West Florida Hospital

Autorizaci?n para la divulgaci?n de informaci?n de salud de Protectect

West Florida Hospital

Fax: 855-668-0697 Tel?fono: 888-616-5721

Secci?n A: Esta secci?n debe ser completada para todas las autorizaciones - *Requerido

*Nombre del Paciente:

*Fecha de Nacimiento:

*Tel?fono del Paciente:

?ltimos 4 d?gitos del SS (opcional)

*Nombre del Proveedor: West Florida Hospital

*Direcci?n del Proveedor: 8383 North Davis Highway Pensacola, FL 32514

*Nombre del Destinatario: *Direcci?n 1: *Direcci?n 2: *Ciudad:

Tel?fono del Destinatario: *Estado:

N? de Fax del Destinatario: *C?digo Postal:

Solicitud de Entrega (Si se deja en blanco, se proporcionar? una copia en papel): Papel Medio electr?nico, si est? disponible (p. ej. USB, CD/DVD) Correo Electr?nico Encriptado Correo Electr?nico Sin Encriptar

NOTA: En caso de que el centro no pueda hacer una entrega electr?nica que usted haya solicitado, se entregar? con un m?todo alternativo (por ejemplo, una copia en papel. Al recibir medios electr?nicos o correos electr?nicos sin encriptar, existe un cierto nivel de riesgo de que un tercero pueda ver su PHI (Informaci?n de Salud Protegida) sin su consentimiento. No somos responsables por el acceso no autorizado a la PHI contenida en este formato ni por alg?n riesgo potencial que pueda ser introducido en su computadora/dispositivo (por ejemplo, un virus) cuando reciba la PHI en formato electr?nico o por correo electr?nico.

Direcci?n de Correo Electr?nico (si marc? correo electr?nico arriba. Por favor escriba claro):

*Caducidad de esta autorizaci?n: (escriba solo uno de los siguientes: la fecha o en qu? evento) Si la fecha o el evento se dejan en blanco, la solicitud caducar? en un a?o a partir

de la fecha de la firma)

Fecha:

Evento:

*Prop?sito de la divulgaci?n:

Descripci?n de la informaci?n a utilizar o divulgar

?Esta solicitud es para notas de psicoterapia? para otros ?tems detallados a continuaci?n.

S?, entonces esto es lo ?nico que usted puede solicitar en esta autorizaci?n. Usted debe presentar otra autorizaci?n No, entonces usted puede seleccionar tantos ?tems de abajo como necesite.

*Descripci?n:

Todo PHI el historial m?dico Formulario de admisi?n Reportes de dictado Ordenes m?dicas Ingesta/Excreci?n Prueba cl?nica Hojas de medicamentos

*Fecha(s):

*Descripci?n:

Informaci?n operativa Laboratorio de cateterismo Prueba especial/terapia Tiras de ritmo Informaci?n de enfermer?a Formularios de transferencia Informaci?n de Emergencias

*Fecha(s):

*Descripci?n:

Resumen trabajo de parto/parto Eval. de enfermer?a Obstetricia Diagrama de flujo postparto Factura detallada: UB-04: Otros: Otros:

*Fecha(s):

Reconozco, y por este medio, doy mi respectivo consentimiento para que lo divulgado pueda contener informaci?n sobre alcohol, abuso de drogas, informaci?n gen?tica, psiquiatr?a, pruebas de VIH, resultados del VIH o informaci?n sobre el SIDA. _______________ Inicial

Entiendo que: 1. Puedo negarme a firmar esta autorizaci?n y que es estrictamente voluntaria. 2. Mi tratamiento, el pago, la inscripci?n o mi elegibilidad para beneficios no est?n condicionados al firmar esta autorizaci?n. 3. Yo puedo revocar por escrito esta autorizaci?n en cualquier momento, pero si lo hago, no tendr? ning?n efecto sobre cualquier acci?n tomada antes de recibir la

revocaci?n. Se pueden encontrar m?s detalles en el Aviso de Pr?cticas de Privacidad. 4. Si el solicitante o el receptor no es un plan de salud o un proveedor de servicios de salud, la informaci?n divulgada puede ya no estar protegida por las

regulaciones federales de privacidad y puede ser divulgada nuevamente. 5. Entiendo que puedo ver y obtener una copia de la informaci?n descrita en este formulario por un precio de copia razonable, si la pido. 6. Obtendr? una copia de este formulario despu?s de firmarlo.

Secci?n B: ?La solicitud de PHI es para comercializaci?n y/o implica la venta de PHI?

S? No

En caso afirmativo, el plan de salud o el proveedor de atenci?n m?dica deben completar la secci?n B, de lo contrario, pase a la secci?n C.

?El destinatario recibir? una remuneraci?n financiera a cambio de utilizar o revelar esta informaci?n? En caso afirmativo, describa:

?Puede el destinatario de la PHI intercambiar la informaci?n para obtener una remuneraci?n financiera?

S? No S? No

Secci?n C: Firmas

He le?do lo anterior y autorizo la divulgaci?n de la informaci?n de salud protegida como se indica. *Firma del Paciente/Representante del Paciente:

*Fecha:

*Escriba el Nombre del Representante del Paciente:

*Parentesco con el Paciente:

*ROI*

*ROI* Authorization for Release of Protected Health Information (PHI) - Spanish (Rev. 11/2018)

*__________________ Verificaci?n de identificaci?n con foto

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