIDENCIAL (Rua, Av, Pra?a): FORMTEXT ?????15 - N?MERO: FORMTEXT ?????16- COMPLEMENTO: FORMTEXT ?????17 - CEP: FORMTEXT ?????18 – DDD / TELEFONE:( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????19 - BAIRRO: FORMTEXT ?????20- CIDADE / MUNIC?PIO: FORMTEXT ?????21 - ?RG?O / ENTIDADE DE LOTA??O: FORMTEXT ?????22 – SRE: FORMTEXT ?????23 - UNIDADE DE EXERC?CIO: FORMTEXT ?????24 - ENDERE?O DO TRABALHO (Rua, Av, Pra?a): FORMTEXT ?????25 - N?MERO: FORMTEXT ?????26 -COMPLEMENTO: FORMTEXT ?????27 - CEP: FORMTEXT ?????28 – DDD / TELEFONE:( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????29 - BAIRRO: FORMTEXT ?????30 - CIDADE / MUNIC?PIO: FORMTEXT ?????31 – FINALIDADE DA INSPE??O M?DICA:AVALIA??O DA CAPACIDADE LABORATIVA32 – DECLARA??O, AUTORIZA??O E ASSINATURA DO INTERESSADO:- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DO DEVER DE INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUS?NCIA DO TRABALHO EM DECORR?NCIA DE AFASTAMENTO PARA TRATAMENTO DE SA?DE CONFORME ART. 2? DA RESOLU??O SEPLAG N? 119, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2013.-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMA??ES, RESULTADOS E MARCA??ES PARA O E-MAIL_____________________________________________________________, ESTANDO CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE ENTRADA, LIXEIRA, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMA??ES, RESULTADOS E MARCA??ES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICA??O PARA FINS DE CI?NCIA OU DIVULGA??O OFICIAL DE DECIS?O NO ?MBITO DO SERVI?O PERICIAL. FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? ______________________________________________________________________________________ DATA ASSINATURA DO INTERESSADO33 – ?LTIMO PER?ODO DE LICEN?A:DE FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ?????a FORMTEXT ????? / FORMTEXT ????? / FORMTEXT ?????34 – N?MERO DO PROTOCOLO:NOME: __________________________________________ ____ / ____ / ____C?DIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCPMSO/DCPM FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; M?DICO; SCPMSO.(Para uso exclusivo do médico perito da SCPMSO)IDENTIFICA??O DO INTERESSADO: ______________________________________________________________ DATA-FIM DO CONTRATO____/_____/____ DATA E HORA DO ATENDIMENTO: ________/_______/_______ _______:______HS35 - ANAMNESE:Perícia médica documental de acordo com o Decreto n? 47.886, de 15 de mar?o de 2020.Atestado médico datado de ______/______/______ emitido pelo médico assistente ____________________________________, CRM ______________. Período concedido de ______/_______/______ a ______/_______/______, CID ___________, Artigo ___________36 - EXAME CL?NICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):37 - DIAGN?STICO E OBSERVA??ES:38 - CID:39 – CIDs SECUNDARIAS:40 – CONCLUS?O:40.1. – AVALIA??O DE CAPACIDADE LABORATIVA: FORMCHECKBOX INCAPACIDADE TEMPOR?RIA PARA O TRABALHO NO PER?ODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, (tenho ciência da data fim do contrato). ENCAMINHAMENTO PARA AN?LISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOEN?A OCUPACIONAL: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA FORMCHECKBOX N?O EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO. FORMCHECKBOX LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCA??O. FORMCHECKBOX LTS REDUZIDA: FORMCHECKBOX POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCA??O. FORMCHECKBOX POR N?O HAVER JUSTIFICATIVA T?CNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO. 40.2. – ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O ?LTIMO DIA DE AFASTAMENTO CONCEDIDO PELA SCPMSO ______ / ______ / ______, 40.3 – OUTROS / COMPLEMENTA??O: ________________________________________________________________________________________________________ 40.4 - RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA 40.5 - RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL:42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO M?DICO E CRM:__________________________________ ____ / _____ / _____ __________________________________________ Localidade Data Assinatura e carimbo do Médico43 – PARA USO DO M?DICO REVISOR / HOMOLOGA??OPARA USO DO M?DICONOME DO INTERESSADO:MASP:CONCLUS?O:CONCESS?O DE AFASTAMENTO DO TRABALHO: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OPER?ODO: DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______ ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O RESTRI??O AO PORTE DE ARMAS: FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX N?O SE APLICA_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________ Cidade / Município Data Assinatura / carimbo do MédicoC?DIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO/DCPM ................
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