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|[pic] |SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA DE MINAS |IDENTIFICAÇÃO MODELO VEÍCULO |

| |GERAIS | |

|IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE |

|NOME |CPF |

|      |      |

|ENDEREÇO (Rua, Av., Praça etc.) |NÚMERO |COMPLEMENTO |

|          |           |           |

|BAIRRO |MUNICÍPIO |UF |CEP |

|           |           |    |           |

|TELEFONE |E-MAIL |

| (  )            |           |

|IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO E DADOS COMPLEMENTARES |

|MARCA |     |MODELO |      |COMBUSTÍVEL |      |

|VERSÃO |

|MANUAL | |AUTOMÁTICO | |AUTOMATIZADO | |CVT | |

|OUTROS |      |

|TIPO DE DIREÇÃO |

|MECÂNICA | |HIDRÁULICA | |ELETRO HIDRÁULICA | |ELÉTRICA | |

|OUTROS |      |

|ACESSÓRIOS |      |

|VALOR DO VEÍCULO |R$       |

| |

| |

|DADOS DO FINANCIAMENTO (CASO NECESSÁRIO) |

|INSTITUIÇÃO FINANCEIRA |     |

|TIPO DE FINANCIAMENTO |

|CDC – CRÉDITO DIRETO CONSUMIDOR | |LEASING | |

|ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA | |CONSÓRCIO | |

|OUTROS |      |

|VALOR LÍQUIDO DO CRÉDITO |R$       |

|NÚMERO DE PARCELAS |      |

|VALOR DAS PARCELAS |R$       |

|OBSERVAÇÃO |

|O preço de venda do veículo ao consumidor é até R$ 70.000,00 (setenta mil reais) e deverá: |

|- incluir todos os tributos incidentes e o valor da pintura, se cobrada separadamente; |

|- estar disponível na página eletrônica do fabricante ou importador na internet. |

DECLARA O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS

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|Assinatura do Requerente/Responsável: | |Data: |

MOD.06.04.54 – 10/10/2017

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FLUXO: VIA ÚNICA: REQUERENTE > ADMINISTRAÇÃO FAZENDÁRIA

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