Assinalar somente uma opção - SulAmerica
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| |Nº do Estudo |
|Assinalar somente uma opção | |
| |Total de vidas |
|Modalidade ( ) Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia – 0058.0043.2797 | |
|Modalidade ( ) Hospitalar com Obstetrícia –0058.0045.1797 | |
|Informações Cadastrais |
|01-Razão Social |
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|02-Nome Fantasia |
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|03-Ramo de Atividade |04-CNPJ |DV |05-Inscrição Estadual |06-Inscrição Municipal |
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|07-Endereço |08-Número |09-Complemento |10-Município |
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|11-Bairro |12-CEP |13-UF |14-DDD-Fone |15-DDD-Fax |
| | | |( ) |( ) |
|16-Endereço de Cobrança |17-Número |18-Complemento |19-Município |
| | | | |
|20-Bairro |21-CEP |22-UF |23-DDD-Fone |24-DDD-Fax |
| | | |( ) |( ) |
|25- E-mail para envio de Faturamento |26- Nome do Responsável do Contato |
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|27-Cargo do Responsável/Contato |28-Telefone do Responsável/Contato |29-E-mail do Responsável/Contato |
| |( ) | |
|Opções de Contratação |
|30 - Tipo de Contratação |
|Compulsório – 100% do Grupo Segurável |
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|Sócios Administradores Diretores Empregados |
|Demitidos e Aposentados Dependentes |
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|31-Grupo Segurado |
|100 a 499 vidas Acima de 500 vidas |
|32-Total de Ativos |
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|33-Coparticipação |
| % |
|34-Total de Demitidos e Aposentados |
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|35-Cobrança ao demitido/aposentado direto pela Seguradora |36-Remissão |37-Faturamento |
|Sim Não |Sim Não |Faixa Etária Taxa Média * |
| | |(*) excluivo para grupos com 200 vidas ou mais) |
|38-Classificação dos cartões de identificação |39-Termo de Aceitação do MECSAS |
|Empresa/ Local/ Matrícula Empresa/ Local/ Setor/ Nome |Não |
|Empresa/ Local/ Nome |Sim: Inst. Corretora e-mail: |
|Empresa/ Local/ Setor/ Matrícula |Sim: Inst. Empresa e-mail: |
|40-Emissão da Fatura | 41-Forma de Pagamento |42-Reembolso |
|Papel Internet |Débito Automático |Valor da USR = R$ 0,50 |
| |Ficha de Compensação (boleto) | |
|43 – Ordem de relação de Segurados na Fatura |44 – Dia de início vigência (exclusivo para Estipulante) |
|Matrícula Alfabética |Dia 01 - Vencimento do prêmio dia 05 |
|Setor / Plano / Matrícula Setor / Matrícula / Plano |Dia 10 - Vencimento do prêmio dia 25 |
|Local / Setor / Nome Local / Setor / Plano / Matrícula |Dia 20 - Vencimento do prêmio dia 05 |
|45 – Contribuição Financeira pela Empresa |
|Plano financiado totalmente pela Empresa - não há participação do funcionário |
|Plano financiado parcialmente pela Empresa - participação parcial do funcionário |
|Plano NÃO financiado pela Empresa – participação total do funcionário |
|Informações sobre o Corretor |
|46 – Estrutura de Venda/Grade |
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|58-Cód. Empresa |59-Apólice/Desdobramento |60-Sucursal |61- Início de Vigência |
Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Contratação Opcional
|Assinale |Nome Comercial |
|o plano | |
|1-Dados do Responsável pela Empresa Estipulante (signatário) |
|Nome: |RG: . . - |CPF: . . - |Cargo: |
|Local e Data |2-Assinatura do Representante Legal do Estipulante |
|2-Dados do Responsável pela Empresa Estipulante (signatário) |
|Nome: |RG: . . - |CPF: . . - |Cargo: |
|Local e Data |Assinatura do Corretor (Reconhecimento de firma em cartório obrigatório para CEI) |
Anexo I
Declaração do Estipulante
Declaramos que foi oferecida a contratação do plano Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei nº 9.656/98. O plano está registrado na ANS sob o nº 469369138 e nome Referência Empresarial/PME REF QC, conforme demonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro.
Declaramos ainda que não optamos por este plano Referência e que os planos escolhidos estão assinalados no quadro de planos.
|Declaração em uma única via - Via da Seguradora |
|Local e Data |1-Assinatura do Representante Legal da Estipulante sob Carimbo |
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|Local e Data |2-Assinatura do Representante Legal da Estipulante sob Carimbo |
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Anexo II
(Informações mínimas referente as diferenças dos tipos de contratação - RN nº432)
Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:
| |Plano Individual ou Familiar |Plano Coletivo por Adesão |Plano Coletivo Empresarial | |
| | | | |Plano Coletivo Empresarial contratado |
| | | | |Empresário Individual |
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|Quem pode ingressar em um |Qualquer indivíduo. |Indivíduo com vínculo à |Indivíduo com vínculo a | |
|plano de saúde? | |pessoa jurídica por relação |pessoa jurídica por relação |Empresário individual e indivíduos com |
| | |profissional, classista ou |empregatícia ou estatutária. |vínculo a este por relação empregatícia|
| | |setorial. | |e grupo familiar previsto no inciso VII|
| | | | |do art. 5º da RN 195, de Somente poderá|
| | | | |contratar quando comprovar o exercício |
| | | | |profissional da atividade empresarial |
| | | | |há pelo menos seis meses. |
| | | | |A comprovação do efetivo exercício da |
| | | | |atividade empresarial bem como dos |
| | | | |requisitos de elegibilidade deverá ser |
| | | | |efetuada anualmente, no mês de |
| | | | |aniversário do contrato. |
| | | | | |
|Carência |Até 24 horas para urgência e |Não há carência para |Não há carência para | Pode haver aplicação de carência. |
| |emergência*; 180 dias para demais |indivíduos que ingressarem no|indivíduos que ingressarem no|Quando houver, segue as regras do plano|
| |casos (por exemplo, internação); |plano em até 30 dias da |plano em até 30 dias da |individual. |
| |300 dias para o parto a termo. |celebração do contrato |celebração do contrato ou da |Não há carência para indivíduos que |
| | |coletivo; não há carência |vinculação a pessoa jurídica,|ingressarem no plano em até 30 dias da |
| | |para novos filiados que |em contratos com 30 ou mais |celebração do contrato ou da vinculação|
| | |ingressarem no plano em até |indivíduos; a aplicação de |a pessoa jurídica, em contratos com 30 |
| | |30 dias do primeiro |carência, quando houver, |ou mais indivíduos. |
| | |aniversário do contrato |segue as regras do plano | |
| | |após a sua filiação; a |individual. | |
| | |aplicação de carência, quando| | |
| | |houver, segue as regras do | | |
| | |plano individual. | | |
|Cobertura parcial |Por até dois anos, a partir da data|Por até dois anos, a partir |Não poderá haver suspensão |Por até dois anos, a partir da data de |
|temporária (CPT) em caso |de ingresso no plano, a operadora |da data de ingresso no plano,|temporária da cobertura de |ingresso no plano, a operadora poderá |
|de doença ou lesão |poderá suspender a cobertura de |a operadora poderá suspender |procedimentos de alta |suspender a cobertura de procedimentos |
|preexistente (DLP)** |procedimentos de alta complexidade,|a cobertura de procedimentos |complexidade, leitos de alta |de alta complexidade, leitos de alta |
| |leitos de alta tecnologia e |de alta complexidade, leitos |tecnologia e procedimentos |tecnologia e procedimentos cirúrgicos |
| |procedimentos cirúrgicos para DLP. |de alta tecnologia e |cirúrgicos em contratos com |para DLP. |
| | |procedimentos cirúrgicos para|30 ou mais indivíduos, quando|Não poderá haver suspensão temporária |
| | |DLP. |o indivíduo ingressar no |da cobertura de procedimentos de alta |
| | | |plano em até 30 dias da |complexidade, leitos de alta tecnologia|
| | | |celebração do contrato ou da |e procedimentos cirúrgicos em contratos|
| | | |vinculação à pessoa jurídica.|com 30 ou mais indivíduos, quando o |
| | | | |indivíduo ingressar no plano em até 30 |
| | | | |dias da celebração do contrato ou da |
| | | | |vinculação à pessoa jurídica |
|Rescisão pela operadora: |A operadora poderá rescindir o |A operadora poderá rescindir |A operadora poderá rescindir |A operadora poderá rescindir o contrato|
| |contrato em caso de fraude ou por |o contrato desde que haja |o contrato desde que haja |imotivadamente após 12 meses desde que |
| |não pagamento de mensalidade a |previsão contratual e que |previsão em contrato e que |haja previsão em contrato e que valha |
| |partir de 60 dias consecutivos ou |valha para todos os |valha para todos os |para todos os associados. O |
| |não, nos últimos doze meses de |associados. O beneficiário |associados. O beneficiário |beneficiário poderá ser excluído |
| |vigência do contrato. O consumidor |poderá ser excluído |poderá ser excluído |individualmente pela operadora em caso |
| |deve ser notificado até o 50º dia|individualmente pela |individualmente pela |de fraude, perda de vínculo com a |
| |da inadimplência |operadora em caso de fraude, |operadora em caso de fraude, |pessoa jurídica contratante, ou por não|
| | |perda de vínculo com a pessoa|perda de vínculo com a pessoa|pagamento. O contrato coletivo somente |
| | |jurídica contratante, ou por |jurídica contratante, ou por |pode ser rescindido imotivadamente após|
| | |não pagamento. O contrato |não pagamento. O contrato |a vigência do período de doze meses, na|
| | |coletivo somente pode ser |coletivo somente pode ser |data do aniversário do contrato. A |
| | |rescindido imotivadamente |rescindido imotivadamente |notificação de rescisão deve ser feita |
| | |após a vigência do período de|após a vigência do período de|com 60 dias de antecedência ao |
| | |doze meses. A notificação |doze meses. A notificação |aniversário do contrato. |
| | |deve ser feita com 60 dias de|deve ser feita com 60 dias de|A manutenção da condição de empresário |
| | |antecedência. |antecedência. |individual deverá ser comprovada |
| | | | |anualmente, bem como das condições de |
| | | | |elegibilidade. Caso contrário, o |
| | | | |contrato será rescindido pela |
| | | | |operadora. |
|Reajuste:*** |Reajuste anual e limitado a índice |Reajuste negociado entre a |Reajuste negociado entre a |Reajuste único para agrupamento de |
| |divulgado pela ANS. Nos planos |operadora e a pessoa jurídica|operadora e a pessoa jurídica|contratos com menos de 30 vidas. Se o |
| |exclusivamente odontológicos o |de acordo com as regras |de acordo com as regras |contrato tiver mais de 30 vidas, |
| |índice de reajuste deve estar |estabelecidas no contrato; |estabelecidas no contrato; |reajuste será negociado entre a pessoa |
| |estabelecido no contrato. *** |reajuste único para |reajuste único para |jurídica e a operadora de acordo com as|
| | |agrupamento de contratos com |agrupamento de contratos com |regras estabelecidas no contrato. *** |
| | |menos de 30 vidas. *** |menos de 30 vidas. *** | |
* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;
** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)
Anexo III
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO
1 - ESTIPULANTE
|Razão Social |
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|CNPJ |
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|Nome do Responsável Legal |
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2 - CONTRATADA
Sul América Companhia de Seguro Saúde - CNPJ 01.685.053/0001-56 - Registro ANS 006246
3 - DADOS BANCÁRIOS DO ESTIPULANTE
Tipo de Conta: Pessoa Jurídica Pessoa Física
|Razão Social se Pessoa Jurídica / Nome Completo se Pessoa Física |
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|CNPJ ou CPF |
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|Nome do Responsável Legal |Celular (SMS) |
| |( ) |
|E-mail do Responsável: |
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|Dados Bancários (preenchimento obrigatório referente ao CNPJ acima) |
|Banco – nº |Agência-DV: |Nº Conta Corrente – DV: |
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4 - DECLARAÇÕES DO ESTIPULANTE
4.1. Autorizo a CONTRATADA a debitar da conta corrente informada acima, o valor correspondente à quitação dos compromissos mensais, mediante a sua rede conveniada de agentes arrecadadores.
4.2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente em conta corrente para o referido débito, ficando a CONTRATADA, isenta de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação do compromisso por insuficiência de saldo na data do vencimento.
4.3. Estou ciente de que, caso não conste na conta de consumo a expressão “Débito Automático”, esta poderá ser quitada em qualquer terminal de autoatendimento dos bancos conveniados à CONTRATADA. Neste caso, devo procurar a minha agência para esclarecimentos.
4.4 Estou ciente de que, em caso de dúvida ou reclamação sobre datas de vencimento e/ou valores, devo solicitar esclarecimentos diretamente à CONTRATADA, através da Central de Atendimento.
4.5. Estou ciente de que a CONTRATADA se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestação de serviço de “Débito Automático”, mediante comunicação prévia por escrito.
4.6. Autorizo expressamente a entrega de correspondência no meu endereço de residência, inclusive notificação em caso de inadimplência.
4.7. Estou ciente de que é minha obrigação consultar um dos canais de atendimento da minha agência bancária para me certificar da necessidade de formalização do débito automático junto ao meu banco.
Declaro que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e me responsabilizo civil e criminalmente por elas. L
Local e Data _____________________________________________________________
1- Assinatura do Representante legal do ESTIPULANTE sob carimbo
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Local e Data 2- Assinatura do Representante legal do ESTIPULANTE sob carimbo
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SulAmérica Saúde Empresarial (a partir de 100 vidas)
Proposta de Seguro Estipulante
1.Quadro de Planos com Coparticipação – Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia com Coparticipação
Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um “X” uma ou mais opções disponíveis.
( * )Opção 1: Check-up ( * )Opção 2: Coleta Domiciliar e Vacinas do Calendário Oficial do Ministério da Saúde ( ** ) Uso Exclusivo da Operadora
2.Quadro de Planos Sem Coparticipação – Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia sem Coparticipação
Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um “X” uma ou mais opções disponíveis.
( * )Opção 1: Check-up ( * )Opção 2: Coleta Domiciliar e8°[?]:°[?]h°[?]‡z Vacinas do Calendário Oficial do Ministério da Saúde ( ** ) Uso Exclusivo da Operadora
3.Quadro de Planos: Referência sem Coparticipação
O plano está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um “X” a opção disponível.
4.Quadro de Planos: - Hospitalar com Obstetrícia com Coparticipação
Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um “X” uma ou mais opções disponíveis.
5.Quadro de Planos: - Hospitalar com Obstetrícia sem Coparticipação
Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um “X” uma ou mais opções disponíveis.
SulAmérica Saúde Empresarial (a partir de 100 vidas)
Plano Referência
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