Saúde Online | SulAmerica
MODELO
Local e data
À
SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S/A
Ref.: Autorização para Cadastramento de Responsável para Depósito em Conta Corrente Conjunta
Prezados Senhores,
Na qualidade de titular do Contrato de Seguro Saúde identificado pelo nº ____ . ____ . _____ . _____ - _____ considerando que não possuo a condição de correntista principal da conta bancária conjunta nº ____ DV ___ , Agência nº ____ DV ___ , Banco nº ____, autorizo a Sulamerica Seguro Saúde S/A a cadastrar o(a) Sr(a). _______________________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ____.____.____ - ___, com o objetivo único e exclusivo de receber os créditos de reembolsos de despesas médicas e/ou hospitalares, na conta corrente supra citada.
Atenciosamente,
Nome do Segurado Titular
Código de Identificação
Número do CPF e RG do Titular
Nota: É necessário anexar a esta solicitação uma cópia de uma folha do talão de cheques, para comprovação dos dados bancários.
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